Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3848_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Глава 32
https://t.me/med1917
ОПЕРАЦИИ ПРИ ВАРИКОЗНОМ РАСШИРЕНИИ ВЕН
НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
ПОВЕРХНОСТНЫХ ВЕН НИЖНИХ
КОНЕЧНОСТЕЙ
32.1
Венозный отток из нижних конечностей по поверхностной венозной системе осуществляется через
систему большой и малой подкожных вен.
Большая подкожная вена нижней конечности образуется из венозной сети тыла стопы, являясь продолжением медиальной тыльной плюсневой вены.
Направляясь кверху, она проходит по переднему краю
медиальной лодыжки на голень и следует в подкожной клетчатке по медиальному краю большеберцовой
кости вместе с одноименным чувствительным нервом.
У коленного сустава вена огибает медиальный надмыщелок сзади и переходит на медиальную поверхность бедра. Следуя проксимально, вена прободает
в области подкожной щели (hiatus saphenus) поверх-
ностный листок широкой фасции бедра (решетчатую,
или скарпову, фасцию) и впадает в бедренную вену.
Большая подкожная вена имеет несколько клапанов. На бедре она принимает переднюю бедренную
вену (вены), которая собирает кровь из вен передней
поверхности бедра, и добавочную подкожную вену
(вены), образующуюся из кожных вен медиальной
поверхности бедра.
Для хирурга особенно важно знать анатомию места
впадения большой подкожной вены бедра в бедренную вену. Здесь в большую подкожную вену впадают
следующие вены: поверхностная вена, окружающая
подвздошную кость, поверхностная надчревная вена,
дорсальные поверхностные вены полового члена или
клитора, передние мошоночные или губные вены.
Большая подкожная вена имеет тесную связь
с глубокими венами с помощью коммуникантных
вен (перфораторов). Они прободают глубокую фасцию и имеют клапаны, в норме обеспечивающие ток
крови только в глубокие вены. На бедре коммуникантные вены отходят от большой подкожной вены,
поэтому они перерываются в момент выполнения
сафенэктомии.
Часть 10
32.1
416
https://t.me/med1917
Часть 10Операции на венах
32.2
На голени имеются два клинически значимых круп-
ных перфоратора, не связанных с большой подкож-
ной веной и поэтому продолжающих функциониро-
вать после сафенэктомии. Они располагаются позади
большой подкожной вены на медиальной поверхно-
сти голени.
32.2
32.3
Нижняя коммуникантная вена находится на 4 поперечных пальца выше нижнего края медиальной лодыжки, верхняя — на столько же выше предыдущей.
Коммуникантные вены соединены между собой и с
большой подкожной веной тонкой венозной аркадой,
основная часть которой впадает в подкожную вену на
уровне колена. Сами перфораторы впадают в задние
большеберцовые вены.
Малая подкожная вена голени начинается из наружной части подкожной венозной сети тыла стопы
и является продолжением латеральной краевой плюсневой вены (см. 32.1). Она огибает сзади латеральную лодыжку и, направляясь кверху, переходит на
заднюю поверхность голени, где идет вначале вдоль
латерального края пяточного (ахиллова) сухожилия,
а затем посередине задней поверхности голени, располагаясь между листками фасции голени, рядом с
медиальным кожным нервом голени и между головками икроножной мышцы. В подколенной ямке малая
подкожная вена впадает в подколенную вену. В малую
подкожную вену голени впадают многочисленные
поверхностные вены заднелатеральной поверхности
голени. Ее притоки имеют развитые анастомозы с глубокими венами и с большой подкожной веной ноги.
Из прямых коммуникантных вен, непосредственно
связывающих глубокие вены с подкожными из системы малой подкожной вены, клиническое значение
имеет один постоянный крупный перфоратор на границе нижней и средней трети голени (см. 33.2). Реже
встречается средних размеров перфоратор на уровне
слияния сухожилия икроножной мышцы с сухожилием камбаловидной.
Часть 10
32.3
Глава 32 Операции при варикозном расширении вен нижних конечностей
https://t.me/med1917
417
Показания к операции. Основное показание —
наличие у больного первичного варикозного расширения вен нижних конечностей. При этом хирургическое вмешательство может быть направлено на
ликвидацию симптомов венозной недостаточности
(чувство тяжести в конечности, отеки и трофические
изменения кожных покровов), достижение косметического эффекта, предупреждение осложнений и
прогрессирования заболевания.
Противопоказания к операции:
• тяжелые сопутствующие заболевания и возраст
больного (неоправданный риск операции);
• гнойная трофическая язва на голени или стопе;
• ожирение III степени;
• беременность.
Многие из этих состояний являются временными
противопоказаниями. Так, после консервативного
или оперативного лечения сопутствующего заболевания (например, порока сердца) операция может
быть выполнена относительно безопасно для больного. Операция выполнима после снижения веса у
больного при ожирении, очищения язвы на голени и
стопе, через 3–6 мес. после родов. Операция удаления
варикозно-расширенных вен нижней конечности может не сопровождаться желаемым клиническим улучшением, если у больного имеется недостаточность
клапанов глубоких вен конечности и/или глубокий
тромбофлебит с выраженным нарушением оттока по
глубоким венам конечности (данные клинического
обследования больного, допплерометрии и ангиографии).
32.4
Подготовка к операции. Утром (до премедика-
ции) раствором бриллиантового зеленого помечают расположение расширенных вен, конгломератов
узлов и отдельные узлы, локализацию коммуникантных вен. При этом больной должен стоять на ногах,
а в случае малозаметных узлов, особенно при ожирении, лучше эту манипуляцию проводить при наложенном на верхней трети бедра «венозном» жгуте.
Анестезиологическое обеспечение. Применяют
как общую, так и региональную (перидуральную)
анестезию.
32.4
Часть 10
418
https://t.me/med1917
Часть 10Операции на венах
32.5
Положение больного и подготовка операционно-
го поля. Больного укладывают на спину. Кожу обра-
батывают антисептиками от пупка до пальцев ноги по
передним и боковым поверхностям. Далее конечность
приподнимают за стопу и продолжают ее обработку
антисептиками по задней поверхности. Под конеч-
ность подкладывают стерильную простыню, клеенку
и еще одну простыню. Затем берут у ассистента стопу
больного на руку со стерильной пеленкой, которой
изолируют нестерильные отделы стопы с помощью
«цапок». Можно изолировать стопу, поместив ее
в стерильный пластиковый пакет или надев на нее
стерильную резиновую перчатку. Конечность кладут
на стерильную простыню и отводят таким образом,
чтобы голень была расположена параллельно пупартовой связке. На промежность помещают стерильную
пеленку, освободив доступ к бедренной вене. Под
коленный сустав подкладывают валик из сложенной
стерильной простыни. Если операцию выполняют на
обеих ногах, то одновременно подобным же образом
подготавливают противоположную конечность.
Часть 10
32.5
Глава 32 Операции при варикозном расширении вен нижних конечностей
https://t.me/med1917
419
САФЕНЭКТОМИЯ
Разрез кожи длиной 4 см проводят на 1 см ниже
пупартовой связки и параллельно ей от пульсирующей бедренной артерии внутрь (см. 32.5, А). Меди-
альную часть разреза обычно не доводят на 1–2 см до
линии лонного бугорка.
32.6
Скальпелем и ножницами углубляют разрез до
поверхностного листка широкой фасции бедра, представленной в этой зоне решетчатой, или скарповой,
фасцией. Под ней часто видна сине-фиолетовая большая подкожная вена. Фасцию рассекают вдоль основной раны. Не повреждая лимфатические сосуды и
нервы, находят большую подкожную вену и берут ее
на держалку.
32.8
В месте подведения держалки под большую подкожную вену на нее накладывают два малых зажима
Бильрота, между которыми вену пересекают. При
этом хирургу необходимо быть осторожным, чтобы
не повредить наружную срамную артерию, которая
пересекает здесь вену.
32.8
32.6
32.7
Малым тупфером и ножницами освобождают
большую подкожную вену в дистальном и проксимальном направлениях. При этом необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить притоки
большой подкожной вены.
32.9
Проксимальный конец пересеченной большой
подкожной вены приподнимают и с помощью малого
тупфера сдвигают клетчатку с вены, обнажая впадающие в нее коллатерали. В месте плотной фиксации
окружающих тканей манипулируют ножницами и
пинцетом в слое около стенки вены. Таким образом
выделяют все впадающие в большую подкожную вену
коллатерали по всем ее стенкам вплоть до сафенобедренного соустья.
Часть 10
32.9
32.7
420
https://t.me/med1917
Часть 10Операции на венах
32.10
Коллатерали перевязывают и пересекают, делая
подвижным проксимальный конец пересеченной
большой подкожной вены. Идущие параллельно ей
венозные стволы также перевязывают. Следует особо отметить, что именно тщательная обработка всех
коллатералей и основного ствола большой подкожной вены бедра в этой зоне — одна из составляющих
радикальной операции и отсутствия рецидива заболевания в будущем. У некоторых больных удается обнаружить два и даже три ствола большой подкожной
вены, как правило, соединяющихся в один ствол ниже
места впадения ее в бедренную артерию. Следует
обращать внимание и на добавочные медиальные и
латеральные подкожные вены бедра, которые идут
снизу и впадают в ее верхний отдел. Иногда одну из
них принимают за большую подкожную вену, тогда
как основной ствол ее остается неудаленным.
После пересечения всех коллатералей и мобилизации устья большой подкожной вены бедра выделяют
переднюю и боковые стенки бедренной вены. Необходимо также выделить, перевязать и пересечь отдельно
впадающие в бедренную вену венозные стволы, что
имеет место у части больных. Для всех этих манипуляций не требуется рассекать фасцию над бедренной
веной.
32.11
Далее производят кроссэктомию, т.е. отсечение
большой подкожной вены бедра от бедренной вены.
Для этого, отступив 1 см от сафенобедренного соустья, большую подкожную вену бедра пережимают малым зажимом Бильрота, поверх которого ее
срезают скальпелем. Строго на соустье помещают и
завязывают лигатуру из нерассасывающегося синтетического материала (лавсан № 5). При этом нужно
следить, чтобы, с одной стороны, не было длинной
культи с последующим тромбообразованием в ней,
а с другой стороны, не было бы стеноза бедренной
вены.
32.11
Часть 10
32.12
Для того чтобы исключить кровотечение из-за соскальзования лигатуры, культю вены дополнительно
прошивают и перевязывают.
32.10
32.12
Глава 32 Операции при варикозном расширении вен нижних конечностей
https://t.me/med1917
421
32.13
Конец вены приподнимают за наложенный на нее
зажим и тем же путем обрабатывают впадающие в
вену коллатерали. При этом стараются выполнить
процедуру как можно ниже, для чего требуется приподнять кожу над веной крючком Фарабефа.
32.14
По верхнему краю медиальной лодыжки продоль-
но рассекают кожу на 2 см и ножницами выделяют
большую подкожную вену (см. 32.5, Б). Вену пересекают между зажимами как можно ниже. Нижний
конец вены перевязывают под зажимом лавсановой
лигатурой № 5 или № 3. Зажим снимают.
Зажимами «москит» захватывают конец вены
у лодыжки за противоположные стенки и в просвет
вены вводят конец венэкстрактора.
32.14
32.13
32.15
Одной рукой интравенозно проводят венэкстрактор вверх, а другой поправляют его головку, чтобы
она проходила свободно внутри вены. Иногда для
этого требуются вращательные движения или давление извне через кожу на головку (А). Особенно это
необходимо при попадании головки венэкстрактора
в конгломерат варикозных узлов, где часто бывает
трудно отыскать проксимальный выход из них.
А
Часть 10
32.15
422
https://t.me/med1917
Часть 10Операции на венах
32.16
После выведения венэкстрактора из бокового разреза у конца вены на бедре ассистент лигатурой пережимает вену на проводнике, а хирург навинчивает
на конец проводника режущую головку диаметром
10–12 мм и прочно фиксирует этот конец вены лигатурой вокруг проводника.
32.17
Далее тракцией за проводник из раны у лодыжки
удаляют вену. Сегодня этот этап операции называют не венэкстракцией или сафенэктомией, а стриппингом. Вену расправляют на проводнике, ее длина
должна быть равна расстоянию от нижней до верхней
раны.
32.17
32.16
Часть 10
Глава 32 Операции при варикозном расширении вен нижних конечностей
https://t.me/med1917
32.18
Если у больного поражен только ствол большой
подкожной вены, то на этом операцию заканчивают.
Массирующими движениями от коленного сустава к
голеностопному по ходу удаленной вены отжимают
кровь из канала. Накладывают два кожных шва на
рану у лодыжки и, приподнимая ногу, бинтуют ее
стерильным бинтом от стопы до верхней раны (на
бедре). При этом на ране держат салфетку, которая
впитывает отжимаемую из раневого канала кровь.
Конечность кладут на стол и послойно зашивают
рану на бедре.
423
32.18
Часть 10
424
https://t.me/med1917
Часть 10Операции на венах
Трудности в проведении венэкстрактора
32.19
Если по ходу проведения по вене венэкстрактора
встретилось непреодолимое препятствие (конгломерат варикозных узлов или тромбоз вены), а также
если есть подозрение на перфорацию вены, то необходимо прекратить манипуляцию и, не извлекая
венэкстрактора, ввести другой через бедренную рану.
Встречный (верхний) венэкстрактор вводят максимально близко к нижнему, для ориентации пальпируя их головки. В месте препятствия продольно вене
рассекают кожу, варикозные узлы и находят головки
венэкстракторов. Проводят замену проводниковых
тупоконечных головок на режущие. Фиксируя вены
вокруг струн венэкстракторов лигатурами, выполняют сафенэктомию. Варикозные узлы в месте разреза
удаляют зажимами.
Часть 10
32.19
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана