Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3848_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
198
https://t.me/med1917
Часть 4Операции при аневризмах брюшного отдела аорты
Часть 4
14.30
При наличии стенозов устьев почечных артерий
необходимо рассечь аорту до места отхождения верхней брыжеечной артерии и выполнить эндартерэктомию из них и из аорты единым блоком. Для этого
лопаточкой для эндартерэктомии расслаивают стенку
аорты между измененной интимой и остальными
слоями аорты. Манипуляцию лучше начинать у устий
почечных артерий. Затем продолжают манипуляцию,
углубляясь по боковым и задней стенкам аорты выше
и ниже почечных артерий. Ножницами перерезают
отслоенную интиму циркулярно по внутренней части аорты между почечными и верхней брыжеечной
артериями и окончательно мобилизуют заднюю часть
«слепка» аорты вместе с ее участками вокруг устьев
почечных артерий. Лопаточкой круговыми движениями отслаивают бляшки в почечных артериях с
последующим их извлечением из артерий. «Слепок»
аорты отрезают на 2–3 см ниже почечных артерий.
Время ишемии органов обычно не превышает 20–
30 мин, что вполне безопасно для больного.
Остальные этапы операции аналогичны таковым
при инфраренальной реконструкции (см. 14.17–14.24,
14.28, 14.29).
ОПЕРАЦИИ
ПРИ СУПРАРЕНАЛЬНОЙ АНЕВРИЗМЕ
БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ
Особенностью хирургического вмешательства при
супраренальной аневризме брюшного отдела аорты
является выключение из кровообращения всех висцеральных ветвей аорты. Поэтому необходимо учитывать фактор времени и выполнять реконструкцию
аорты на уровне отхождения висцеральных ветвей
в течение не более 30–40 мин. Ввиду массивного ретроградного кровотечения из устьев поясничных,
нижнегрудных межреберных артерий, а также из
висцеральных ветвей операцию следует проводить с
использованием системы для реинфузии крови типа
Cell-Saver.
Хирургический доступ. Лучший обзор этого отдела аорты и оптимальные возможности для действий
хирурга имеются при использовании торакофренопараректального доступа по VII–VIII межреберью
(см. 8.14–8.17).
Сосудистые протезы. Для замены аорты в этом
отделе предпочтительнее всего использовать низкопорозные протезы или протезы с нулевой порозностью. У хирурга нет возможности тратить время на
герметизацию протеза, даже если пропитка его была
выполнена заранее. Низкопорозные дакроновые протезы имеют повышенную жесткость, поэтому сопоставление их краев с мягкими тканями аорты не всегда удобно. Наиболее подходящий протез, по нашему
мнению, — желатинизированный дакроновый протез,
изготовленный по технологии двойного велюра. Он
мягкий, столь же эластичен, как стенка аорты, легко
с ней сопоставляется и удобен при шитье. В крайнем
случае можно использовать обычный высокопорозный лавсановый протез, пропитанный плазмой или
аутокровью и выдержанный в сухожаровом шкафу
в течение 10 мин при температуре 80–90 °С.
14.30
Выделение аорты и висцеральных артерий
Сразу после обнажения нижнегрудного отдела
аорты и рассечения ножек диафрагмы аорту мобилизуют ножницами и рукой выше аневризмы на
3–4 см. Далее выделяют аорту для последующего
наложения зажима ниже аневризмы, как правило,
над бифуркацией аорты. Обычно удается легко выделить левую почечную артерию, идущую от левой
стороны аневризмы вверх. Определяют местонахождение мочеточника, расположенного в верхнелевом
отделе аневризмы. Это необходимо во избежание
его травмы при рассечении аневризмы. Если моче-
Глава 14 Операции при аневризмах брюшного отдела аорты
https://t.me/med1917
199
точник припаян к стенке аневризмы, то выделять
его необязательно, но необходимо четко определить
место будущего продольного разреза аневризмы.
Далее следует попытаться выделить чревный ствол
и верхнюю брыжеечную артерию, которые лучше
пережать перед вскрытием аневризмы. Если это
не удается из-за больших размеров аневризмы или
спаечного процесса, то можно оставить артерии
непережатыми.
Вскрытие аневризмы и ориентация
в ее просвете
14.31
Проксимальный отдел аорты медленно, контролируя гемодинамику, пережимают большим аортальным
зажимом. Далее поочередно пережимают дистальный
отдел аорты и висцеральные ветви. Стенку аневризмы
рассекают скальпелем на 1 см ниже устья левой по-
чечной артерии и в отверстие вводят отсос аппарата
Cell-Saver. Отсасывают кровь из аневризмы, причем,
как правило, стенки ее спадаются (если нет большого
тромба). Затем аорту рассекают ножницами продольно вверх и вниз с последующим пересечением аорты
наполовину окружности дистальнее аневризмы. При
наличии тромба проводят тромбэктомию рукой или
большой ложкой. Если висцеральные ветви не были
пережаты, то кровотечение из них останавливает
ассистент прижатием артерий рукой снаружи аневризмы или введением окклюзирующих баллонных
катетеров типа Фогарти или Фолея через их устья.
Нижнюю брыжеечную артерию пережимают зажимом, наложенным на стенку аневризмы. Поясничные
артерии прошивают изнутри аорты. Ветви на уровне
Th
нутри либо снаружи аневризмы, а лучше блокировать
их катетерами Фогарти № 2–3. На фоне небольшого
кровотечения в ране можно приступать к выполнению проксимального анастомоза.
временно прижимают малыми тупферами из-
XII–LI
Часть 4
14.31
200
https://t.me/med1917
Часть 4Операции при аневризмах брюшного отдела аорты
Часть 4
Наложение проксимального анастомоза
с аортой на уровне висцеральных ветвей
14.32
При формировании проксимального анастомоза
с аортой применяют технику скошенного анастомоза,
когда протез пересекают по косой линии под углом
30° для включения участка аорты с висцеральными
ветвями. Длина среза протеза соответствует расстоянию от верхнего угла разреза аорты до нижнего края
устьев почечных артерий. Заднюю стенку анастомоза
лучше шить изнутри, контролируя состояние спинальных артерий. Для этого прикладывают задний
край среза протеза к аорте позади устий артерий и
изнутри шьют анастомоз в дистальном направлении
непрерывным обвивным швом полипропиленовой
нитью 2/0 или 3/0 с иглами 26 мм. Расстояние между
стежками 5 мм. Отступив 7–10 мм от устьев артерий,
аорту прошивают через все слои ее стенки, хорошо
затягивая нить. Шьют сразу с аорты на протез без
промежуточного выкола, при этом помня о лимите
времени (не более 45 минут!) в связи с возможным
развитием ишемического повреждения органов.
14.32
Глава 14 Операции при аневризмах брюшного отдела аорты
https://t.me/med1917
201
14.33
Обойдя устье правой почечной артерии, отдают
эту нить ассистенту и продолжают шить переднюю
стенку анастомоза противоположной нитью от чревного ствола с протеза на аорту. Удаляют катетеры
Фогарти, вытягивая их со сдутыми баллонами между
швами анастомоза. Подтягивают шов анастомоза
тракцией за концы нитей.
14.33
14.34
Нити связывают на передней стенке анастомоза у левой почечной артерии. Пробным пуском кровотока
вымывают из протеза возможные
сгустки крови, пережимают протез
сразу ниже анастомоза и восстанавливают кровообращение во внутренних органах. После этого временнóй
фактор операции уже не так важен.
Производят гемостаз по линии швов,
накладывая при необходимости дополнительные П-образные швы на
двух тефлоновых прокладках (со стороны аорты и протеза). Поясничные
артерии, не включенные в анастомоз,
и ветви ниже почечных артерий прошивают, ликвидируя кровотечение из
них. Нижнюю брыжеечную артерию
при ее диаметре 4 мм и более лучше
имплантировать в протез.
При наличии стенозов висцеральных артерий перед их реплантацией выполняют эндартерэктомию
(см. 14.30).
Часть 4
14.34
202
https://t.me/med1917
Часть 4Операции при аневризмах брюшного отдела аорты
Часть 4
Наложение дистального анастомоза с аортой
14.35
После определения необходимой длины протеза
его пересекают поперек и анастомозируют в аорту у
ее бифуркации. Используют непрерывный обвивной
шов полипропиленовой нитью 3/0 с иглами 26 мм,
формируя заднюю стенку анастомоза изнутри сосудов. Постепенно, контролируя гемодинамику, снимают зажим с протеза и восстанавливают кровообращение в конечностях и тазовых органах.
После окончательного гемостаза края рассеченной
стенки аневризмы сшивают над протезом непрерывным обвивным швом лавсановой или полипропиленовой нитью, избегая как сдавления протеза, так
и оставления большой полости между протезом и
стенкой аневризмы (см. 14.24).
Ушивание раны и ее дренирование проводят по
стандартной методике (см. 8.17).
14.35
Часть 5
https://t.me/med1917
ОПЕРАЦИИ
НА ВИСЦЕРАЛЬНЫХ ВЕТВЯХ
БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ
Глава 15 Операции на почечных артериях
Глава 16
Операции на непарных висцеральных
ветвях брюшного отдела аорты
Глава 15
https://t.me/med1917
ОПЕРАЦИИ НА ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЯХ
Показания к операции. Наличие у больного ар-
териальной гипертензии с документированным стенозом почечной артерии является абсолютным показанием к ликвидации стеноза.
Мы считаем стеноз гемодинамически значимым
при сужении просвета артерии на 50% и более по
данным спиральной компьютерной томографии, ангиографии и дуплексного сканирования или же если
он сопровождается артериальной гипертензией со
снижением функции почки или без такового по результатам изотопного исследования.
У больных с вазоренальной гипертензией прежде
всего следует рассмотреть возможность выполнения
чрескожной транслюминальной ангиопластики почечной артерии. Безопасность и высокая эффективность
этого метода лечения вазоренальной гипертензии в
настоящее время не вызывает сомнений. Однако при
некоторых вариантах патологии почечных артерий
выполнить радикально ангиопластику не удается,
а иногда она противопоказана. В этих случаях выполняют хирургическую реваскуляризацию почки.
Таким образом, показаниями к хирургическому
лечению больных с вазоренальной гипертензией являются:
• стеноз почечной артерии (ПА), этиологическим
фактором которого является аортоартериит;
• стеноз устья ПА или стеноз в области ее бифур-
кации;
• кальцинированная бляшка в ПА;
• диффузное поражение ПА от устья до бифурка-
ции;
• аневризма ПА;
• артериовенозное соустье в ПА;
• неудачная попытка дилатации ПА или ее малая
эффективность;
• рестенозы ПА в ближайшие сроки (до 6 мес.) по-
сле ранее произведенных повторных операций
ангиопластики;
• рестеноз ПА после ранее выполненной операции
и при неэффективности ангиопластики;
• стеноз ПА в сочетании с хирургической пато-
логией брюшного отдела аорты и/или ее ветвей,
когда полную реваскуляризацию можно выполнить из одного доступа.
При наличии у больного хронической почечной
недостаточности, выражающейся не только наруше-
нием функции почек, но и накоплением метаболитов
(увеличение уровня креатинина и азота мочевины),
реваскуляризация почки может дать клинический
эффект, если почечная недостаточность не обусловлена нефросклерозом. У этих больных показания к
почечной ангиопластике должны быть расширены,
и в случае ее неэффективности показана хирургическая
реваскуляризация почки, но только в тех стационарах,
где имеется возможность проведения гемодиализа.
Анестезиологическое обеспечение. Применяют
общую анестезию. При вводном наркозе важно предупредить развитие выраженной артериальной гипертензии (опасность нарушения мозгового кровообращения, острой левожелудочковой недостаточности!)
и гипотензии. В течение основного этапа анестезии
АД поддерживают на обычном («рабочем») для больного уровне. Особое внимание уделяют инфузионной
терапии с целью профилактики почечной недостаточности, строго поддерживая нормоволемию. С этой же
целью вводят эуфиллин, а при необходимости либо
маннитол, либо лазикс. Для защиты почки используют
антагонисты ионов кальция и дроперидол. При предполагаемой длительной ишемии почки осуществляют
ее перфузию охлажденным раствором реоглюмана.
Выбор метода реконструкции почечной артерии.
Выбор хирургической тактики при реконструкции почечной артерии во многом зависит от направления хирургической школы, концепции оперирующего хирурга и его опыта. В то же время при определенном типе
поражения почечной артерии можно рекомендовать
операции, хорошо себя зарекомендовавшие в связи с
благоприятными отдаленными результатами.
Так, при стенозе устья почечной артерии на фоне
атеросклероза оптимальный вариант реконструкции — чрезаортальная эндартерэктомия из тора-
кофренолюмботомного доступа. В то же время хорошие результаты при этом варианте поражения
наблюдаются после протезирования почечной арте-
рии или реплантации ее в аорту. При протяженном
атеросклеротическом стенотическом процессе наилучший результат наблюдается после ее протезиро-
вания.
При аортоартериите эндартерктомия не показа-
на и единственно эффективный метод реконструкции
почечной артерии в этом случае — ее протезиро-
вание.
Часть 5
206
https://t.me/med1917
Часть 5Операции на висцеральных ветвях брюшного отдела аорты
Часть 5
Выбор метода реконструкции при фибромуску-
лярной дисплазии зависит от локализации и распро-
страненности стеноза. При локальном стенозе может
быть выполнена резекция стенозированного участка
почечной артерии с анастомозом «конец в конец»
или реплантация почечной артерии в аорту. При
диффузном поражении артерии показано ее проте-
зирование.
Независимо от причины стеноза почечной артерии
при локализации поражения в месте деления артерии
на вторичные ветви и при вовлечении их в патологический процесс показано выполнение пластической
операции на би-(три-)фуркации почечной артерии
или ее вторичных ветвях вплоть до гетеротопиче-
ской аутотрансплантации почки.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ
К ПОЧЕЧНЫМ АРТЕРИЯМ
Существует два принципиально различных вида
доступа к почечным артериям: внебрюшинный —
торакофренолюмботомия, и чрезбрюшинный — продольная, или поперечная, лапаротомия. Каждый из
них имеет свои преимущества и недостатки. Торакофренолюмботомия слева обеспечивает отличный
обзор всего брюшного отдела аорты и ее ветвей, за исключением правой почечной артерии, реконструкцию
которой из этого доступа выполнить практически
невозможно. Торакофренолюмботомия справа дает
хорошую экспозицию правой почечной артерии, но
не остальных ветвей брюшного отдела аорты. Преимуществом всех забрюшинных доступов является
также меньшая частота развития пареза кишечника.
Относительный же их недостаток — бóльшая травматичность по сравнению с лапаротомией.
Торакофренолюмботомия слева
Положение больного. Больного укладывают на
операционном столе на правом боку с углом между
плоскостью спины и плоскостью стола 60°. Левая рука
должна быть отведена вверх и фиксирована за стойку
над головой больного. Под поясницу кладут валик,
таз больного расположен на столе в его плоскости или
наклонен вправо (см. 8.14).
Кожный разрез по X межреберью начинают от задней подмышечной линии и ведут по направлению к
пупку до прямой мышцы живота. Рассекают послойно
подкожную клетчатку, межреберные мышцы, мышцы
брюшной стенки до наружного края влагалища прямой
мышцы живота. Вскрывают левую плевральную по-
лость и пересекают хрящ реберной дуги. Далее осторожно тупым путем с помощью тупферов и руками
отслаивают брюшину от заднебоковой стенки живота
и диафрагмы. При этом надо не только не вскрыть
брюшную полость, но и не травмировать легкоранимую селезенку. Иногда в месте расположения селезенки фиксация брюшины бывает более выраженной
за счет множества сосудов, идущих в этой зоне. Здесь
следует быть особенно осторожным и при малейшем
подозрении на травму селезенки вскрыть брюшину для
ее ревизии. Диафрагму рассекают до середины и после
этого окончательно разводят рану реберным расширителем (см. 8.16). Правой рукой, введенной в паранефральное пространство позади почки, отсепаровывают
ткани до аорты (см. 8.15, А). Левую ножку диафрагмы
пересекают продольно с использованием диссектора,
поэтапно вводимого по ходу аорты под мышечные
слои. Брюшину с почкой укрывают влажной пеленкой
и крючками отводят медиально (см. 8.17). При мобили-
зации аорты вдоль ее левого края пересекают поясничные вены, которые могут достигать диаметра 6–10 мм.
Иногда поясничные вены могут впадать в левую почечную вену, которая расположена ниже почечной
артерии. Артерия достаточно легко прощупывается,
в этом месте начинают ее мобилизацию и продолжают
до аорты. Саму аорту освобождают от окружающих
тканей в местах последующих манипуляций на ней.
Торакофренолюмботомия справа
Положение больного, разрез кожи, мышц и диа-
фрагмы аналогичны таковым при левостороннем
доступе. Особенно осторожно следует выделять брюшину в области печени, чтобы не повредить ее. Также
надо быть внимательным при подходе к аорте, ибо
здесь расположена нижняя полая вена с многочисленными легкотравмируемыми поясничными ветвями.
Нижнюю полую вену мобилизуют от поясничных ветвей на необходимом для бокового отжатия аорты расстоянии. При этом удобнее пользоваться сосудистыми
клипсами. Вену отводят кверху и медиально крючками
вместе с брюшиной. В месте будущего отжатия аорты
перевязывают и пересекают 1–3 поясничные артерии.
Аорту освобождают от окружающих тканей и отжимают по правой боковой стенке. Почечную артерию
выделяют типично, помня, что она проходит под нижней полой веной и выше почечной вены.
Выделение аорты на участке выше почечной артерии технически легче, ибо окружающая клетчатка
здесь более рыхлая, а при мобилизации нижней полой вены в этой зоне приходится пересекать меньшее
количество поясничных вен.
Глава 15 Операции на почечных артериях
https://t.me/med1917
Френолюмботомия
(или расширенная люмботомия)
Для уменьшения травматичности доступа на по-
чечную артерию и аорту можно выйти без вскрытия
плевральной полости. Положение больного как при
торакофренолюмботомии. Рассечение тканей производят по XI межреберью от задней подмышечной
линии до латерального края прямой мышцы живота.
После рассечения косых мышц живота и межреберных мышц осторожно надсекают диафрагму у места
ее прикрепления. При этом плевральную полость не
вскрывают. Далее типично осуществляют доступ к
аорте и к почечной артерии. Этот доступ позволяет
выполнять манипуляции как на почечной артерии,
так и на аорте на уровне устья почечной артерии
и дистальнее ее.
Лапаротомия
207
За рубежом лапаротомия служит основным доступом к почечным артериям, но в России пока должного
применения не находит. Основным преимуществом
доступа является возможность выполнить реконструкцию как на левой, так и на правой почечной
артерии, а при необходимости — и на других ветвях
брюшного отдела аорты, а также на инфраренальном
отделе аорты.
15.1
Предпочтительнее продольная срединная лапаротомия от мечевидного отростка до лонного сочленения (А). У больных с широком реберным углом
хорошую экспозицию можно получить при поперечной лапаротомии (Б).
Часть 5
15.1
208
https://t.me/med1917
Часть 5Операции на висцеральных ветвях брюшного отдела аорты
Экспозиция левой почечной артерии
После выведения поперечной ободочной кишки
с большим сальником вверх тонкую кишку выводят
из брюшной полости вправо. Петли кишечника и
сальник располагают между смоченными теплым изотоническим раствором хлорида натрия пеленками.
Нисходящую ободочную кишку отводят левой рукой
медиально, натягивая брюшину по ее латеральному
краю (см. 28.10). В этом месте коагулятором рассе-
кают брюшину, начиная от левой подвздошной артерии, направляя разрез вверх через селезеночный угол
кишки и далее к селезенке. Рукой и тупфером тупым
путем расслаивают забрюшинную клетчатку, отводя
нисходящую ободочную кишку медиально. Мелкие
кровоточащие сосуды коагулируют.
15.2
При работе на уровне селезеночного угла толстой
кишки следует соблюдать особую осторожность, чтобы не ранить селезенку. Обычно здесь расположена
складка брюшины между нижним полюсом селезенки и диафрагмой. Осторожно отводя селезенку на
себя (т.е. медиально), коагулятором или ножницами
рассекают эту связку. Далее продолжают отделение
брюшины от диафрагмы вплоть до ее ножки, прикрывающей аорту.
Часть 5
15.2
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана