Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3848_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Глава 5 Операции на ветвях дуги аорты из шейного доступа
https://t.me/med1917
65
5.34
Рану закрывают, оставляя резиновый выпускник,
и накладывая редкие швы на фасции и мышцы.
5.34
5.35, 5.36
В некоторых случаях альтернативой подключичносонного анастомоза является операция сонноподключичного шунтирования. Ее применяют, если:
1) технически сложно мобилизовать первый отдел
подключичной артерии; 2) предполагается натяжение
в планируемом подключично-сонном анастомозе
ввиду анатомических особенностей расположения
артерий; 3) атеросклеротический процесс распространяется вплоть до позвоночной артерии. После
выделения общей сонной и подключичной артерий
(дистальнее позвоночной артерии) подготавливают
3-сантиметровые участки стенки артерий для нало-
жения шунта. В качестве шунта можно использовать
любой синтетический протез диаметром 8–10 мм в зависимости от диаметра артерий. Сначала выполняют
анастомоз по типу «конец шунта в бок артерии» либо
с сонной, либо с подключичной артерией. В первом
варианте используют технику шитья анастомоза «конец в бок» под прямым углом (см. 5.33), а при наложении анастомоза с подключичной артерией — под
острым углом (см. 2.33–2.42).
Часть 2
5.36
5.37
После восстановления кровотока в шунте кровь
из общей сонной артерии идет как дистально —
в головной мозг, так и в шунт, распространяясь по
подключичной артерии ретроградно — в позвоночную
артерию и антеградно — в верхнюю конечность.
5.35
5.37
66
https://t.me/med1917
Часть 2Операции на ветвях дуги аорты
Часть 2
ОПЕРАЦИИ НА ПОЗВОНОЧНОЙ АРТЕРИИ
Показания к операции. Показанием является
наличие вертебробазилярной недостаточности при
документированном (ангиография, СКТ и допплерометрия) стенозе позвоночной артерии. Клиническая
картина стеноза позвоночной артерии обычно развивается при билатеральном поражении артерий,
при стенозе одной артерии и гипоплазии или атрезии
другой, при сопутствующем стенозе в области бифуркации общей сонной артерии с одной или обеих
сторон, препятствующем компенсации нарушенного вертебрального кровообращения в вилизиевом
круге и резко снижающем коллатеральный резерв
головного мозга. При стенозе общей сонной артерии
прежде всего необходимо выполнить каротидную
эндартерэктомию, а в случае остающейся у больного
вертебробазилярной недостаточности за счет стеноза
позвоночной артерии — ставить вопрос о ее реконструкции.
Анестезиологическое обеспечение операции и
защита головного мозга от ишемии аналогичны та-
ковым при операциях на сонных артериях (см. 5.4).
Положение больного. Больного укладывают на
спину с валиком под шеей и плечами, голову максимально отводят в противоположную сторону.
Кожу обрабатывают от угла нижней челюсти до
сосков.
Хирургический доступ. Разрез кожи длиной
5–6 см выполняют вдоль верхнего края ключицы,
отступив от него на 1 см. Разрез начинают на 1 см
кнаружи от яремной ямки и проводят над ключичной частью грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают платизму, перевязывают и пересекают наружную яремную вену. Под ключичную часть
грудино-ключично-сосцевидной мышцы подводят
указательный палец левой руки и на нем, отступив
1 см от ключицы, пересекают мышцу электроножом
(см. 5.27–5.31). В медиальной части раны находят
внутреннюю яремную вену. Прескаленную жировую
клетчатку тупфером отводят вверх, обнажая переднюю лестничную мышцу с идущим на ее передней
поверхности диафрагмальным нервом. Нерв мобилизуют, берут на держалку и отводят медиально вверх.
Мышцу мобилизуют по бокам и сзади, используя для
этого малый тупфер и палец. Особенно осторожно
манипулируют позади мышцы, помня о проходящем
там сосудисто-нервном пучке. После подведения под
мышцу пальца ее пересекают электроножом ближе к
I ребру. Под мышцей расположена подключичная артерия, которую необходимо мобилизовать. У яремной
вены от подключичной артерии отходит позвоноч-
ная артерия. Щитошейный ствол, начинающийся от
передней стенки подключичной артерии, перевязы-
вают и пересекают для создания лучшего доступа к
позвоночной артерии, отходящей на этом уровне от
верхнезадней стенки подключичной артерии. Одно-
именные вены, впадающие в нижерасположенную
подключичную вену, перевязывают и пересекают.
При доступе слева необходимо помнить, что в ме-
сто слияния подключичной и внутренней яремной
вен впадает легкоранимый грудной лимфатический
проток, идущий из средостения. Под подключичную
артерию проксимальнее и дистальнее, а также под по-
звоночную артерию подводят держалки. Выполняют
пальпаторную ревизию артерий с целью определения
локализации бляшек и измеряют кровоток в артери-
ях. Больному вводят внутривенно 5000 ЕД гепарина.
В зависимости от патологии (стеноз, кинкинг) и лока-
лизации бляшки выполняют ту или иную операцию.
Операции при стенозе устья
позвоночной артерии
Истмопластика
5.38
Отступив 5–7 мм от устья позвоночной артерии
и параллельно ее ходу скальпелем вскрывают про-
свет подключичной артерии (А) и тонкими угловыми
ножницами продолжают разрез по передней стенке
позвоночной артерии на 5–7 мм дистальнее бляшки.
А
Б
5.38
Глава 5 Операции на ветвях дуги аорты из шейного доступа
https://t.me/med1917
67
5.39
В разрез артерий вшивают эллипсовидную заплату шириной 7–8 мм, приготовленную из сегмента
подкожной вены голени, телячьего ксеноперикарда
или политетрафторэтилена (PTFE). Швы выполняют
полипропиленовой нитью 6/0 или 7/0 с иглой 13 или
10 мм, начиная от дистального угла разреза позвоночной артерии (А). Таким образом исходно суженный
участок позвоночной артерии (Б) за счет заплаты на
передней стенке становится широким, хотя бляшка
на задней стенке артерии сохраняется (В).
А
Эндартерэктомия из позвоночной артерии
Эндартерэктомия методом выворачивания. Эта
методика применима при наличии устьевой бляшки позвоночной артерии, четко отграниченной от
остальных неизмененных отделов этого сосуда.
Тонким скальпелем выполняют эллипсовидный
разрез подключичной артерии, отступив 5 мм от
устья позвоночной артерии (см. 5.38, Б). Концы разре-
за должны доходить до проекции середины позвоночной артерии. Остальные манипуляции необходимо
выполнять коронарными или микрохирургическими
инструментами.
5.40
По передней стенке подключичной артерии (по
направлению к позвоночной) лопаточку для эндартерэктомии вводят в пространство между бляшкой
и стенкой артерии. Лучше всего начинать с наиболее
утолщенного участка бляшки, где она наименее плотно соединена со стенкой сосуда. Круговыми движениями лопаточки отслаивают бляшку по переднебоковым и задней стенкам устья позвоночной артерии.
Часть 2
А
Б
В
5.39
Б
5.40
68
https://t.me/med1917
Часть 2Операции на ветвях дуги аорты
Часть 2
Далее, приподнимая пинцетом край бляшки у места
артериотомии, ножницами перерезают бляшку или
утолщенную отслоенную интиму по задней стенке
подключичной артерии (А, показано пунктиром).
Лопаточкой продолжают мобилизацию бляшки круговыми движениями по заднебоковым стенкам, отводя при этом бляшку вверх и в сторону пинцетом.
Захватив пинцетом переднюю и заднюю части бляшки и поддавая в сторону раны позвоночную артерию,
вытягивают бляшку на себя. При выполнении этого
этапа эверсионной эндартерэктомии иногда приходится лопаточкой дополнительно мобилизовать
бляшку по окружности (Б).
5.41
Как правило, бляшка сама отрывается у места ее
перехода в неизмененный отдел интимы. Удаленная
бляшка внешне очень напоминает небольшой грибок
с кратером и отверстием в центре и истонченной у
конца ножкой (А). Свисающие концы интимы в позвоночной артерии отстригают ножницами и артерию
возвращают в исходное положение, проверив ретроградный кровоток в ней. Рану промывают изотоническим раствором хлорида натрия. Подключичную
артерию ушивают полипропиленовой нитью 5/0 или
6/0 с иглами 13 мм (Б).
А
Б
Прямая открытая эндартерэктомия
Метод (в отличие от эверсионной эндартерэктомии) показан при наличии нечетко отграниченной
бляшки в области устья с распространением ее в дистальные отделы артерии. В этом случае альтернативой
ему служит истмопластика (см. 5.38, 5.39). Эта мето-
дика с успехом может быть выполнена и при локальной бляшке в устье позвоночной артерии.
Разрез вдоль позвоночной артерии начинают на
5–7 мм от ее устья на подключичной артерии, проводят по передней стенке позвоночной артерии через
бляшку и завершают на 5–7 мм дистальнее бляшки
(см. 5.38, А).
5.42
В месте наибольшего утолщения бляшки вводят
лопаточку в пространство между бляшкой и медией
артерии, мобилизуя бляшку с обеих сторон разреза
артерии (А). У подключичной артерии бляшку пересекают поперечно и, мобилизуя заднюю ее часть по
позвоночной артерии, доходят до неизмененной или
малоизмененной интимы. Здесь бляшка либо сама
отрывается, либо ее отсекают микрохирургическими
ножницами (Б). Контролируют прочность фиксации
утолщенной интимы по задней (как правило) стенке
артерии, и если таковой нет, то пришивают интиму
одним или двумя одиночными швами полипропиленовой нитью 7/0 с выколом иглы наружу артерии
(см. 5.10). Целесообразнее разрез артерии не уши-
вать, а выполнить пластику с помощью заплаты из
аутовены, телячьего ксеноперикарда или заплаты из
политетрафторэтилена (В) (см. 5.39, А).
А
5.41
5.42
Б В
Глава 5 Операции на ветвях дуги аорты из шейного доступа
https://t.me/med1917
69
Позвоночно-сонный анастомоз
Метод может быть с успехом применен в том случае, когда анатомически близкое расположение участков артерий позволяет без натяжения выполнить
анастомоз «конец позвоночной артерии в бок общей
сонной артерии». Непременное условие операции —
отсутствие атеросклеротического поражения стенки
общей сонной артерии в месте анастомоза.
Позвоночную артерию мобилизуют как можно
выше. В медиальной части раны обнажают общую
сонную артерию и выбирают ее участок, наиболее
близко расположенный к позвоночной артерии
и к месту будущего анастомоза.
5.43
Позвоночную артерию лигируют в устье и пересекают сразу же после бляшки. Заднюю часть артерии мобилизуют и делают артерию максимально
подвижной. Конец артерии надсекают продольно на
величину ее диаметра и подводят без натяжения к
месту будущего анастомоза на боковой стенке сонной артерии. Отсепаровывают адвентицию с общей
сонной артерии, после чего пережимают ее ниже и
выше этого места. Производят косую артериотомию
с ориентацией дистального угла к позвоночной артерии. В общей сонной артерии делают овальное «окно»
скальпелем либо круглое отверстие специальным выкусывателем (см. 1.10).
5.44
Формируют анастомоз «конец позвоночной артерии в бок общей сонной артерии» непрерывным
обвивным швом полипропиленовой нитью 6/0 или
7/0 с иглами 13 или 10 мм. Перед завязыванием швов
анастомоза и пуском крови производят эвакуацию
воздуха из артерий.
Часть 2
5.44
Операции при патологической извитости первой
(предпозвоночной) части позвоночной артерии
5.43
Патологическая извитость первой части позвоночной артерии (до вхождения ее в позвоночный
канал) — достаточно частая ангиологическая находка.
Показанием к операции служит гемодинамически
значимая извитость, приводящая к вертебробазилярной недостаточности и редукции кровотока (по
данным допплерометрии) у больного, а также сопутствующее атеросклеротическое поражение (стеноз)
позвоночной артерии.
После выполнения стандартного хирургического
доступа к позвоночной и подключичной артериям
(см. 5.27–5.31) приступают к основному этапу опера-
ции, направленному на ликвидацию извитости и создание широкого входа в позвоночную артерию.
70
https://t.me/med1917
Часть 2Операции на ветвях дуги аорты
Часть 2
5.45
Позвоночную артерию прикладывают к подклю-
чичной артерии параллельно ей на величину, при
которой исчезает извитость (А–Б = Б–В).
В
Б
А
5.46
Отмерив это расстояние, скальпелем и ножницами
рассекают верхнюю стенку подключичной артерии на
соответствующую длину (А–Б), и разрез той же вели-
чины продолжают на позвоночную артерию (Б–В).
В
Б
А
5.45
5.46
Глава 5 Операции на ветвях дуги аорты из шейного доступа
https://t.me/med1917
5.47
Непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 6/0 с иглами 13 мм сшивают между собой
рядом расположенные задние и передние края разрезов артерий, начиная от устья позвоночной артерии
(А). Если позвоночная артерия узкая или извитость
артерии в этом отделе сочетается со стенозом, во избежание сужения в месте реконструкции в переднюю
часть шва лучше вшить заплату из аутовены (Б). Та-
ким образом создается широкое устье позвоночной
артерии, устраняются стеноз (если он был) и патологическая извитость.
После измерения кровотока в артериях рану дренируют, сшивают рассеченные мышцы (не захватывая
в шов нервы!), платизму и кожу.
А
71
Часть 2
Б
5.47
Глава 6
https://t.me/med1917
СИНДРОМ ВЫХОДА ИЗ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
(thoracic-outlet syndrom)
Часть 2
Синдром выхода из грудной клетки (thoracicoutlet syndrom) обусловлен симптоматикой, развивающейся в результате сдавления подключичных
сосудов и плечевого сплетения в верхней апертуре грудной клетки. Он также известен как синдром
передней лестничной мышцы, добавочного шейного
ребра, реберно-подключичный синдром, синдром
гиперабдукции и т.д. Общим механизмом сдавления
сосудисто-нервного пучка является его прижатие к
I ребру передней или средней лестничной мышцей,
малой грудной или подключичной мышцей, реберноподключичной фасциальной мембраной, добавочным
шейным ребром, при аномалиях ключицы или I ребра
и т.д. В большинстве случаев именно I ребро служит
главным фактором формирования синдрома, и именно ликвидация этого фактора — резекция I ребра —
приводит к излечению больного.
Диагностика. Диагноз заболевания ставится на
основании симптомов сосудистой недостаточности
верхней конечности и неврологических жалоб или
же их сочетания. Признаки артериальной недостаточности конечности могут возникать как при нормальном положении руки, так и при гиперабдукции
конечности.
Показания к операции. Показанием служит сосудистая недостаточность конечности с неврологической симптоматикой или без нее. Основной метод
хирургического лечения при синдроме выхода из
грудной клетки заключается в трансаксиллярной резекции I ребра.
ТРАНСАКСИЛЛЯРНОЕ УДАЛЕНИЕ
ИЛИ РЕЗЕКЦИЯ I РЕБРА
Анестезиологическое обеспечение. Применяют
общую анестезию.
Положение больного. Больного укладывают на
противоположный бок с отведением на 90° верхней
конечности на стороне операции.
6.1
Хирургический доступ. После обработки анти-
септиками подмышечной впадины, переднебоковой
поверхности грудной клетки и верхней трети плеча
проводят поперечный разрез кожи в подмышечной
области над жировым валиком от большой грудной
мышцы до широчайшей мышцы спины. Рассекают
подкожную клетчатку и подмышечную фасцию, обходя лимфатические сосуды и крупные кожные нервы.
При этом входят в подмышечную впадину, имеющую форму усеченной четырехгранной пирамиды.
Основание ее образовано подмышечной фасцией,
а вершина располагается между I ребром и средней
третью ключицы. Подмышечная впадина заполнена
жировой клетчаткой, там расположены лимфатические узлы, которые можно легко отодвинуть тупферами и пальцем, идя по передней стенке впадины
вдоль ключично-грудной фасции и малой грудной
мышцы. Задней стенкой впадины являются подключичная мышца и широчайшая мышца спины, латеральной — внутренняя поверхность плечевой кости
с сосудисто-нервным пучком, клювовидно-плечевая
мышца спины и короткая головка двуглавой мышцы
плеча, медиальной — стенка грудной клетки.
6.1
Глава 6 Синдром выхода из грудной клетки
https://t.me/med1917
73
6.2
Дойдя до вершины впадины с I ребром, между
подключичной веной и артерией находят переднюю
лестничную мышцу и место ее прикрепления к I ребру, а сзади артерии — среднюю лестничную мышцу,
которая также фиксирована к I ребру.
6.2
6.3
Переднюю лестничную мышцу ножницами отсе-
кают от ребра, стараясь не повредить при этом вену
(спереди) и артерию (сзади). В этом месте продольно
рассекают надкостницу ребра в пределах видимого
его участка и распатором мобилизуют ее от кости.
Манипуляцию проводят осторожно, работая строго
поднадкостнично и не повреждая нервы, сосуды и
купол плевры. В средней части ребра кусачками Листона поднадкостнично резецируют 2–3 см кости.
6.4
Зажимом Микулича захватывают переднюю часть
ребра, продольно до сочленения его с грудиной рассекают надкостницу и освобождают ребро распатором.
Отводя ребро кпереди, ножницами пересекают подключичную мышцу у места ее прикрепления к ребру
и ближе к грудине — реберно-ключичную связку.
Кусачками Листона или ножницами отделяют ребро
от грудины и удаляют. Таким образом подключичная
вена полностью освобождена от сдавления.
Часть 2
6.4
6.5
Зажимом Микулича захватывают заднюю часть
ребра и отводят его латерально от артерии и нервного сплетения. Ножницами поэтапно и аккуратно
пересекают среднюю лестничную мышцу в месте ее
прикрепления к ребру, помня о проходящих сзади
мышцы нервах. Далее выполняют поднадкостничное
удаление ребра до его шейки или целиком — до поперечного отростка позвонка (что лучше). Таким образом произведена декомпрессия артерии и нервного
сплетения. Надкостницу в нескольких местах пересекают для предупреждения регенерации кости. В рану
подводят трубчатый дренаж для активной аспирации.
Сшивают только подкожную клетчатку и кожу.
6.3
6.5
Глава 7
https://t.me/med1917
ГРУДНАЯ СИМПАТЭКТОМИЯ
Часть 2
Основные показания к операции. Грудную сим-
патэктомию выполняют при синдроме Рейно, а также
при артериите в случае неэффективности медикаментозной терапии (если магистральный кровоток
верхней конечности не нарушен).
Хирургический доступ. Существует два доступа
для удаления верхнегрудных ганглиев: шейный без
вскрытия плевральной полости и трансторакальный.
ГРУДНАЯ СИМПАТЭКТОМИЯ
ИЗ ШЕЙНОГО ДОСТУПА
При этом доступе возможно удаление второго
и третьего грудных симпатических ганглиев. Эта операция легче переносится больными, чем операция из
трансторакального доступа.
Анестезиологическое обеспечение. Операцию
выполняют под общей анестезией ввиду возможного
вскрытия плевральной полости.
Положение больного. Под шею и плечи больного
подкладывают валик, голову максимально отводят
в противоположную сторону.
Кожу обрабатывают от угла нижней челюсти до
сосков. Разрез кожи длиной 5–6 см выполняют вдоль
верхнего края ключицы и отступив от него на 1 см.
Разрез начинают на расстоянии 1 см кнаружи от
яремной ямки и проводят над ключичной частью
грудино-ключично-сосцевидной мышцы (см. 5.27–
5.31). Рассекают платизму, перевязывают и пересекают наружную яремную вену. Под ключичную часть
грудино-ключично-сосцевидной мышцы подводят
указательный палец левой руки и на нем, отступив
1 см от ключицы, пересекают мышцу электроножом.
В медиальной части раны находят внутреннюю яремную вену. Прескаленную жировую клетчатку тупфером отводят вверх, обнажая переднюю лестничную
мышцу с расположенным на ее передней поверхности
диафрагмальным нервом. Нерв мобилизуют, берут на
держалку и отводят медиально и вверх. Переднюю
лестничную мышцу мобилизуют по бокам и сзади,
используя для этого малый тупфер и палец. Особенно осторожно манипулируют позади мышцы,
помня о находящемся там сосудисто-нервном пучке.
После подведения под мышцу пальца ее пересекают
электроножом ближе к I ребру. Под мышцей расположена подключичная артерия, которую необходимо
мобилизовать. У яремной вены от подключичной артерии отходит позвоночная артерия — ее обязательно
сохраняют. Следующую крупную ветвь (щитошейный
ствол) можно перевязать и пересечь для создания
лучшей подвижности подключичной артерии. Одноименные вены, впадающие в нижерасположенную
подключичную вену, перевязывают и пересекают.
7.1
При доступе слева необходимо помнить, что
в место слияния подключичной вены и внутренней
яремной вены впадает легкоранимый грудной лимфатический проток, идущий из средостения. Двумя
крючками подключичную артерию отводят вверх,
обнажая верхушку плеврального мешка. Малыми
тупферами отделяют плевру от ребра, входя в ретроплевральное пространство с небольшим количеством
жировой клетчатки. Эту манипуляцию лучше начинать с медиальной части раны. Далее продолжают
отделение плевры от позвонков и головок ребер паль-
7.1
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана