Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3848_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Глава 32 Операции при варикозном расширении вен нижних конечностей
https://t.me/med1917
425
УДАЛЕНИЕ ВАРИКОЗНО-РАСШИРЕННЫХ
КОЛЛАТЕРАЛЕЙ
У многих больных помимо основного ствола боль-
шой подкожной вены варикозная болезнь распространяется и на подкожные коллатерали, впадающие
в основной ствол на голени и бедре. Такие вены подлежат удалению из отдельных небольших разрезов
кожи над венами. При этом руководствуются правилом: из меньшего количества разрезов убрать больше
вен. Для этого можно пользоваться тремя методами:
x первый — удаление вены наматыванием ее на
зажим или тракцией зажимом;
x второй — удаление вены браншами зажима,
проведенного подкожно вдоль вены;
x третий — удаление вены наматыванием ее на
подкожно-проведенную «пилочку».
32.20
При первом методе выполняют продольные раз-
резы кожи по 5–7 мм скальпелем № 11 (А). В рану
вводят изогнутый зажим «москит», которым раздвигают кожу над веной, затем проводят его под веной
и выводят зажим в рану вместе с веной (Б).
32.21
Бранши зажима разводят под веной в стороны, вы-
водя при этом вену дополнительно из раны (А). Вену
пережимают двумя изогнутыми зажимами «москит»,
между которыми ее пересекают (Б).
А
Б
А
32.20
32.21
Б
Часть 10
426
https://t.me/med1917
Часть 10Операции на венах
32.22
Поочередным наматыванием вены на зажимы натягивают вены вдоль их длинника.
32.22
32.24
При втором методе, который используют в случае
выраженных узлов на коллатералях, кожу рассекают на 1,5 см в местах наибольшего скопления узлов
и пересечения венозных коллатералей.
32.23
Можно не наматывать вену на зажим, а вытягивать
ее зажимом вдоль вены, перехватывая ее другим зажимом у раны. Затем дополнительной тракцией максимально глубоко в ране обрывают вены. Участки вены
расправляют и прикладывают к помеченному «зеленкой» ходу вены, определяя при необходимости дополнительное место рассечения кожи для удаления оставшегося участка. После выжимания крови из отверстий
их не зашивают, а обрабатывают антисептиком и туго
бинтуют конечность. Этот метод хорош, когда требуется удалить диффузно расширенные на протяжении
боковые ветви большой подкожной вены.
32.24
Часть 10
32.23
Глава 32 Операции при варикозном расширении вен нижних конечностей
https://t.me/med1917
427
32.25
Выделяют прилежащую вену с узлами по передне-
боковым поверхностям, вдоль которой строго подкожно и максимально дальше проводят раскрытые
бранши зажима Шамли.
32.26
В глубине раны непосредственно под кожей бранши смыкают и, вращая зажим, вытягивают вену
в рану.
Поместив на салфетку удаленные ткани, обязательно убеждаются, что извлечена именно вена, а не
подкожный жир. Из этого же кожного разреза тем же
методом удаляют еще два или три венозных ствола.
Иногда на голени приходится делать 2–4 кожных разреза для полного удаления варикозно-измененных
коллатералей. Обычно этим методом удается из одного разреза убрать вены в радиусе 10 см. Разрезы кожи
после опорожнения гематом ушивают одним швом.
32.25
32.26
Часть 10
428
https://t.me/med1917
Часть 10Операции на венах
32.27
При третьем методе, которым мы широко поль-
зуемся в клинике, применяем те же 1,5-сантиметровые
доступы к венам в местах пересечения коллатералей и наибольшего скопления варикозных узлов
(см. 32.24).
Вдоль вены проводят специальную пилочку с 5–
7-миллиметровыми зубцами, направленными косо
на ручку инструмента. Пилочку можно ввести на
глубину до 15 см.
32.27
32.28
Расположив концы зубцов под веной по направлению к дерме, потягивая ее на себя, наматывают вену
на пилочку и выводят последнюю в рану. После этого
необходимо освободить скальпелем пилочку от намотанной вены и можно продолжить манипуляцию
на другой коллатерали из этого же доступа. Кожные
раны ушивают наложением одного шва.
УДАЛЕНИЕ МАЛОЙ ПОДКОЖНОЙ ВЕНЫ
При наличии варикозного расширения малой подкожной вены операцию выполняют по тем же принципам радикальности, что и на большой подкожной вене, т.е. необходимо выполнить радикальную
перевязку и пересечение всех коллатералей и малой
подкожной вены у ее впадения в подколенную вену,
после чего удалить вену венэкстрактором.
Положение больного. При одномоментном удалении большой подкожной вены больного кладут
на спину, но бедро ротируют внутрь и выполняют
несильное сгибание коленного сустава. При этом
снаружи от конечности становятся хорошо видны
задняя и латеральная поверхности голени.
При изолированной операции только на малой
подкожной вене больного укладывают на бок с согнутой противоположной конечностью и выпрямленной
оперируемой конечностью.
Определение локализации
сафеноподколенного соустья
Если сафенобедренное соустье имеет стандартную
анатомическую локализацию, то этого нельзя сказать о сафеноподколенном соустье. Поэтому с целью
точного выхода на него при хирургическом доступе
до обработки кожи выполняют интраоперационную
венографию.
32.29
Для этого под ногу больного подкладывают кассету с рентгеновской пленкой 40 × 30 см с центром на
уровне суставной щели коленного сустава. Ту же центровку выполняют тубусом рентгеновского аппарата.
На уровне суставной щели бриллиантовым зеленым
Часть 10
32.28
32.29
Глава 32 Операции при варикозном расширении вен нижних конечностей
https://t.me/med1917
429
делают точку-метку, в центре которой под кожу вводят кончик стерильной иглы (рентгеновской метки).
В нижней части голени пунктируют малую подкожную вену и внутривенно вводят 20 мл контрастного
вещества для ангиографии. При этом больного просят
задержать дыхание на высоте вдоха и после введения
10 мл контрастного вещества при продолжающейся
его инфузии выполняют рентгеновский снимок. На
снимке удается четко локализовать сафеноподколенное соустье и определить состоятельность венозных
клапанов. Пока снимок проявляется, хирург подготавливает операционное поле.
32.30
Ориентируясь на данные ангиографии и локализацию иглы-метки, в проекции сафеноподколенного
соустья выполняют поперечный разрез кожи, жировой клетчатки и глубокой фасции длиной 2,5 см.
32.32
Сафеноподколенное соустье перевязывают лавсановой лигатурой № 5 таким образом, чтобы не было
сужения подколенной вены, с одной стороны, и большого «кармана» у остатка малой подкожной вены —
с другой. Отступив 1 см от соустья, вену пережимают
зажимом, пересекают выше зажима и прошивают
ниже его.
Дистальный конец малой подкожной вены отделяют от коллатералей, которые перевязывают и
отсекают. Кончик вены берут за противоположные
стенки двумя зажимами «москит» и в вену вводят
проводниковую головку со струной венэкстрактора
(см. 32.14). Головку проводят до латеральной лодыжки, по заднему краю которой и строго над головкой
делают надрез кожи длиной 1–1,5 см. Под кожей находят вену с головкой венэкстрактора внутри нее. Дистальный конец вены перевязывают, выше лигатуры
вену пересекают и выводят головку в рану.
32.30
32.31
Под глубокой фасцией находится малая подкожная вена, которую обходят диссектором и берут на
держалку. До этого от вены отводят в сторону икроножный нерв. Вытягивая вену в рану, освобождают
ее проксимально и дистально от клетчатки, контролируя коллатерали. Вену пересекают между двумя зажимами. Приподнимая проксимальный конец вены,
тупым и острым путем мобилизуют все впадающие
в нее коллатерали, которые перевязывают и пересекают. После этого выходят на место впадения малой
подкожной вены в подколенную.
32.32
Часть 10
32.31
430
https://t.me/med1917
Часть 10Операции на венах
32.33
На конец венэкстрактора в подколенной ямке
навинчивают режущую головку диаметром 10 мм.
Вену прочно фиксируют к струне лигатурой. Головку
вводят в нижнюю часть раны, а саму рану послойно зашивают. Тракцией за струну венэкстрактора у
лодыжки вену удаляют. Затем, после эвакуации с помощью массажа гематомы из раны у лодыжки, рану
ушивают одним швом.
32.34
В некоторых случаях малая подкожная вена не
впадает в подколенную вену, а идет вверх на бедро,
где чаще всего приобретает рассыпной тип или впадает в большую подкожную вену. В этих случаях удаление вены выполняют венэкстрактором, проводя
его через начальный отдел малой подкожной вены
позади латеральной лодыжки. Под мануальным кон-
тролем головку венэкстрактора проводят по вене на
бедро максимально высоко, где через кожный разрез
длиной 2 см обнажают вену, выводят головку наружу
и выполняют сафенэктомию тракцией за бедренный
конец венэкстрактора, используя режущую головку
диаметром 10–12 мм.
Послеоперационный период. До следующего утра
больной соблюдает постельный режим, держа туго
перебинтованную ногу в возвышенном положении.
Больной может свободно двигать конечностью. Пациентам старше 50 лет, а также больным с ожирением
или с ишемической болезнью сердца для предотвращения возможного послеоперационного тромбоза
показано применение либо гепарина, либо низкомолекулярных дериватов гепарина. Утром больному
делают перевязку и накладывают на голень и бедро
эластичные бинты. После этого больной может ходить. Швы снимают на 10-й день после операции.
Часть 10
32.33
32.34
Глава 32 Операции при варикозном расширении вен нижних конечностей
https://t.me/med1917
431
ЛИКВИДАЦИЯ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
КОММУНИКАНТНЫХ ВЕН
32.35
В норме венозное кровообращение в конечностях
осуществляется в строго заданном направлении от
периферии к сердцу как по системе глубоких, так и
по системе поверхностных вен. Кровоток в коммуникантных венах, перфорирующих глубокую фасцию, происходит строго от поверхностных в глубокие
вены (А). Кровоток поддерживается работой сердца
с созданием градиента давления, а также сжатием
мышц (мышечной помпой) при ходьбе. При движении конечности в момент сокращения мышц кровяное давление в глубокой венозной системе достигает
100 мм рт. ст. Большую роль в обеспечении строгой
направленности кровотока играют расположенные в
венах клапаны, имеющиеся также в коммуникантных
венах. Недостаточность либо разрушение клапанов
в одной коммуникантной вене или более приводит
к возникновению ретроградного кровотока в поверхностных венах с высоким давлением крови, которое передается из глубокой венозной системы (Б).
Клиническим результатом подобной перестройки
кровообращения является возникновение у больного
дилатации подкожной венозной сети в месте рас-
положения коммуникантной вены — чаще всего на
медиальной поверхности голени у лодыжки. Первоначально это проявляется паукообразным «венулярным
рисунком» с центром у перфоратора, пигментацией и
отеком, затем экземой, некрозом и фиброзом подкожной жировой клетчатки, в конечной же фазе заболевания развивается трофическая язва в этом месте или
чуть дистальнее его. Наличие язвы именно у нижнего
перфоратора обусловлено большим давлением на него
«столба» крови. Часто это заболевание характеризуют
как посттромбофлебитический синдром.
Клинически можно выделить две ситуации, которые приводят к недостаточности коммуникантных
вен.
32.36
В первом случае недостаточность лодыжечного
перфоратора развивается у больных в поздней стадии первичной варикозной болезни. При развитии
варикозного расширения большой подкожной вены
заболевание распространяется и на венозную дугу,
связывающую коммуникантные вены. Вследствие
высокого венозного давления в системе большой подкожной вены и ее притоков на коммуникантные вены
приходится большая нагрузка, с которой они первоначально справляются. В дальнейшем при дилатации
коммуникантной вены наступает недостаточность ее
А А Б Б
Часть 10
32.35 32.36
432
https://t.me/med1917
Часть 10Операции на венах
клапанов с быстрым нарастанием гидростатического
давления крови в подкожной вене у перфоратора и
в дистальном отделе. Венозная стенка испытывает
высокие гидродинамические нагрузки как за счет
передачи давления из глубоких вен, так и за счет недостаточности венозного оттока по поверхностным
венам. У больного быстро появляются и прогрессируют трофические расстройства кожи, вплоть до
образования так называемой варикозной язвы. Радикальная сафенэктомия с закрытием коммуникантной
вены приводит к излечению.
32.37
Во втором случае у больных, ранее перенесших
острый тромбофлебит голени, недостаточность коммуникантных вен голени развивается обычно через
2–5 лет после тромбофлебита. Венозный тромбоз
локализуется чаще всего в задней большеберцовой и
малоберцовой венах, быстро распространяется вверх
до подколенной и бедренной вен и редко выше. Как
правило, процесс захватывает также коммуникантные
вены медиальной части голени, открывающиеся в эти
глубокие вены. В фазе ретракции тромба и реканализации просвета вен их клапаны, в том числе и коммуникантных вен, разрушаются. Венозная гипертензия
и реверсия кровотока в коммуникантных венах запускают патологический процесс, ведущий к образо-
ванию так называемого посттромбофлебитического
синдрома с развитием трофических изменений кожи,
вплоть до язвы. Ликвидация недостаточности комму-
никантных вен приводит к излечению больного.
Предоперационная подготовка больного. Боль-
ные с язвой, экземой или отеком голени и стопы нуж-
даются в трехдневной предоперационной подготовке,
главная ее составляющая — строгий постельный ре-
жим. При этом у больного должны быть приподняты
голень и стопа выше уровня сердца. Такая гемодина-
мическая разгрузка конечности быстро приводит к
улучшению состояния больного. При открытой язве
или инфицированной экземе больному назначают
перорально антибиотики — широкого спектра дей-
ствия или, что лучше, с учетом чувствительности к
ним раневой флоры, определенной заранее. После
однократной обработки язвы с удалением гноя и фи-
брозных наложений ее оставляют либо открытой,
либо накладывают легкую сухую марлевую повязку.
Из-за аллергизации тканей вокруг язвы и экземы
местное применение лекарственных препаратов, как
правило, неэффективно.
Определение местоположения коммуникантных
вен. Два основных венозных перфоратора локализу-
ют на одной вертикальной линии вдоль медиально-
го края большеберцовой кости, отступив от нее на
1–2 поперечных пальца или на 1 палец медиальнее
хода большой подкожной вены. Нижняя коммуни-
кантная вена находится на 4 поперечных пальца выше
нижнего края медиальной лодыжки, верхняя — на
столько же выше предыдущей (см. 32.3).
Коммуникантные вены отмечают кружками на
коже больного спиртовым раствором бриллиантового
зеленого. Если же имеются варикозно-расширенные
вены, то их отмечают линиями при вертикальном
положении больного (см. 32.4).
Часть 10
32.37
Глава 32 Операции при варикозном расширении вен нижних конечностей
https://t.me/med1917
433
Изолированная надфасциальная перевязка
коммуникантных вен
Показания к операции. Операцию выполняют
в любой стадии заболевания, при необходимости
сочетая ее с сафенэктомией. Однако операция технически сложна при выраженной индурации и склерозировании подкожных тканей.
32.38
В местах нахождения коммуникантных вен, отмеченных заранее, выполняют вертикальные разрезы
кожи и подкожной клетчатки длиной 2 см.
32.40
Поверхностную вену перевязывают и отсекают
в верхнем и нижнем углах раны. Коммуникантную
вену отсекают на расстоянии 5 мм от лигатуры.
Т-образный сегмент вены удаляют из раны. Отверстие в фасции ушивают одним кетгутовым швом,
кожу — двумя вертикальными П-образными швами.
32.38
32.39
Находят поверхностную вену вместе с отходящим
перпендикулярно от нее перфоратором, прободающим глубокую фасцию. Коммуникантную вену берут
на держалку, подтягивают и перевязывают как можно
глубже.
32.40
32.39
Часть 10
434
https://t.me/med1917
Часть 10Операции на венах
Субфасциальное пересечение
коммуникантных вен
Показания к операции. Операцию выполняют
при выраженной индурации и липосклерозе голени,
сочетая радикальность вмешательства и косметиче-
ский эффект операции.
32.41
На уровне нижнего края бугристости большеберцовой кости, отступив на 1 поперечный палец от медиального края кости, выполняют горизонтальный
разрез кожи, клетчатки и глубокой фасции длиной
3 см. Нижний край фасции поднимают крючком
Фарабефа и субфасциально вводят либо флеботом
Эдвардса, либо длинные ножницы с закругленными
концами. Конечность приподнимают на 45°, предупреждая тем самым обильное кровотечение после
пересечения коммуникантных вен. Инструменты на-
правляют дистально по внутренней поверхности фасции, ориентируясь на язву и отмеченные до операции
места расположения перфораторов. Бранши ножниц
должны быть разведены на 3–4 см. Обычно при пересечении перфоратора ощущается сопротивление с
последующим появлением крови в ране. Необходимо
обязательно довести инструменты до медиальной
лодыжки, чтобы пересечь как верхний, так и нижний
перфораторы. Бранши ножниц у лодыжки смыкают.
После окончания манипуляции ногу сразу же следует
туго забинтовать в возвышенном положении, дренировав через рану резиновым выпускником субфасциальное пространство. Рану закрывают наложением
одного шва на фасцию и швов на кожу. При сочетании
операции с сафенэктомией пересечение коммуникантных вен осуществляют после ушивания остальных
ран. Резиновый выпускник удаляют на вторые сутки,
ходить больному разрешают на третьи сутки и только
с туго наложенным эластичным бинтом.
Часть 10
32.41
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана