Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3848_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Глава 33 Операции при тромбозах и хронических окклюзиях магистральных вен нижних конечностей
https://t.me/med1917
445
ОПЕРАЦИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ
ОККЛЮЗИИ БЕДРЕННОЙ ВЕНЫ
Показания к операции. При изолированной ок-
клюзии или выраженном стенозе бедренной вены
с клинически выраженным нарушением венозного
оттока из голени показано наложение сафено-под колен ного анастомоза.
Необходимым условием операции является про-
ходимость подвздошных, подколенной и большой
подкожной вен, причем последняя должна быть достаточного диаметра с сохранными клапанами. Подтверждением этого условия являются данные ангиографии и ультразвукового исследования сосудов.
Анестезиологическое обеспечение. Применяют
либо общую, либо перидуральную анестезию.
Положение больного и хирургический доступ.
Аналогичны таковым при доступе к подколенной
артерии в случае выполнения бедренно-подколенного
шунтирования (см. 10.17–10.21). Однако при прове-
дении доступа дополнительно пересекают в нижнем
углу раны большую подкожную вену и тщательно
перевязывают и пересекают впадающие в нее коллатерали на всем протяжении раны.
33.10
Конец подкожной вены подкраивают для наложения анастомоза, продольно рассекая его на диаметр
вены. Длина свободного участка шунта должна быть
такой, чтобы не было натяжения и избытка вены. Для
окончательного выбора длины шунта необходимо временно распрямить ногу больного в коленном суставе.
После гепаринизации больного пережимают подколенную вену, рассекают ее продольно на длину, равную
анастомозируемому участку подкожной вены. Анастомоз выполняют по типу «конец в бок» (см. 10.66) по-
липропиленовой нитью 6/0 с иглами 13 мм. Снимают
зажимы с вен и пускают кровь по шунту. Ушивают
только фасцию и кожу с оставлением дренажа на одни
сутки. После операции эластичным бинтом бинтуют
только голень и назначают аспирин в течение 2 мес.
Больного активизируют как можно раньше.
33.10
Часть 10
Часть 11
https://t.me/med1917
АМПУТАЦИИ
Глава 34 Ампутации
Глава 34
https://t.me/med1917
АМПУТАЦИИ
Показания к операции. Основное показание
к ампутации конечности в сосудистой хирургии —
наличие у больного гангрены конечности. Однако
вопрос об ампутации возникает и при ишемии конечности III и IV стадии (по Фонтену), когда выполнить реваскуляризацию конечности невозможно
из-за: 1) дистального поражения сосудистого русла;
2) рецидивирующих тромбозов шунтов; 3) распространенного поражения сосудов конечности, когда
невозможно найти артерии для формирования дистального анастомоза; 4) инфекции протеза и развития
сепсиса у больного. Ампутация абсолютно показана,
когда встает вопрос: либо конечность, либо жизнь
больного.
ВЫБОР УРОВНЯ АМПУТАЦИИ
Вопрос об уровне ампутации конечности решается
строго индивидуально на основании клинической
оценки состояния конечности и наличия функционирующих сосудов (по данным допплерометрии,
ангиографии и радиоизотопных методов исследования). В большинстве случаев в хирургии сосудов
используют четыре уровня ампутации конечности:
1) выше коленного сустава; 2) ниже коленного сустава; 3) трансметатарзальная ампутация и 4) ампутация
пальцев. На верхней конечности основной вид ампутации — ампутация пальцев.
Ампутация бедра показана при наличии контрактуры мышц голени, при трофических изменениях
голени, распространяющихся до ее средней части.
В этом случае или отсутствует пульс на бедренной артерии, или кровоток осуществляется только в глубокой артерии бедра. Практически у всех этих больных
поверхностная бедренная артерия окклюзирована.
Изотопное исследование выявляет отсутствие перфузии мышц голени.
необходимо наличие кости не менее чем на 10 см
выше уровня его суставной щели. Поэтому низкая
ампутация (ниже 10 см от суставной щели коленного
сустава) не позволит подобрать протез для больного.
При высокой ампутации (выше 10 см от малого вертела), как правило, развивается сгибательно-отводящая
контрактура в тазобедренном суставе. Таким образом, оптимальный уровень ампутации — средняя
часть бедра (отмечен двойной штриховкой). Допустимые уровни пересечения бедренной кости — граница
нижней либо верхней трети и средней трети бедра
(отмечены одинарной косой штриховкой).
34.1
Уровень пересечения бедренной кости необходимо выбирать с учетом жизнеспособных мышц в
этой зоне и удобства протезирования конечности в
будущем. Для сгибания протеза в коленном суставе
34.1
Часть 11
450
https://t.me/med1917
Часть 11Ампутации
Ампутация голени может быть выполнена при
отсутствии контрактуры мышц голени, но при нали-
чии трофических изменений кожи только в нижней
трети голени и обязательно сохранном кровотоке в
глубокой артерии бедра. Окончательно вопрос о воз-
можности проведения ампутации голени решается
интраоперационно. Если отмечается тяжелая ишемия
мышц на срезе, кровотечение из раны незначитель-
ное, то необходимо отказаться от ампутации на этом
уровне и произвести ее на границе средней и нижней
трети бедра.
Трансметатарзальная ампутация выполнима при
наличии пульса хотя бы на одной артерии стопы и
трофических изменениях кожи не выше дистальной
части тыла стопы и основания пальцев на подошве.
Ампутация пальцев может быть выполнена также
при определении пульса хотя бы на одной артерии
стопы и наличии трофических изменений не выше
плюснефалангового сустава. В своей практике мы
предпочитаем выполнять ампутацию пальцев стопы,
а не трансметатарзальную ампутацию.
Анестезиологическое обеспечение. При всех ви-
дах ампутации для обезболивания можно применять
или общую, или региональную (перидуральную) ане-
стезию.
Положение больного. Больного кладут на спину.
АМПУТАЦИЯ БЕДРА В СРЕДНЕЙ ТРЕТИ
Нижнюю конечность обрабатывают антисептиками от паховой складки до дистальных отделов,
тщательно изолируя некротические инфицированные
отделы конечности.
34.2
Бриллиантовым зеленым намечают линию кожного разреза в виде двух полуовалов, соединяемых на
внутренней и наружной стороне бедра в проекции
бедренной кости. Верхний разрез должен проходить
сразу же над верхним краем надколенника. Необходимо, чтобы кожные лоскуты были достаточно
длинными для последующего закрытия культи без
натяжения.
34.2
34.3
Скальпелем рассекают кожу по намеченной линии,
пересекают подкожную клетчатку, где перевязывают
и пересекают большую подкожную вену. Рассекают
глубокую фасцию и оттягивают кожно-фасциальный
лоскут вверх на 3–4 см. На уровне оттянутой кожи и
фасции ампутационным ножом пересекают поперечно по окружности все мышцы с сосудами и нервами
до бедренной кости. Зажимают проксимальные отделы бедренных артерий и вен с последующей перевязкой сосудов лавсаном.
Часть 11
34.3
Глава 34 Ампутации
https://t.me/med1917
34.4
На бедренную кость помещают специальный ретрактор, которым отводят мышцы вверх как можно
выше. На уровне ретрактора скальпелем циркулярно
пересекают надкостницу и снимают ее с бедренной
кости вниз на 5 мм, где и перепиливают кость. Края
распила кости закругляют рашпилем. Снимают ретрактор. Седалищный нерв мобилизуют как можно
проксимальнее и пересекают острым скальпелем или
лезвием бритвы. Окончательно проводят гемостаз,
прошивая мышечные артериальные ветви тонким
кетгутом и коагулируя вены.
451
34.4
Часть 11
452
https://t.me/med1917
Часть 11Ампутации
34.5
Мышцы не сшивают. На глубокую фасцию накладывают редкие узловые швы синтетическими нитями.
34.5
34.6
В рану через отдельное отверстие в коже помещают вакуумный дренаж с множеством отверстий,
располагая его под фасцией параллельно ране. На
кожу накладывают швы через 1,5 см, не перетягивая
их. Культю забинтовывают также без излишнего ее
сдавления, чтобы не нарушать кровообращения.
АМПУТАЦИЯ ГОЛЕНИ НА ГРАНИЦЕ
ВЕРХНЕЙ И СРЕДНЕЙ ТРЕТИ
34.7
После обработки кожных покровов антисептиками намечают линию разреза кожи бриллиантовым зеленым. При этом следует учитывать, что пересечение
большеберцовой кости должно быть на 10 см ниже ее
бугристости, а кожу над ней нужно пересечь дистальнее бугристости на 12 см. Продольный разрез кожи
намечают соответственно проекции малоберцовой
кости, а нижний поперечный разрез кожи проводят,
отступив 12 см от верхнего поперечного разреза. По
намеченной линии скальпелем рассекают кожу, подкожную клетчатку и глубокую фасцию. Нижнюю
мышечную часть голени пересекают ампутационным
ножом по косой линии с утолщением в проксимальном отделе у кости. Остальные мышцы пересекают
поперечно у верхнего поперечного кожного разреза.
Малоберцовую кость выделяют кверху и пересекают
на 1–2 см выше будущего распила большеберцовой
кости.
Часть 11
34.6
34.7
Глава 34 Ампутации
https://t.me/med1917
34.8
Отделив кожно-фасциальный лоскут от большеберцовой кости вверх на 2 см, надпиливают большеберцовую кость наполовину по косой линии сверху
вниз под углом 45°. Затем перепиливают кость вертикально у места нижнего края надпила. Таким образом
опил кости будет состоять наполовину из скошенного
участка на его передней части, что не приведет к возникновению пролежня кожи в этом месте. С опила
большеберцовой кости снимают участок надкостницы длиной 5 мм. Тонким кетгутом прошивают кровоточащие сосуды. Нервы пересекают как можно
выше.
453
34.9
Через отдельный прокол кожи на медиальной поверхности вдоль раны помещают вакуумный дренаж.
Мышцы не сшивают. Глубокую фасцию сшивают отдельными синтетическими нитями в горизонтальном
направлении. На кожу накладывают отдельные швы
на расстоянии 1,5 см только до сопоставления краев
кожи. Культю забинтовывают без сдавления тканей.
34.8
34.9
Часть 11
454
https://t.me/med1917
Часть 11Ампутации
ТРАНСМЕТАТАРЗАЛЬНАЯ АМПУТАЦИЯ
34.10
Разрез кожи на тыле стопы проводят, отступив на
2–3 см от основания пальцев.
34.11
Кожный разрез на подошвенной поверхности про-
водят вдоль основания пальцев.
Часть 11
34.11
34.10
Глава 34 Ампутации
https://t.me/med1917
455
34.12
Выше линии кожных разрезов пересекают сухожилия сгибателей и разгибателей пальцев. На подошвенной стороне мобилизуют плюсневые кости
и на расстоянии 2 см от их проксимальных концов
перекусывают кости кусачками. Повторно усекают
сухожилия сгибателей, выполняют гемостаз.
34.13
Вдоль раны располагают тонкий вакуумный дренаж, проведенный через отдельный прокол кожи. Накладывают швы на глубокую фасцию и кожу. Культю
стопы бинтуют без сдавления тканей.
34.12
34.13
Часть 11
456
https://t.me/med1917
Часть 11Ампутации
АМПУТАЦИЯ ВСЕХ ПАЛЬЦЕВ СТОПЫ
34.14
Кожные разрезы выполняют циркулярно вокруг
каждого пальца и сделав отступ 1 см от основания
проксимальных фаланг. Сухожилия пересекают как
можно выше. Скальпелем или ножницами проводят вычленение пальцев на уровне плюснефаланговых суставов, не травмируя при этом кожу в межпальцевых промежутках. Головки плюсневых костей
скусывают кусачками Люэра. Выполняют гемостаз,
преимущественно используя перекись водорода. Рану
не зашивают. Подошвенная и тыльная части раны
удерживаются кожными мостиками в межпальцевых
промежутках. На культю стопы накладывают повязку
с антисептическим раствором.
АМПУТАЦИЯ ПАЛЬЦА СТОПЫ
34.15
Кожный разрез проводят циркулярно, отступив
1 см от основания пальца. Сухожилия пересекают
как можно выше и вычленяют палец в плюснефаланговом суставе. Головку плюсневой кости скусывают
кусачками Люэра, введенными через рану. Гемостаз
выполняют преимущественно перекисью водорода.
Рану не зашивают, а накладывают повязку с антисептическим раствором.
Часть 11
34.14 34.15
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана