Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3848_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Глава 15 Операции на почечных артериях
https://t.me/med1917
229
15.37
Для этого почечную артерию и вену перевязывают
и пересекают в доступном месте. Почку мобилизуют
из окружающей клетчатки вместе с мочеточником
осторожно, чтобы не пересечь последний. В артерию
почки вводят канюлю, через которую под давлением
100 мм рт. ст. прокачивают раствор «Кустодиол» или
раствор реополиглюкина с гепарином температуры
тающего льда. При этом почка находится в тазике,
покрытая «снежным» изотоническим раствором хлорида натрия. После инфузии 500 мл консервирующего
раствора в почку проводят реконструкцию ветвей
почечной артерии с формированием общего ствола
и использованием аутовены (см. 15.30–15.33). Поч-
ку помещают экстраперитонеально в подвздошную
ямку. Вену анастомозируют в бок подвздошной вены,
а вновь созданную из аутовены «артерию» анатомозируют либо «конец в конец» с внутренней подвздошной артерией, либо «конец в бок» с наружной или
общей подвздошной артерией.
ОПЕРАЦИИ ПРИ АРТЕРИОВЕНОЗНЫХ
СОУСТЬЯХ
Артериовенозное соустье чаще всего — приобретенное образование после ранения сосудов или
неудачного хирургического вмешательства. При этом
почечная вена увеличена в диаметре, имеет тонкую
стенку, в месте соустья отмечается дрожание. Поскольку ранее в этом месте уже, как правило, было
оперативное вмешательство или травма, то поиск
и выделение соустья в рубцах представляет значительные технические трудности. При этом можно использовать три метода/способа.
Во-первых, постепенно скелетизировать почечную
артерию, начиная от аорты и заканчивая у ее вторичных ветвей. Небольшое соустье можно перевязать,
большое — ушить после пересечения отдельно на
артерии и вене.
15.38
Во-вторых, найдя соустье и выделив приводящие и
отводящие участки артерии и вены, после пережатия
сосудов вскрыть над соустьем вену и ушить соустье
изнутри вены (А). Стенку вены ушить непрерывным
полипропиленовым швом нитью 6/0 (Б).
Часть 5
А Б
15.37
15.38
230
https://t.me/med1917
Часть 5Операции на висцеральных ветвях брюшного отдела аорты
15.39
В-третьих, выключить из кровообращения фистулу. Для этого надо перевязать почечную артерию в
месте ее начала у аорты, а дистальный отдел почечной
артерии спротезировать, предварительно перевязав
артерию у места анастомоза.
15.39
основной бранши бифуркационного протеза. Лучше
всего использовать гофрированные дакроновые протезы 14 × 7 × 7 или 16 × 8 × 8 мм.
15.40, 15.41
После пропитки протеза снимают зажим с аорты и
перекладывают его на протез на расстояние 5–10 мм
от анастомоза. Отсасывают сгустки крови из браншей
протеза, поочередно отсекают их после определения
необходимой длины. Устья почечных артерий поочередно перевязывают с последующим рассечением
артерий и их шунтированием или протезированием.
Кровоток в браншах восстанавливают сразу же после
окончания формирования каждого анастомоза с почечной артерией.
Часть 5
ОДНОМОМЕНТНЫЕ РЕКОНСТРУКЦИИ
ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЙ
ПРИ БИЛАТЕРАЛЬНЫХ СТЕНОЗАХ
Современной тенденцией в восстановительной
хирургии при билатеральных стенозах почечных артерий являются сочетание ангиопластики на одной
стороне с операцией на другой либо этапные операции с первоначальной реконструкцией наиболее
стенозированной артерии. Техника одноэтапных реконструкций почечных артерий хорошо разработана
и может быть применена в нескольких вариантах.
Бифуркационное аортобиренальное
протезирование (шунтирование)
Хирургический доступ. Используют срединную
лапаротомию. Далее выполняют поочередно доступ
к правой и левой почечным артериям (см. 15.1–15.7).
При поражениях устий почечных артерий можно
выйти на оба устья из доступа над аортой, мобилизовав ткани вокруг переднебоковых стенок аорты
до верхней брыжеечной артерии. Почечные артерии
выделяют на протяжении 3 см от аорты.
После пристеночного отжатия аорты в инфраренальном отделе выполняют аортотомию с формированием «окна» в аорте соответственно диаметру
15.40
15.41
Глава 15 Операции на почечных артериях
https://t.me/med1917
231
Линейное аортобиренальное протезирование
(шунтирование)
15.42
Для этого используют синтетический линейный
протез диаметром 6–8 мм. Доступ — лапаротомия.
В середине протеза вырезают овальное «окно» длиной 10–12 мм и шириной 4–5 мм. Аорту пережимают
двумя зажимами в инфраренальном отделе и выполняют поперечную аортотомию длиной 10–12 мм
с овальным вырезом части стенки шириной 4–5 мм.
В это отверстие вшивают протез по типу «бок в бок»
таким образом, чтобы протез лег поперек аорты и
не деформировался в анастомозе. Используют полипропиленовую нить 5/0 с иглами 17 мм. Бранши протеза без натяжения проводят к почечным артериям
и поочередно анастомозируют их по типу «конец в
конец» или «конец в бок». После выполнения каждого
анастомоза восстанавливают кровоток в почечной
артерии.
РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ ПОЧКИ
В СОЧЕТАНИИ С АОРТОБЕДРЕННЫМ
ШУНТИРОВАНИЕМ
Показанием к реваскуляризации почки при ре-
конструкции терминального отдела аорты и подвздошных артерий является наличие у больного гемодинамически значимого стеноза почечной артерии.
Универсальный доступ — продольная срединная
лапаротомия. При стенозе левой почечной артерии
хорошая экспозиция достигается при использовании
торакофренопараректального доступа слева (см. 8.14–
8.17).
15.43
Первоначально выполняют аортобедренное шунтирование. После пуска крови в обе бранши протеза
пристеночно отжимают основную браншу с последующим формированием в ней отверстия в соответствии с размерами протеза к почечной артерии.
При этом лучше всего пользоваться острым скальпелем, делая овальное иссечение стенки протеза на его
складке в месте отжатия. Протез почечной артерии
подшивают непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 5/0, ориентируя его в соответствии
с правилами протезирования почечной артерии.
Часть 5
15.43
15.42
232
https://t.me/med1917
Часть 5Операции на висцеральных ветвях брюшного отдела аорты
Часть 5
15.44
После определения длины протеза его отсекают
и анастомозируют с почечной артерией дистальнее
стеноза.
15.44
лем проводят тромбэктомию из аорты в этом отделе
(см. 8.60). Далее осуществляют эндартерэктомию из
левой почечной артерии (см. 15.9, 15.10). Около устья
левой почечной артерии лопаточкой отслаивают интиму аорты по направлению к артерии и сбоку от нее на
аорте. Диссектором под интимой аорты обходят устье
почечной артерии. Скальпелем или ножницами рассекают интиму на аорте по окружности устья почечной
артерии, отступив от него 5 мм. Интиму захватывают
пинцетом, а лопаточкой отделяют интиму с бляшкой
в устье почечной артерии, одновременно выворачивая
артерию тракцией ее на хирурга. После удаления бляшки и осмотра интимы почечной артерии аорту ушивают непрерывным обвивным швом полипропиленовой
нитью 3/0 с иглами 26 мм (см. 8.61). На 3 см ниже устья
почечной артерии аорту пересекают поперек и, снимая
зажим с аорты и придавливая висцеральные ветви, направляют поток крови в инфраренальное отверстие в
аорте (для вымывания тромбов и атероматозных масс).
Ниже почечной артерии аорту пережимают и накладывают анастомоз «конец в конец» с основной браншей
бифуркационного протеза полипропиленовой нитью
3/0 или 4/0 с иглами 26 мм. Бранши протеза выводят
на бедра, где формируют анастомозы с бедренными
артериями (см. 8.34–8.39).
В редких случаях при стенозировании почечной
артерии на всем протяжении приходится выполнять
протезо-почечное протезирование.
РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ ПОЧЕК
И НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
ПРИ ВЫСОКОЙ ОБТУРАЦИИ
БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ
При высокой окклюзии брюшного отдела аорты
в сочетании со стенозом левой почечной артерии или
билатеральным поражением почечных артерий оптимальный объем операции — тромбэктомия из аорты,
эндартерэктомия из левой почечной артерии с бифуркационным аортобедренным протезированием. Это
вмешательство лучше проводить, используя торакофренопараректальный доступ слева (см. 8.14–8.17).
После обнажения бедренных артерий, брюшного
отдела аорты и левой почечной артерии аорту пережимают между устьями чревного ствола и верхней
брыжеечной артерии. Выполняют продольную аортотомию, проводя разрез в 5 мм от устья левой почечной
артерии, с началом разреза на уровне устья верхней
брыжеечной артерии и окончанием — ниже почечной
артерии на 3 см (см. 8.59). Под визуальным контро-
РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ ПОЧЕК
В СОЧЕТАНИИ С ПРОТЕЗИРОВАНИЕМ
БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ
ПРИ ЕЕ АНЕВРИЗМЕ
Больным с инфраренальной аневризмой аорты
в сочетании со стенозом почечной артерии и вазоренальной гипертензией показана одномоментная
коррекция этой патологии. При стенозе левой почечной артерии оптимальным доступом является
торакофренопараректальный слева. Альтернативный
доступ — лапаротомия, особенно при реконструкции
правой почечной артерии. Переднюю (при лапаротомии) или боковую (при торакофренопараректальном доступе) стенку аневризмы аорты не обнажают,
а выделяют только инфраренальный отдел аорты, так
называемую шейку аневризмы. Также готовят для
пережатия общие подвздошные артерии и выделяют
почечную артерию в месте будущего анастомоза. Следует отметить, что при лапаротомии в случае большой аневризмы бывает трудно первоначально выде-
Глава 15 Операции на почечных артериях
https://t.me/med1917
233
лить почечную артерию. Гораздо удобнее это сделать
после протезирования аорты и облегчения доступа
к почечной артерии после резекции аневризмы.
Аорту пережимают сразу под почечными артериями,
общие подвздошные артерии — над внутренними подвздошными. Продольно рассекают стенку аневризмы,
избегая ранения левой почечной вены вверху, двенадцатиперстной кишки — справа (при лапаротомии) и
левого мочеточника (при торакофренопараректальном
доступе). Из просвета аневризмы удаляют тромб, у шейки аневризмы и бифуркации аорты стенку аорты рассекают поперек на половину ее окружности. Z-образными
швами лигируют устья поясничных и нижней брыжеечной артерий (если ее не планируют имплантировать в
протез). Сначала формируют проксимальный анастомоз
протеза с аортой. При длинной шейке протез удобно откинуть кверху, и заднюю стенку шить от аорты на протез, начиная с левой стенки аорты (при лапаротомии).
Этой же нитью дошивают анастомоз с аорты на протез
до середины передней стенки аорты, а завершают выполнение анастомоза шитьем другой иглой от протеза на
аорту. Используют полипропиленовую нить 3/0 с иглами
22 или 26 мм. При высокопорозном протезе проводят
его пропитку дозированным освобождением зажима
на аорте, а при использовании протеза с малой или нулевой порозностью — сразу же подкраивают его длину,
пересекают поперечно и анастомозируют в бифуркацию
аорты. При этом анастомоз начинают шить с заднелевой
части аорты и швы накладывают изнутри анастомоза
с аорты на протез, не завязывая первый стежок. Шьют
«к себе», формируя заднюю стенку анастомоза, нить
выводят на заднеправой части аорты наружу из аорты.
Этой же иглой продолжают шить с протеза на аорту до
середины передней стенки бифуркации аорты. Завершают шитье анастомоза противоположной иглой, делая
вколы с аорты на протез. После пуска крови в протез
отжимают часть его ближе к проксимальному анастомозу с последующим формированием отверстия в нем
для анастомоза с протезом к почечной артерии. Зажим
с аортального протеза снимают и перекладывают на протез к почечной артерии ближе к анастомозу. Формируют
анастомоз с артерией «конец в конец» типичным образом. Для упрощения операции шунт к почечной артерии
можно предварительно вшить в аортальный протез.
При распространении аневризматического процесса на подвздошные артерии или при их стенозе
показано бифуркационное аортоподвздошное или
аортобедренное протезирование с подшиванием
протеза к почечной артерии в бок основной бранши
бифуркационного протеза. При бифуркационном
протезировании из торакофренопараректального
доступа необходимо сначала сформировать аорталь-
ный анастомоз и ориентировать протез с учетом положения больного на столе (т.е. плоскость браншей
протеза должна совпадать с плоскостью поясницы
больного). Таким образом удается избежать перегиба
браншей протеза у его бифуркации. Первоначально
накладывают анастомоз артерии с правой браншей
протеза, ибо при этом доступе для ориентации и проведения именно этой бранши нужны определенные
технические навыки.
ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИИ
ПРИ РЕСТЕНОЗЕ ПОЧЕЧНОЙ АРТЕРИИ
Отличительная особенность этих операций —
сложность доступа к аорте и почечной артерии ввиду
выраженного спаечного процесса в зоне предыдущей
реконструкции. Особенно мощные сращения (рубцы)
образуются после перенесенного нагноения раны и у
больных с аортоартериитом. Поэтому одним из условий повторных операций является применение иного доступа к почечной артерии, чем при первичной
реконструкции, например торакофренолюмботомия
после первичной лапаротомии. Второе условие — использование другого донорского участка артериальной системы для реваскуляризации почки. Например,
после первичной эндартерэктомии выполняют протезирование почечной артерии из инфраренальной аорты или формируют спленоренальный анастомоз. Для
этого не требуется обнажать аорту на уровне устья
почечной артерии, т.е. в зоне предыдущей реконструкции. Однако это не исключает использования повторного аналогичного доступа, хотя риск кровопотери
и других осложнений при этом может быть выше.
При выполнении реторакофренолюмботомии хирургу необходимо учитывать следующие особенности
этой операции. Как правило, не удается выполнить
доступ без вскрытия брюшной полости. Увеличивается опасность травмы селезенки и печени. Особенно
пунктуально следует работать в зоне прохождения
мочеточника, который обычно находится в конгломерате спаек. Попытка войти в «слой» при выделении
аорты и почечной артерии не удается и мобилизацию
этих образований следует проводить осторожно, идя
по адвентиции сосудов. Почечная артерия после первичной операции бывает, как правило, свободна в
дистальном отделе перед бифуркацией. Этот участок
и следует выделять при повторной операции, не трогая остальные отделы артерии. Выполнить протезирование почечной артерии у ее бифуркации достаточно
легко, а «замурованный» в спайках проксимальный
отдел артерии прошивают.
Часть 5
234
https://t.me/med1917
15.45
При технической невозможности выделить брюшную аорту, когда доступен лишь участок почечной
артерии перед бифуркацией, оправданно, используя
высокую (по VI–VII межреберью) торакофренолюмботомию, выполнить протезирование почечной артерии из нисходящей части грудного отдела аорты
(десцендоаортопочечное протезирование; А). Эта методика применима и при множественной реконструкции висцеральных ветвей у больных с измененными
Часть 5Операции на висцеральных ветвях брюшного отдела аорты
(кальцинированными) подвздошными артериями
и брюшным отделом аорты. Нисходящая часть грудной аорты при этом, как правило, неизменена и может
быть использована как донорский участок.
После рассечения плевры над аортой выше диафрагмы аорту пристеночно отжимают. При этом
не требуется мобилизация межреберных артерий.
В аорте соответственно длине скошенной части протеза (под углом 30°) скальпелем вырезают отверстие
А
Часть 5
Б
15.45
Глава 15 Операции на почечных артериях
https://t.me/med1917
235
и формируют анастомоз с синтетическим гофрированным протезом диаметром 8–10 мм, используя непрерывный обвивной шов полипропиленовой нитью
4/0 или 5/0 с иглами 17 или 13 мм. После определения
необходимой длины протеза его отсекают и анастомозируют в конец почечной артерии полипропиленовой
нитью 5/0.
Если же у больного подвздошные артерии не поражены, то можно их использовать для формирования
проксимального анастомоза подвздошно-почечного
шунта (Б). Операцию проводят из расширенного забрюшинного доступа по XI межреберью без вскрытия
плевральной полости. При этом лучше всего применять гофрированный дакроновый протез. Анастомоз
с подвздошной артерией накладывают по типу «конец
протеза в бок артерии», а с почечной артерией — по
типу «конец в конец».
НЕФРЭКТОМИЯ
Показания к операции. Показания к этой органоуносящей операции в настоящее время значительно сужены. Нефрэктомия показана в следующих
случаях:
• сморщенная нефункционирующая почка;
• почка с критически уменьшенным размером
(до 7–6 см) с резко сниженной функцией без надежды на ее восстановление (выраженная тубулярная атрофия по данным интраоперационной
биопсии);
• тромбоз почечной артерии с инфарктом почки.
Обязательное условие операции — наличие исчерпывающей информации о состоянии контралатеральной почки. Ее функция должна быть сохранена
или умеренно снижена.
Положение больного. Больного укладывают на
бок, противоположный стороне операции. Под поясницу подкладывают валик.
Хирургический доступ к почке. Выполняют люмботомию без вскрытия брюшной и плевральной полостей.
Кожный разрез начинают от конца XII ребра, ведут по направлению к пупку и заканчивают у латерального края прямой мышцы живота. Последовательно рассекают подкожную клетчатку, фасцию,
три слоя мышц (вдоль волокон). Брюшину вместе с
забрюшинной клетчаткой тупым путем отслаивают
рукой и тупферами медиально и вверх. После этого
становится видна блестящая и плотная на ощупь
ретроренальная фасция, через которую пальпируется почка, окруженная паранефральной клетчаткой. Ретроренальную фасцию рассекают и вместе
с жировой капсулой отслаивают от почки тупым
путем. Почку вывихивают в рану, удаляют клетчатку
с ножки почки, последовательно выделяя почечную
вену, артерию, заднюю стенку лоханки и мочеточник.
Последний надо выделить как можно больше вниз.
Почечные сосуды отдельно перевязывают лавсановыми лигатурами № 5, дистальнее которых сосуды
пересекают. Мочеточник перевязывают кетгутовой
или викриловой лигатурой, пересекают, а его срез обрабатывают спиртовым раствором йода. Ложе почки
дренируют. Рану ушивают послойно.
Часть 5
Глава 16
https://t.me/med1917
ОПЕРАЦИИ НА НЕПАРНЫХ ВИСЦЕРАЛЬНЫХ ВЕТВЯХ
БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ
Часть 5
Показания к операции. Показанием служит хро-
ническая ишемия органов пищеварения, проявляющаяся синдромом хронической абдоминальной ишемии,
который развивается при поражении чревного ствола,
верхней и нижней брыжеечных артерий. Между этими
артериями имеется развитое коллатеральное кровообращение, поэтому поражение одной из них, как
правило, редко приводит к декомпенсации кровообращения в органах пищеварения с клиническим проявлением синдрома «брюшной ангины». Наиболее важные пути коллатеральных связей: 1) между чревным
стволом и верхней брыжеечной артерией по гастро- и
панкреатодуоденальным артериям; 2) между верхней
и нижней брыжеечными артериями по дуге Риолана,
образованной развитыми анастомозами между средней и левой ободочными артериями; 3) между нижней
брыжеечной и внутренней подвздошной артериями
по сигмовидным и геморроидальным анастомозам.
Острая окклюзия чревного ствола и верхней брыжеечной артерии приводит, как правило, к гангрене
кишечника. Стеноз или хроническая окклюзия одного
из этих сосудов чаще всего протекает без клинической
симптоматики. Поражение же двух и более артерий
приводит к развитию синдрома хронической абдоминальной ишемии. Следует отметить, что опасен
стеноз и одной из артерий, особенно при наличии
изъязвленной атеросклеротической бляшки, из-за
развития в последующем острой окклюзии артерии
с гангреной кишечника. Поэтому наличие у больного
стеноза чревного ствола и/или верхней брыжеечной
артерии с клинической картиной «брюшной ангины»
или клинически не проявляющегося стеноза с изъязвленной бляшкой служит показанием к реконструкции артерий. Стеноз двух артерий опасен быстрым
срывом коллатеральной компенсации, поэтому у
больного имеются все показания к реваскуляризации органов пищеварения. Чаще всего атеросклеротические поражения непарных висцеральных ветвей
брюшного отдела аорты обнаруживают у больных
с патологией терминального участка аорты и артерий
нижних конечностей. В этом случае при выполнении
аортобедренного шунтирования важно одномоментно
восстановить кровообращение в висцеральных ветвях для профилактики развития послеоперационных
осложнений, обусловленных нарушением функции
органов пищеварения.
Помимо атеросклероза причиной стеноза чревного ствола является его экстравазальное сдавление
срединной дугообразной связкой диафрагмы или
волокнами чревного сплетения. Стеноз артерий может быть обусловлен фибромускулярной дисплазией,
а также аортоартериитом.
Диагностические мероприятия включают в себя
выполнение дуплексного сканирования и ангиографии в двух проекциях. На передней проекции выявляется развитие коллатерального кровообращения,
а на боковой — наличие стеноза, который обычно
локализуется в устье артерии.
Альтернативой ангиографии является спиральная
компьютерная томография с контрастированием.
Варианты восстановления кровотока зависят от
причины заболевания. Если стеноз чревного ствола
обусловлен экстравазальным сдавлением сосуда, то
артерию освобождают от сдавления либо путем рассечения дугообразной связки диафрагмы, либо иссечением
чревного ганглия, либо удалением фиброзной манжетки
вокруг сосуда. При атеросклерозе методом выбора является чрезаортальная эндартерэктомия из пораженных
артерий или их шунтирование и протезирование. При
фибромускулярной дисплазии и аортоартериите показано протезирование или шунтирование артерий.
Анестезиологическое обеспечение. Применяют
общую анестезию.
Хирургические доступы. Реконструкцию чревного ствола и верхней брыжеечной артерии можно выполнить как из левостороннего торакофренопараректального доступа, так и из срединной лапаротомии.
Торакофренопараректальный доступ по VI–VIII меж-
реберью (см. 8.14–8.17) дает хорошую экспозицию всех
непарных висцеральных ветвей брюшного отдела аорты,
позволяет выполнить любые варианты реконструкций
как на этих артериях, так и сочетанные операции на
аорте, непарных висцеральных ветвях и левой почечной
артерии. Кроме того, доступ позволяет надежно контролировать проксимальный нижнегрудной отдел аорты,
а при необходимости использовать этот отдел аорты
в качестве «донорского» участка для шунтирования и
протезирования артерий. Именно этот участок аорты
Глава 16 Операции на непарных висцеральных ветвях брюшного отдела аорты
https://t.me/med1917
237
бывает наиболее сохранным при атеросклеротическом
и воспалительном поражении брюшного отдела аорты
и ее ветвей. Относительные недостатки этого доступа —
большая травматичность за счет вскрытия плевральной
полости и невозможность одномоментной реконструкции правой почечной артерии.
При лапаротомии можно выполнить реконструкцию
брюшного отдела аорты со всеми ветвями, но технически операция сложнее в связи с более узким пространством для действия хирурга и некоторой сложности
контроля проксимального отдела аорты. Выполнение
чрезаортальной эндартерэктомии из чревного ствола и
верхней брыжеечной артерии при лапаротомии не находит сторонников ввиду сложности операции. Однако
ликвидация экстравазального стеноза чревного ствола,
шунтирование и протезирование этих артерий с использованием лапаротомии достаточно широко применяются в клинической практике, особенно за рубежом. Лапаротомия является идеальным доступом для выполнения
обширной резекции кишечника с тромб эмболэктомией
при острой непроходимости артерий.
ОПЕРАЦИИ НА ЧРЕВНОМ СТВОЛЕ
И ВЕРХНЕЙ БРЫЖЕЕЧНОЙ АРТЕРИИ
ИЗ ТОРАКОФРЕНОПАРАРЕКТАЛЬНОГО
ДОСТУПА
тканей, охватывающего сосуд снизу и сдавливающего
его, необходимо осторожно (истонченная стенка!)
освободить артерию от сдавления путем иссечения
этих тканей с последующим обязательным гистологическим исследованием. Проводят ревизию артерии
пальцем и сдавление ее пинцетом, чтобы не пропустить интравазальный стеноз. После этого повторно
измеряют кровоток в артерии, который, как правило,
возрастает до нормальных значений. Реконструкцию
считают законченной.
Подобным образом выполняют операцию при
сдавлении чревного ствола фиброзной «муфтой».
Освобождение артерии от сдавления с резекцией
«муфты» необходимо выполнять в субадвентициальном слое артерии.
16.2
Сдавление чревного ствола дугообразной связкой
диафрагмы происходит в ее верхнем отделе. При этом
часто можно обнаружить и перегиб артерии. Операцию лучше делать, используя лапаротомию. Связку
рассекают вверх с дополнительной мобилизацией
артерии от тканей до вторичных ветвей. При отсутствии интравазального стеноза и при нормализации
кровотока в артерии операция считается радикальной.
Часть 5
Ликвидация экстравазального стеноза
чревного ствола
16.1
Чаще всего поражается чревный ствол. После экспозиции аорты и чревного ствола до его вторичных
ветвей измеряют кровоток с помощью допплеро- или
флоуметрии. После этого проводят ревизию чревного
ствола с поиском причины стеноза. Для этого, начиная от аорты, рассекают ткани над стволом по его
левой стенке. При наличии плотного конгломерата
16.1
16.2
238
https://t.me/med1917
Часть 5Операции на висцеральных ветвях брюшного отдела аорты
Часть 5
Чрезаортальная эндартерэктомия
После выполнения левостороннего торакофренопараректального доступа с отведением левой почки
вправо и внутривенного введения больному 5000 ЕД
гепарина выполняют последовательное пережатие
поясничных, верхней брыжеечной и левой почечной
артерий, чревного ствола, аорты ниже почечной артерии и на 3 см выше чревного ствола. При стенозе
одной из непарных висцеральных ветвей выполняют
U-образную аортотомию в 1 см от ее устья.
16.3
При стенозе обеих непарных висцеральных ветвей
или грубом атеросклеротическом поражении стенки
аорты также проводят U-образную аортотомию, но
вокруг обеих ветвей. Рассеченную стенку аорты отворачивают от себя. Осушают просвет аорты и производят его ревизию, тщательно осматривая состояние
устьев чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Лопаточку для эндартерэктомии вводят между
средней оболочкой аорты и атеросклеротически измененной интимой по передней стенке отвернутой
части аорты. При этом должно происходить легкое
отделение интимы с бляшкой, что указывает на правильное выполнение эндартерэктомии в указанном
слое. Лопаточку доводят до устьев артерий, мобилизуя их боковые и задние стенки вместе с интимой
аорты в этих отделах. Бляшку позади устьев артерий
отрезают ножницами, оставляя другие отделы аорты
нетронутыми. Таким образом, в ране будет находится
участок атеросклеротически измененной интимы аорты, фиксированный в устьях непарных висцеральных
ветвей. В субинтимальный слой устьев чревного ствола и верхней брыжеечной артерии поочередно вводят
16.3
лопаточку для эндартерэктомии, отделяя круговыми
движениями бляшку от средней оболочки сосуда.
При этом другой рукой хирург подтягивает «слепок»
сосуда на себя, а ассистент зажимом «поддает» артерию на хирурга. Бляшка как бы выворачивается
на хирурга, при этом лопаточкой под визуальным
контролем дополнительно мобилизуют бляшку до
участка неизмененной интимы. В этом месте, как
правило, интима обрывается, оставаясь фиксированной к артерии неизмененной частью. Провисающие
в просвет сосуда «лохмотья» интимы необходимо
отрезать микрохирургическими ножницами. Обычно
поражение чревного ствола бывает менее протяженным, чем верхней брыжеечной артерии, где эндартерэктомию из нее часто необходимо делать на более
протяженном участке. После контроля ретроградного
кровотока в артериях и промывания просвета аорты
ее рану зашивают непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 3/0 с иглами 22 мм. Снимают
зажим с аорты, а затем с ее ветвей. Обычно время
пережатия аорты составляет не более 25 мин, что не
сказывается на функции почек, органов пищеварения
и спинного мозга. Проверив кровоток в ветвях аорты,
операцию заканчивают закрытием раны.
При сочетанном поражении левой почечной артерии выполняют одномоментную эндартерэктомию из почечной, верхней брыжеечной артерий и
чревного ствола. При этом производят расширенную
U-образную аортотомию с захватом устья и левой
почечной артерии.
Протезирование чревного ствола или верхней
брыжеечной артерии
Для замены сосуда лучше использовать протезы
из политетрафторэтилена (PTFE), а также гофрированные протезы из дакрона диаметром 8 и 10 мм.
В случае применения аутовены отмечаются менее удовлетворительные отдаленные результаты, да и размер
ее чаще всего бывает недостаточным.
После введения больному гепарина пристеночно
отжимают аорту по ее переднелевой стенке выше
чревного ствола, не пережимая последнего браншами зажима (см. 16.5). Кровоток в аорте не должен
прерываться. Обычно стенка аорты в этом отделе
не бывает сильно поражена даже при выраженном
атеросклерозе всего брюшного отдела аорты. Выполняют продольную аортотомию, при этом длина разреза должна соответствовать длине предварительно
срезанного под углом 30° конца протеза. Скальпелем
№ 11 иссекают край разрезанной стенки аорты шириной 5 мм для создания в ней овального отверстия.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана