Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3848_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Глава 31 Операции при травмах сосудов
https://t.me/med1917
31.10
Линейное ранение артерии после «освежения»
(при необходимости) краев раны ушивают непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 5/0
или 6/0. При других типах повреждения сосудов применяют соответствующие варианты реконструкций.
31.10
403
31.11, 31.12
Если имеется ранение начального отдела внутрен-
ней сонной артерии, не подлежащее ушиванию, то
лучше всего пересечь артерию выше травмы и анастомозировать ее по типу «конец в конец» в пересеченную наружную сонную артерию. Устье внутренней
сонной артерии и дистальный конец наружной сонной артерии перевязывают.
31.11
Часть 9
31.12
404
https://t.me/med1917
Часть 9Операции при травмах сосудов
31.13
При повреждении внутренней сонной артерии на
протяжении (А) встает необходимость в ее протези-
ровании. Для этого лучше всего использовать боль-
шую подкожную вену бедра, которая должна быть
обнажена в обязательном порядке еще до ревизии
сонной артерии или в момент доступа к ней, незави-
симо от предполагаемого варианта реконструкции.
После пережатия сонных артерий определяют ре-
троградное давление во внутренней сонной артерии.
Если оно выше 35 мм рт. ст., то можно выполнить
протезирование артерии без применения внутрен-
него шунта. Если же давление ниже, то необходимо
применить шунт. Для этого отмеряют аутовену необ-
ходимой длины, нанизывают ее на стандартный пла-
стиковый шунт. Затем шунт проводят в дистальный
и проксимальный концы внутренней сонной артерии
на 1,5–2 см дистальнее турникетов (Б). Турникеты за-
жимают и пускают кровь по шунту.
31.14
Сначала формируют анастомоз между веной
и дистальным концом артерии, затем — с проксимальным концом. Используют непрерывный обвивной шов полипропиленовой нитью 6/0. Когда останется наложить несколько стежков на проксимальном
анастомозе, шунт удаляют через анастомоз.
При травме внутренней сонной артерии высоко
в 1-й зоне для лучшей экспозиции артерии пересекают двубрюшную мышцу, отводят подъязычный
нерв, в случае необходимости — выдвигают нижнюю
челюсть вперед и даже резецируют шиловидный отросток.
При травме наружной сонной артерии и/или ее
ветвей операция заключается в лигировании сосудов.
А
31.13
Часть 9
Б
31.14
Глава 31 Операции при травмах сосудов
https://t.me/med1917
405
При повреждении внутренней сонной артерии в 3-й
зоне, а также травме брахиоцефального ствола необ-
ходимо выполнить полную или частичную срединную
стернотомию. Полная продольная срединная стернотомия предпочтительнее ввиду ее быстрого выполнения,
что имеет немаловажное значение в случае этой локализации травмы, опасной для жизни. Кровоточащую
наружную рану следует прижать пальцем или тупфером, если нет тампонады сердца. При тампонаде это
противопоказано! Проводят типичную стернотомию
(см. 19.9–19.13). При разведении краев грудины отсо-
сом эвакуируют жидкую кровь, сгустки убирают рукой.
Источник кровотечения прижимают пальцем. Мобилизуют артерию или аорту ниже и выше ранения для
возможного пережатия сосудов или отжатия аорты.
31.15
При линейном ранении устья брахиоцефального
ствола отжимают аорту пристеночно с захватом устья,
пережимают дистальный отдел артерии и ушивают ее
рану. При пересечении артерий в этой зоне накладывают анастомоз «конец в конец» после «освежения»
краев раны. В случае тяжелой травмы сосудов на протяжении выполняют их протезирование. При этом
для наложения проксимального анастомоза с аортой
используют ее восходящий отдел (см. 4.2–4.9). Следует
заметить, что не всегда удается отжать аорту в области
устьев ветвей ее дуги. При этом варианте травмы устье
артерии можно ушить, выполнив затем протезирование артерии из восходящей части аорты.
31.16
При ушивании устьев артерий или отверстия
в дуге аорты можно использовать следующий прием.
Прижав дефект пальцем, прошивают аорту отдельными П-образными швами полипропиленовой нитью
2/0 с большой иглой под пальцем, не убирая его.
В качестве протеза для общей сонной артерии
можно использовать проксимальный отдел большой подкожной вены бедра, а для брахиоцефального
ствола — либо сконструированный из аутовены протез (см. 31.5), либо протез из политетрафторэтилена
(PTFE). Внутренний шунт при этих травмах не используется. Протез после выполнения анастомоза с
аортой проводят под безымянной веной и анастомозируют с концом пересеченной артерии. Синтетический протез и места анастомозов следует обязательно
закрыть клетчаткой и тканями вилочковой железы.
После промывания раны антисептиком через нижний
угол раны устанавливают дренаж в средостение на
всю его длину. Дренаж должен быть со множеством
боковых отверстий. При вскрытии полости перикарда
ее также дренируют через нижний угол раны.
31.16
Часть 9
31.15
406
https://t.me/med1917
Часть 9Операции при травмах сосудов
31.17
При наличии у больного раны в проекции подклю-
чичной артерии осуществляют надключичный до-
ступ к артерии. Разрез от яремной ямки параллельно
ключице длиной 10 см доводят до грудино-ключичнососцевидной мышцы, которую пересекают в 1 см от
ключицы. Также пересекают переднюю лестничную
мышцу, отводя медиально идущий вдоль нее диафрагмальный нерв, после чего обнажается передняя
стенка подключичной артерии. Артерию берут на
держалку, которой ее подтягивают для лучшей экспозиции места ранения. Коллатерали перевязывают
(за исключением позвоночной артерии!). Далее пережимают артерию проксимальнее и дистальнее места
ранения и ушивают дефект. При обширном ранении
артерии ее протезируют аутовеной. Если имеется ра-
нение подключичной или внутренней яремной вен, то
раны вен ушивают либо вены перевязывают.
Ранение грудного отдела аорты и начального
отдела подключичной артерии
Положение больного. Больного укладывают на
правый бок с отведенной направо и вверх левой верхней конечностью.
Хирургический доступ. Выполняют боковую или
заднебоковую торакотомию по IV межреберью.
После торакотомии легкое отводят медиально и
кпереди. Осушают рану и, обнаружив источник кровотечения, прижимают его пальцем. Мобилизуют
аорту и/или подключичную артерию от париетальной
плевры для последующего свободного подведения зажима с целью пристеночного отжатия аорты. Аорту
отжимают, дефект стенки ушивают непрерывным
обвивным швом полипропиленовой нитью 3/0 или
4/0 с иглами 22 мм. В случае необходимости выполняют боковую пластику аорты. Если возникают затруднения в отжатии аорты, что бывает при ранении
в устье подключичной артерии, аорту прошивают
под пальцем отдельными П-образными швами (см.
31.16). При травме подключичной артерии ее перевязывают. Все кровоточащие межреберные артерии
перевязывают, рану легкого ушивают. Плевральную
полость дренируют двумя дренажами с множеством
отверстий, проведенными через отдельные отверстия
в VII межреберье до купола плевры сзади и впереди
корня легкого.
Часть 9
31.17
Глава 31 Операции при травмах сосудов
https://t.me/med1917
407
Ранение брюшного отдела аорты, ее ветвей
и нижней полой вены
Хирургический доступ. Выполняют срединную
лапаротомию от мечевидного отростка до лонного
сочленения.
После выведения тонкой кишки из раны в забрюшинном пространстве, как правило, обнаруживают
гематому. Рассекая париетальную брюшину над местом пульсации аорты левее двенадцатиперстной
кишки, обнаруживают отверстие в аорте, которое
прижимают пальцем. Аорту мобилизуют выше и
ниже места ранения и по ее боковым стенкам.
31.18
Продолжающееся кровотечение из-под аорты свидетельствует о ее сквозном ранении. Аорту пережимают на 3 см выше и ниже места ранения, выполняют
продольную аортотомию через переднюю рану и изнутри аорты ушивают ее задний дефект полипропиленовой нитью 3/0 или 4/0 с иглами 16 мм. Далее
ушивают переднюю стенку аорты или выполняют ее
пластику заплатой из аутовены, ксеноперикарда или
из политетрафторэтилена (PTFE). При несквозном
ранении аорты дефект ее передней стенки ушивают
после пристеночного отжатия аорты.
При ранении нижней полой вены стенку ее уши-
вают после пристеночного отжатия либо пережатия вены тупферами выше и ниже ранения
(см. 31.3).
При ранении чревного ствола или верхней брыже-
ечной артерии осуществляют чрезбрюшинный доступ к ним путем рассечения желудочно-печеночной
связки (см. 14.5). После пересечения треугольной
связки печени (lig. triangulare) левую долю печени отводят вправо, а пищевод и желудок — влево
(см. 16.7). Пальцем закрывают отверстие в сосуде
или аорте. Далее продольно рассекают диафрагму
над аортой на 5 см, мобилизуют аорту выше и ниже
ранения и накладывают пристеночный зажим на
аорту или пережимают устье поврежденной артерии.
После проксимальной окклюзии артерии дефект
ушивают.
Для ушивания дефектов почечных артерий осу-
ществляют доступы к ним с контролем прилежащих
отделов аорты (см. с. 206–213).
При ранениях подвздошных артерий выполняют
их ушивание, боковую пластику или протезирование
аутовеной. Поврежденные подвздошные вены либо
ушивают, либо перевязывают.
Брюшную полость и малый таз дренируют обыч-
ным образом.
Часть 9
31.18
408
https://t.me/med1917
Часть 9Операции при травмах сосудов
Ранение артерий конечностей
При ранении первого отдела подмышечной арте-
рии сразу под ключицей для остановки кровотечения
необходимо пережать подключичную артерию. Раз-
рез кожи длиной 8 см проводят параллельно и выше
ключицы кнаружи от медиальной (грудинной) части
грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Пересекают
латеральную (ключичную) часть мышцы и лежащую
под ней переднюю лестничную мышцу, предвари-
тельно отодвинув кнутри лежащий на ее поверхности
диафрагмальный нерв (см. 31.17). Подключичную ар-
терию пережимают в дистальном отделе у ключицы.
Разрез через рану ниже ключицы доводят до большой
грудной мышцы. Часть ее отсекают около ключицы,
далее разволокняют вдоль волокон кнаружи в проек-
ции подмышечной артерии. Найдя дефект артерии, ее
пережимают дистальнее и проводят закрытие дефекта
одним из способов (см. 31.2, 31.4).
31.19
При ранении подмышечной артерии под малой
грудной мышцей, т.е. при входном раневом отверстии
на 3–6 см ниже ключицы, выполняют только подключичный доступ с разволокнением большой грудной и
пересечением малой грудной мышц. Как раз под малой грудной мышцей и находится сосудисто-нервный
пучок с артерией. После пережатия проксимального
и дистального отделов артерии дефект в ней закрывают.
Реконструкцию плечевой артерии при ее ранении
осуществляют через продольный доступ к ней по
медиальному краю двуглавой мышцы плеча.
Часть 9
31.19
Глава 31 Операции при травмах сосудов
https://t.me/med1917
409
Ранение бедренной артерии под пупартовой связкой — одно из наиболее частых ятрогенных повреж-
дений при катетеризации, ангиопластике и чрескожной внутриаортальной баллонной контрпульсации.
Повреждение этой зоны часто встречается и при
других видах травмы. Особенностью хирургической
техники здесь является экспозиция наружной подвздошной артерии для прерывания магистрального
кровотока в бедренной артерии.
31.20
Для этого используют внебрюшинный доступ по
Пирогову. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции проводят на 2 см выше и параллельно пупартовой связке, отступив 3–4 см от лонного
бугорка. Пересекают надчревные артерии. Вскрывают
апоневроз наружной косой мышцы живота. Нижние
края внутренней косой и поперечной мышцы живота
крючком оттягивают кверху, обнажая поперечную
фасцию. После вскрытия фасции крючком вверх оттягивают брюшину с семенным канатиком, обнажая
наружную подвздошную артерию с веной, идущей
сзади и кнутри от артерии. Под артерию подводят
держалку и накладывают сосудистый зажим. Уби-
рают палец с кровоточащей раны и осуществляют
доступ к бедренной артерии ниже пупартовой связки
(см. 8.2–8.7). Дефект артерии закрывают любым подходящим способом (см. 31.2, 31.4) либо протезируют
большой подкожной веной с включением в кровоток
как поверхностной бедренной артерии, так и глубокой артерии бедра. При наличии у больного пульсирующей гематомы или ложной аневризмы в этой
зоне тактика хирурга такая же, как при ранении, т.е.
с обязательным пережатием наружной подвздошной
артерии. После выключения аневризмы из кровотока
стенку ее вскрывают продольно, эвакуируют сгустки
крови, а дефект артерии ушивают или проводят боковую пластику аутовеной. Если обнаруживают артериовенозное соустье, то его ушивают либо изнутри
артерии, либо изнутри вены, что проще (см. 15.38).
При сопутствующем повреждении бедренной вены с
целью полной хирургической реабилитации больного
необходимо стараться восстановить венозный отток.
Для этого применяют ушивание дефекта вены, боковую аутовенозную пластику либо протезирование
с использованием созданного из двух вен протеза
(см. 31.5).
При ранении подколенной артерии применяют
расширенный кверху медиальный доступ (см. 10.17–
10.21). Кожу рассекают по ходу большой подкожной вены. В верхней части голени рассекают фасцию
ниже большеберцовой кости и отводят икроножную мышцу кзади. Ближе к коленному суставу пересекают сухожилия полумембранозной и полусухожильной мышц и при необходимости медиальную
головку икроножной мышцы. Открываемый доступ
к сосудисто-нервному пучку достаточен для реконструкции поврежденных артерии и вены.
31.20
Часть 9
410
https://t.me/med1917
Часть 9Операции при травмах сосудов
31.21
При обширном повреждении тканей на протяже-
нии с травмой сосудов и критических сроках ишемии
конечности (более 4 ч) перед выполнением основного
этапа операции необходимо временно шунтировать
артерии и вены после тромбэктомии из них (при необ-
ходимости). Для этого в верхней и нижней частях раны
мобилизуют артерию и вену и либо через боковые над-
резы, либо в их концы вводят специальные или обыч-
ные силиконовые трубки (предварительно замоченные
в растворе гепарина 5000 ЕД на 0,5 л изотонического
раствора хлорида натрия), которые закрепляют в со-
судах турникетами. Временно восстанавливают арте-
риальное и венозное кровообращение в конечности.
После этого сосудистый хирург осуществляет забор
большой подкожной вены с одноименной или проти-
воположной конечности, а травматолог — репозицию
и фиксацию костных отломков. Далее сосудистый хи-
рург протезирует вену, а затем артерию, окончательно
восстанавливая кровообращение в конечности. Ауто-
венозные трансплантаты можно проводить через рану,
особенно при протезировании вены.
31.22
Но при протезировании (шунтировании) артерии
венозный трансплантат все же лучше провести в обход раны.
Часть 9
31.21
31.22
Глава 31 Операции при травмах сосудов
https://t.me/med1917
411
После восстановления магистрального кровотока
в конечности необходимо осуществить ревизию ее
дистальных отделов для решения вопроса о фасцио-
томии. Если ткани голени отечные, она напряжена,
прослеживается субфасциальная гематома и после
травмы прошло более 4 ч, имеются все показания
к выполнению фасциотомии.
31.23
Для этого в верхней трети голени на 4–5 см ниже
мыщелка малоберцовой кости (малоберцовый нерв!)
выполняют продольный разрез длиной 5 см с рассечением глубокой фасции, покрывающей малоберцовые
А Б В
мышцы (А). Далее разрез только фасции проводят
вертикально вниз с помощью длинных ножниц (Б),
заканчивая его в 10 см от голеностопного сустава.
Второй разрез кожи и фасции делают медиальнее первого, отступив 1 см от гребня большеберцовой кости,
а подкожную фасциотомию выполняют над передней
большеберцовой мышцей (А). Декомпрессию задней
группы мышц выполняют разрезом фасции по заднемедиальной поверхности голени кнутри от малой
подкожной вены бедра и икроножного нерва (В). Под
кожу вдоль фасциальных разрезов помещают резиновые выпускники. На раны накладывают стерильные
салфетки. Конечности не бинтуют!
Часть 9
31.23
Часть 10
https://t.me/med1917
ОПЕРАЦИИ НА ВЕНАХ
Глава 32
Глава 33
Операции при варикозном расширении
вен нижних конечностей
Операции при тромбозах
и хронических окклюзиях
магистральных вен нижних конечностей
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана