Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3848_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
322
https://t.me/med1917
Часть 8Операции при аневризмах грудного и торакоабдоминального отделов аорты, при коарктации аорты
Применение двухрядного шва
24.14
Первый ряд — непрерывный обвивной шов. По
завершении шитья задней стенки его дополняют наложением второго ряда — отдельных П-образных
полипропиленовых швов на тефлоновых прокладках размером 10 × 5 мм изнутри анастомоза на расстоянии 3–5 мм от непрерывного шва. По боковым
и передней стенкам отдельные П-образные швы на
прокладках кладут снаружи после окончания всего
анастомоза непрерывным швом.
Применение двойного непрерывного обвивного шва
24.15
Его накладывают изнутри аорты после наложения
первого обвивного шва. Вколы игл второго шва не
должны совпадать с первичными вколами, а стежки
шва на анастомозе при этом должны перекрещиваться. Таким же образом, но снаружи аорты и протеза,
последовательно формируют боковые и переднюю
части анастомоза.
Часть 8
24.15
24.14
24.14
Глава 24 Операции при аневризмах восходящей части аорты без аортальной недостаточности
https://t.me/med1917
Использование наружного опорного кольца
на анастомозе
24.16
Перед созданием анастомоза отрезают участок
сосудистого протеза длиной 3–5 см и надевают этот
сегмент на основную часть имплантируемого протеза (А). По завершении анастомоза сдвигают на него
сегмент протеза так, чтобы он полностью закрыл
А
анастомоз и, обхватывая его, разгружал швы, создавая должную герметичность (Б). Для уменьшения
внутриаортального давления крови на анастомоз и
улучшения его герметизации можно окутать анастомоз сплющенным сосудистым протезом диаметром
10–12 мм, сшив его края таким образом, чтобы этот
протез был по периметру немного меньше периметра
анастомоза (В).
323
Б
В
Часть 8
24.16
324
https://t.me/med1917
Часть 8Операции при аневризмах грудного и торакоабдоминального отделов аорты, при коарктации аорты
ЗАМЕНА ВОСХОДЯЩЕЙ ЧАСТИ
АОРТЫ ИСКУССТВЕННЫМ ПРОТЕЗОМ
(КОЛЬЦЕВАЯ ТЕХНИКА ФИКСАЦИИ)
Аорту пережимают у брахиоцефального ствола
и вскрывают продольным разрезом, не доходя 2 см
до зажима и столько же до аортального клапана. Калиброванными шаблонами измеряют диаметр аорты
и длину участка, требующего замены.
24.17
Соответственно этим размерам выбирают фирменный протез с жесткими армированными тканью
кольцами на конце. Опорное кольцо прошивают тремя П-образными швами полипропиленовыми нитями
3/0, которые затем проводят через стенку аорты изнутри кнаружи в заранее помеченных местах выше
аортального клапана. Протез помещают в просвет
аорты, подтягивая за нити, а затем завязывают швы
на тефлоновых прокладках.
Часть 8
24.17
Глава 24 Операции при аневризмах восходящей части аорты без аортальной недостаточности
https://t.me/med1917
325
24.18
Снаружи аорты вокруг выемки в кольцах проводят
прилагающиеся в комплекте с протезом лавсановые
тесемки, которыми дважды обводят аорту на уровне кольца протеза и туго завязывают над выемкой
кольца. В той же последовательности осуществляют
фиксацию дистального конца протеза у зажима на
восходящей аорте.
24.18
24.19
Перед завязыванием тесьмы на дистальном конце
протеза временно снимают зажим с аорты, тем самым наполняя протез кровью и эвакуируя воздух из
него. После окончательной профилактики воздушной
эмболии восстанавливают кровоток в аорте. В отсутствие герметичности в месте фиксации протеза
над кольцом связывают еще одну тесьму. Аорту над
протезом ушивают непрерывным обвивным швом.
Если после фиксации проксимального конца протеза дистальный конец по каким-то причинам невозможно поместить в аорту, то кольцо отрезают и
анастомозируют протез с аортой типичным образом
(см. 24.4).
Кольцевой метод фиксации протеза достаточно
прост в исполнении, но ограничивается применением только в случаях небольшой по протяженности
аневризмы.
Часть 8
24.19
326
https://t.me/med1917
Часть 8Операции при аневризмах грудного и торакоабдоминального отделов аорты, при коарктации аорты
ДОЗИРОВАННАЯ РЕЗЕКЦИЯ АНЕВРИЗМЫ
ВОСХОДЯЩЕЙ ЧАСТИ АОРТЫ
С ИНТИМСОХРАНЯЮЩИМ
ЭКЗОПРОТЕЗИРОВАНИЕМ АОРТЫ
Операцию применяют при диаметре аневризмы до
6 см. Суть ее заключается в сохранении собственной
стенки аорты с интимой, удалении предварительно
рассчитанного (наиболее истонченного) участка аорты
и создании наружного опорного синтетического каркаса, берущего на себя всю нагрузку на стенку аорты и
предохраняющего от рецидива аневризмы. Операция
легко выполнима, требует минимального времени
остановки сердца, выполняется без дренажа левого
желудочка и при спонтанном охлаждении больного.
24.20
Предварительно по аортограмме рассчитывают
ширину сегмента стенки аорты, подлежащей резекции, с целью воссоздания нормального диаметра аорты. Для этого измеряют диаметр нормальной аорты
(Дн) выше аневризмы, например у брахиоцефального ствола. Измеряют наибольший диаметр аорты
в области аневризмы (Да). Рассчитывают периметр
участка стенки аорты, подлежащего резекции (X), по
формуле: Х = π(Да – Дн).
Операцию выполняют, используя срединную стернотомию. После обнажения аневризмы и подключения АИК, еще до перфузии, намечают периметр
участка стенки аорты в месте наиболее выбухающего
участка, подлежащего резекции. Также обозначают
начало и конец аневризмы и эллипсовидный участок
стенки аневризмы, который будет резецирован. Аорту мобилизуют от легочной артерии и по задней ее
стенке, начиная от синусов Вальсальвы и заканчивая
у брахиоцефального ствола.
24.21
После начала искусственного кровообращения
при спонтанном охлаждении больного пережимают
аорту дистальнее аневризмы и по намеченным линиям иссекают стенку аорты в виде эллипса. Резекцию
стенки лучше проводить ножницами по ее наиболее
выбухающей части (как правило, по переднеправой
стороне аорты).
X = π(Да – Дн)
X
24.21
Часть 8
Да
Дн
24.20
Глава 24 Операции при аневризмах восходящей части аорты без аортальной недостаточности
https://t.me/med1917
327
24.22
Далее сшивают края аорты непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 3/0 или 4/0 с
колющими иглами 22–26 мм с расстоянием между
стежками 3–5 мм, отступив 5 мм от края разреза аорты. Обычно на это требуется не более 10 мин. Перед
завязыванием шва временно снимают зажим с аорты,
эвакуируя при этом из нее воздух через незавязанный
шов. Снимают зажим с аорты. Линейный сосудистый
протез любой порозности и структуры диаметром
30 мм рассекают продольно и диссектором проводят
под аорту. Протез расправляют вдоль аорты и при
работающем AИК окутывают им аорту. Протез необходимо помещать как можно ближе к аортальному
клапану, для чего требуется хорошая мобилизация
аорты от легочной артерии вплоть до левой коронарной артерии. Протез должен располагаться как можно
более перпендикулярно аорте, при этом необходимо
удостовериться, что устья коронарных артерий не
пережаты краем протеза. В дистальном отделе протез
обрезают на уровне брахиоцефального ствола.
24.23
Протез сшивают над аортой непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 3/0 таким
образом, чтобы было умеренное сдавление им аорты.
Края протеза во избежание смещения фиксируют к
адвентиции аорты над ее корнем и у брахиоцефального ствола отдельными узловыми швами (3–4 по
периметру аорты). Только после этого завершают
искусственное кровообращение и отключают АИК.
Благодаря тому что нагрузка на швы аорты отсутствует (поскольку приходится в основном на протез), кровотечение практически не наблюдается. Операцию
завершают сшиванием перикарда и мягких тканей
над протезом. Стандартно закрывают послеоперационную рану. При изолированном экзопротезировании аорты время ишемии миокарда составляет от 10
до 20 мин, а кровопотеря — не более 1000 мл. Операция является методом выбора при лечении больных с
аневризмой восходящей части аорты без аортальной
недостаточности. Минимальные сроки кардиоплегии
позволяют с успехом выполнить расширенные одномоментные реконструкции, например одномоментно
с аортокоронарным шунтированием, протезированием клапанов сердца, с операциями на сосудах других
регионов.
24.22
Часть 8
24.23
Глава 25
https://t.me/med1917
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ ВОСХОДЯЩЕЙ ЧАСТИ АОРТЫ
В СОЧЕТАНИИ С АОРТАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
Часть 8
Причинами заболевания являются дегенеративные
изменения (кистомедионекроз, мукоидная дегенерация) аорты и фиброзного кольца аортального клапана,
приводящие к развитию аневризмы восходящей части аорты и аннулоаортальной эктазии с аортальной
недостаточностью. При наличии дополнительных
внешних дегенеративных стигм (долихоцефалическое телосложение, разболтанность суставов, «паучьи
пальцы», подвывих хрусталика и т.д.) заболевание
носит название «синдром Марфана». Если внешних
признаков заболевания нет, то оно называется «синдром соединительнотканной дисплазии».
Диагностика основывается на наличии клиниче-
ских признаков аортальной недостаточности, данных
рентгенологического исследования. Окончательно
диагноз устанавливается после эхокардиографии,
спиральной компьютерной томографии и аортографии.
2
∕3 больных аневризма аорты бывает без расслое-
У
ния стенки. Обычно она заканчивается у брахиоцефального ствола, а наибольший диаметр аневризмы
приходится на зону луковицы аорты.
Обеспечение операций. Все операции по замене
восходящей части аорты и аортального клапана клапаносодержащим кондуитом проводят в условиях
искусственного кровообращения по схеме «полые
вены — бедренная артерия», гипотермической (28–
30 °С) перфузии, комбинированной фармакохолодовой кардиоплегии с наружным охлаждением сердца,
дренажем левого желудочка.
Для уточнения характера патологии луковицы
аорты и аортального клапана, размера фиброзного
кольца аортального клапана, оценки эффективности
операции интраоперационно желательно использовать чреспищеводную эхокардиографию.
Операции могут сопровождаться повышенной
кровопотерей, поэтому необходимо предусмотреть
применение аппарата для реинфузии крови типа CellSaver.
В качестве протеза используют фирменные клапаносодержащие кондуиты с дисковыми клапанами,
соединенными с дакроновым сосудистым протезом
нулевой порозности.
Анестезиологическое обеспечение. Применяют
общую анестезию.
Положение больного. Больного кладут на спину
с разведенными руками, как при всех операциях
с искусственным кровообращением.
Доступ к сердцу, подключение АИК и кардио-
плегия. Выполняют полную срединную стернотомию
(см. 19.9–19.14). Одновременно обнажают общую бедренную артерию, которую готовят для канюляции,
беря ее на турникет. У больных с гигантской аневризмой аорты стернотомию следует выполнять очень
осторожно ввиду возможной травмы аорты, интимно
прилегающей к задней поверхности грудины. В этих
случаях стернотомию лучше выполнять после начала
искусственного кровообращения по схеме «бедренная
вена — бедренная артерия» с последующим переходом на стандартный путь забора крови в аппарат.
25.1
После вскрытия перикарда нижнюю полую вену
канюлируют через стенку правого предсердия ближе
к ее устью, а верхнюю не через ушко, а через предсердие у основания ушка.
25.1
Глава 25 Операции при аневризмах восходящей части аорты в сочетании с аортальной недостаточностью
https://t.me/med1917
329
25.2
Левый желудочек дренируют через правую верхнюю легочную вену на участке между стенкой перикарда и верхней полой веной, используя канюлю со
стилетом, специально предназначенную для легкого
проведения ее в полость левого желудочка.
25.2
25.3
Начинают искусственное кровообращение и дренаж левого желудочка и после выхода на расчетную
производительность АИК аорту пережимают у брахиоцефального ствола. Затем продольно рассекают
стенку аневризмы, разводя держалками ее края в
стороны. Разрез начинают у ушка правого предсердия
и ведут вверх по переднеправой стенке до неизмененных отделов аорты, где ее пересекают полностью или
надсекают поперечно на половину окружности. Коронарным отсосом и работающим дренажем в левом
желудочке создают «сухое» поле для последующих
хирургических манипуляций. В устья коронарных
артерий вставляют катетеры для селективной кардиоплегии, инфузируя 1000 мл кардиоплегического раствора (например, «Консол»). При этом эвакуацию раствора осуществляют через распущенный
турникет на «кисете» вокруг венозной канюли или
через небольшой разрез правого предсердия. Сердце
«отжимают» от крови рукой и обкладывают со всех
сторон ледяной крошкой. Если впоследствии будет
использована ретроградная кардиоплегия, то скальпелем и ножницами вскрывают правое предсердие
разрезом 2 см между канюлей в нижней полой вене
и предсердно-желудочковой бороздой, т.е. как раз
над коронарным синусом. В коронарный синус под
визуальным контролем вводят катетер Фолея или
специальный фирменный катетер, фиксируют его
там раздуванием баллона и проводят постоянную инфузию кардиоплегического раствора. Правильность
положения катетера оценивают по поступлению раствора из устьев коронарных артерий.
Часть 8
25.3
330
https://t.me/med1917
Часть 8Операции при аневризмах грудного и торакоабдоминального отделов аорты, при коарктации аорты
ОПЕРАЦИЯ ПО МЕТОДИКЕ
БЕНТАЛЛА — ДЕ БОНО
Фиксация кондуита к фиброзному кольцу
аортального клапана
25.4
Створки аортального клапана иссекают ножницами или скальпелем, оставляя у их основания участок
ткани 3–5 мм. Шаблонами измеряют диаметр фиброзного кольца аортального клапана и выбирают
кондуит с клапаном диаметром на 4–6 мм меньше,
чем фиброзное кольцо. При использовании дискового
моностворчатого клапана необходимо ориентировать
его таким образом, чтобы при движении в полости
левого желудочка диск не касался межжелудочковой
перегородки, т.е. находился в противоположной от
нее стороне. Двустворчатый клапан мы обычно располагаем створками перпендикулярно межжелудочковой перегородке.
25.5
Кондуит фиксируют к фиброзному кольцу аортального клапана за манжетку протеза либо отдельными П-образными швами на тефлоновых прокладках, либо Z-образными швами.
Часть 8
25.5
25.4
Глава 25 Операции при аневризмах восходящей части аорты в сочетании с аортальной недостаточностью
https://t.me/med1917
331
25.6
Однако мы предпочитаем использовать непрерывный обвивной шов ввиду его лучшей герметичности
и быстрого выполнения (в течение 12–15 мин). Для
этого шва используем полипропиленовую нить 2/0 с
иглами 17 или 22 мм. Шить начинаем от комиссуры
между левой и правой коронарными створками «на
себя», беря до 5 мм фиброзного кольца клапана с
остатками левой коронарной створки. Расстояние
между стежками 3–5 мм. После прохождения комиссуры между некоронарной и правой коронарной створками продолжаем шить противоположной
иглой. После фиксации клапана тщательно осматриваем шов, проверяя его герметичность, при необходимости накладываем дополнительные узловые швы.
Окончательную проверку герметичности анастомоза
проводим, выключая дренаж в левом желудочке, наполняя желудочек изотоническим раствором хлорида натрия, пережимая протез кондуита зажимом и
сжимая рукой левый желудочек. Если швы наложены
герметично, то жидкость не должна поступать по
линии швов. При истечении жидкости необходимо
обязательно наложить в этих местах дополнительные
швы, поскольку в конце операции это будет сделать
практически невозможно.
Реплантация устьев коронарных артерий
в бок протеза
25.7
Первоначально анастомозируют в протез устье левой коронарной артерии. В проекции устья в протезе
острым скальпелем или специальным устройством
для выжигания (поставляется вместе с кондуитом)
вырезают округлое отверстие диаметром на 5–6 мм
больше диаметра устья коронарной артерии. При
этом надо быть абсолютно уверенным, что после формирования анастомоза не будет стеноза коронарной
артерии (при боковом смещении отверстия по отношению к устью артерии) или образования валика из
стенки аорты между клапаном и артерией (при создании отверстия в протезе намного дистальнее устья).
Полипропиленовой нитью 5/0 с иглами 17 мм «на
расстоянии» сшивают правую (со стороны хирурга)
стенку анастомоза, прошивая все слои стенки аорты у
устья с расстоянием между стежками 3 мм, не доходя
3 мм до устья. Нити растягивают в стороны, подтягивая протез к устью артерии, при этом задняя стенка
анастомоза герметизируется. Остальные отделы анастомоза формируют поочередно разными концами
нити. Необходимо уделять особое внимание этому
анастомозу, так как по завершении операции он становится недоступен для наложения дополнительных
швов. Швы здесь надо накладывать сразу надежно,
будучи уверенным в герметичности анастомоза!
25.6
Часть 8
25.7
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана