Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3848_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
116
https://t.me/med1917
Часть 3Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей
Часть 3
8.66
Перегиб браншей протеза у их устьев. Это проис-
ходит, как правило, с негофрированным протезом из
политетрафторэтилена (PTFE), если он вшит в аорту
под углом более 30°. Именно для этой категории про-
тезов необходимо всегда между аортой и основной
браншей создавать угол 30° и меньше.
Действие: перешить анастомоз, увеличив разрез
аорты и срезав протез под более острым углом (30°).
60°
Кровотечение из анастомоза
Причины этого следующие.
Широкие стежки при шитье анастомоза. Ситуа-
ция типичная, если стежки неравномерные и расстоя-
ние между некоторыми из них более 3–5 мм.
Действие: наложение дополнительных Z- или
П-образных швов (лучше на тефлоновых прокладках).
Прорезывание шва на аорте. Причина — сильная
тракция за нить при измененной стенке аорты либо
применение тонкой нити при тонкостенной аорте
с тракцией нити не по ходу выкола иглы (эффект
«резки сыра проволокой»). Прорезывание шва может
наблюдаться и при близком к краю захватывании
стенки аорты.
Действие — наложение дополнительного Z- или
П-образного шва либо одиночного шва в поперечном направлении с использованием полипропиленовой нити 4/0 или 3/0. При сильно измененной
стенке аорты необходимо дополнительно накладывать только П-образные швы на тефлоновых прокладках как со стороны аорты, так и со стороны
протеза.
Недотягивание швов по всему периметру анастомоза. Причина — слабая тракция за нить при шитье
анастомоза.
Действие: наложение нескольких дополнительных швов или дополнительного непрерывного шва
8.66
по всей линии анастомоза. При анастомозе «конец в
конец» с пересечением аорты в этой ситуации можно
выкроить полоску протеза длиной 10 см и шириной
1,5 см, наложить ее на анастомоз и, туго затянув на
анастомозе (не сужая его!), закрепить в этом состоянии сшиванием полоски (см. 24.10, Б).
Во избежание кровопотери все манипуляции для
дополнительного гемостаза необходимо проводить на
выключенном из кровообращения анастомозе путем
отжатия или пережатия аорты. Поскольку протез при
этом заполнен кровью, гемостаз должен осуществляться быстро и качественно до момента образования сгустков крови в протезе.
Дистальный анастомоз
Отсутствие хорошего наполнения бранши протеза
либо эффект «пустой» бранши
Причины этого следующие (при нормальном проксимальном анастомозе!).
Перекрут бранши протеза. Его легко определить
при ревизии бранши через брюшную полость.
Действие: рассечь браншу поперек на 2 см выше
дистального анастомоза, ликвидировать перекрут
и сшить концы протеза.
Перегиб бранши протеза. Наблюдается при большом избытке бранши протеза.
Действие: пересечь браншу на 2 см выше дистального анастомоза, иссечь избыток протеза и наложить
анастомоз «конец в конец» на протез.
Тромбоэмболия в браншу протеза
Действие: поперечным разрезом длиной 1 см на
2 см выше дистального анастомоза вскрыть просвет
бранши, ввести катетер Фогарти и выполнить тромбэмболэктомию. При незакрытой ране на животе можно механически «сдоить» браншу протеза в дистальном направлении с эвакуацией тромбов и эмболов
через отверстие в бранше (обязательно пережав протез перед дистальным анастомозом!).
Тромбоз бранши протеза
Это наиболее частое осложнение при бифуркационном аортобедренном шунтировании. Тромбоз
может произойти в следующих ситуациях.
Тромбоэмболия в место анастомоза или в дистальные отделы артерии
Действие: выше анастомоза на 1,5–2 см поперечным разрезом длиной 1 см вскрыть просвет бранши протеза, в дистальные отделы ввести катетер
Фогарти и выполнить тромбэмболэктомию до получения хорошего ретроградного кровотока. Если
Глава 8 Операции при стенозах и окклюзиях артерий, расположенных выше пупартовой связки
https://t.me/med1917
117
произошла эмболия в дистальные отделы глубокой
артерии бедра, то можно использовать только катетер Фогарти малых размеров (3F). Далее выполняют тромбэктомию из бранши протеза и зашивают
разрез.
Стеноз в области выхода из анастомоза. Причи-
на — грубое шитье, подхватывания противоположной
стенки артерии или противоположного края анастомоза. Иногда причина кроется в отслойке интимы и
перекрытии ею анастомоза или выхода из него, что
наблюдается после эндартерэктомии.
Действие: перешивание анастомоза с захватом при
необходимости отслоенной интимы или ее фиксацией
отдельным П-образным швом с завязыванием его
снаружи артерии.
Плохое дистальное русло, значительно ограничивающее кровоток в шунте, в результате чего воз-
никает тромбоз. Причина — расширение показаний
к операции. Это состояние подтверждается только
после исключения первых двух причин тромбоза
бранши протеза. Если после тромбэктомии кровоток
в бранше протеза менее 150 мл/мин, то необходимо
увеличить емкость дистального русла за счет включения в кровоток дополнительных артериальных
бассейнов.
Действие: расширение объема операции до
протезо-бедренного или протезо-подколенного
шунтирования. Протез из политетрафторэтилена
(PTFE) диаметром 8–6 мм или аутовену (что значительно лучше!) вшивают в бок бранши протеза
на 2 см выше дистального анастомоза в овальное
отверстие размером 10 × 5 мм (см. 10.36). До этого
браншу протеза и бедренные артерии необходимо
заполнить изотоническим раствором хлорида натрия с гепарином (2500 ЕД гепарина в 100 мл раствора) для предупреждения ретромбоза. Анастомоз
формируют непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 5/0 или 6/0. Дополнительный
шунт пережимают на 5 мм ниже анастомоза, снимают зажимы с бранши протеза, тем самым восстанавливая кровоток в глубокой артерии бедра. Затем
выполняют анастомоз с поверхностной бедренной
артерией в приводящем (гунтеровом) канале или с
подколенной артерией. Можно первоначально выполнить анастомозы с подколенной или бедренной
артерией, а затем с протезом.
Деформация анастомоза
Является одной из причин неудовлетворительных
ближайших и особенно отдаленных результатов операции; может произойти в следующих случаях.
Натяжение бранши протеза вследствие неправильно выбранной длины ее бранши (слишком корот-
кая). При этом часто наблюдаются прорезывание
швов в дистальном отделе анастомоза, разволокнение
протеза, образование ложных аневризм анастомоза в
дальнейшем, стеноз анастомоза, снижение кровотока
в шунте и как следствие его тромбоз.
Действие: удлинение бранши протеза. Необходимо
пересечь браншу в 2 см от дистального анастомоза и
вшить туда сегмент линейного протеза необходимой
длины и соответствующего диаметра.
Избыток протеза. Вследствие этого протез располагается под тупым углом к артерии.
Действие: необходимо подтянуть браншу протеза
у места его бифуркации в брюшной полости, а при
большом избытке — резецировать часть протеза.
ПОДМЫШЕЧНО-БЕДРЕННОЕ
ШУНТИРОВАНИЕ
Показания к операции. Операция показана больным с тяжелым стенотическим поражением брюшного отдела аорты или ее окклюзией либо с аналогичным поражением обеих подвздошных артерий, когда:
1) не может быть выполнена прямая реконструкция
аортоподвздошной зоны вследствие тяжелого общего состояния больного с невозможностью расширения объема операции и проведения анестезии;
2) при наличии у больного инфекционного процесса в
брюшной полости и/или забрюшинном пространстве;
3) после удаления инфицированного протеза аорты и
перевязки аорты как обходной путь реваскуляризации конечностей. Таким образом, операция показана
в том случае, если больному невозможно выполнить
бифуркационное аортобедренное шунтирование или
протезирование. Условия выполнения операции —
сохранное дистальное русло нижних конечностей,
прежде всего глубоких артерий бедра, и непораженные артерии «донорской» верхней конечности.
Подмышечно-бедренный шунт выполняют на стороне наибольшего поражения конечности.
Часть 3
118
https://t.me/med1917
Часть 3Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей
Часть 3
8.67
Положение больного. Больного укладывают на
спину с отведенной «донорской» верхней конечностью и слегка ротированными кнаружи нижними
конечностями.
Обработку антисептиками кожных покровов проводят от шеи до стоп с захватом боковой поверхности грудной клетки и живота на стороне проведения
подмышечно-бедренного шунта. Из типичного доступа (см. 8.2–8.8) осуществляют ревизию бедренных
артерий. Подтверждают их операбельность.
палец ниже ключицы в ее средней трети. Рассекают
грудную фасцию и разводят волокна ключичной части большой грудной мышцы, помещая затем туда
ранорасширитель. Рассекают глубокую ключичногрудную фасцию, под которой расположены первый
участок подмышечной артерии, одноименная вена
(медиально) и плечевое сплетение (латерально). Артерию мобилизуют на протяжении 4 см и берут на
держалки.
8.69
Канал для проведения шунта между подмышечной
и бедренной артериями формируют с помощью специального туннелизатора без промежуточных разрезов кожи. В случае использования длинных зажимов
типа Шамли необходимо сделать 1–2 промежуточных
разреза (по 2 см) кожи и жировой клетчатки. Канал
формируют по передней подмышечной линии вверху — между большой и малой грудными мышцами,
внизу — над пупартовой связкой, на остальном расстоянии — подкожно.
8.67
8.68
Доступ к подмышечной артерии. Разрез кожи,
подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 8 см проводят параллельно и на 1 поперечный
8.68
8.69
Глава 8 Операции при стенозах и окклюзиях артерий, расположенных выше пупартовой связки
https://t.me/med1917
119
8.70
Подкожно формируют канал для проведения шунта от одной бедренной артерии к другой. Для этого
указательные пальцы вводят в подкожную клетчатку
медиально над пупартовыми связками и проводят
подкожно чуть выше лобковой кости навстречу друг
другу. После этого внутривенно вводят гепарин.
В качестве шунта используют специально предназначенные для этого вида операций желатинизированные гофрированные дакроновые протезы или
протезы из PTFE диаметром 8 или 10 мм и длиной
100 см с боковой браншей.
8.71
На первом этапе формируют анастомоз с подмышечной артерией. Протез проводят с бедра в заранее сформированном канале и выводят основную
длинную браншу к подмышечной артерии. Бранша
к контрлатеральной бедренной артерии должна находиться над пупартовой связкой. Протез обрезают
под углом 30–45° с формированием S-образного среза. Подмышечную артерию пережимают и вскрывают
продольным разрезом длиной 15 мм по передненижней стенке. Накладывают анастомоз «конец протеза
в бок артерии» непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 5/0 с использованием стандартной техники (см. 2.33–2.42). Протез пережимают
сосудистым зажимом в 5 мм от анастомоза, после
чего восстанавливают кровообращение в верхней
конечности.
На втором этапе формируют анастомоз с унилатеральной бедренной артерией, затем восстанавливают
кровообращение в конечности, предварительно пережав у устья браншу, направляемую к противоположной бедренной артерии. Эту браншу далее проводят
через сформированный ранее канал над лонным сочленением к противоположной бедренной артерии, где
формируют последний анастомоз. Техника наложения
анастомозов с бедренными артериями стандартная
(см. 8.34–8.38).
Часть 3
8.70
8.71
120
https://t.me/med1917
Часть 3Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей
Часть 3
8.72
Если нет специального протеза с боковой браншей, то можно использовать линейный подмышечнобедренный шунт на одноименной стороне, вшив затем
в бок ему на бедре другой протез для реваскуляризации противоположной нижней конечности посредством протезо-бедренного шунтирования.
ПЕРЕКРЕСТНОЕ БЕДРЕННО-БЕДРЕННОЕ
ШУНТИРОВАНИЕ
Показания к операции. Те же, что и для линей-
ного аорто- или подвздошно-бедренного шунтирования (см. с. 114). Однако операцию осуществляют
тогда, когда по тем или иным обстоятельствам невозможно выполнить стандартное анатомическое
шунтирование (см. с. 117, «Подмышечно-бедренное
шунтирование»).
В качестве «донорской» артерии (артерии «притока») используют общую бедренную артерию на стороне ненарушенного кровообращения конечности.
На этой стороне у больного не должно быть стенозов
подвздошно-бедренного сегмента.
Хирургический доступ. Стандартно обнажают
бедренные артерии с обеих сторон (см. 8.2–8.8). Проводят ревизию для выявления характера поражения
и операбельности одной бедренной артерии и подтверждения отсутствия стенозов в другой. Продвигая
указательные пальцы навстречу друг другу, формируют канал в подкожной клетчатке немного выше
лобковой кости (см. 8.70).
8.72
Глава 8 Операции при стенозах и окклюзиях артерий, расположенных выше пупартовой связки
https://t.me/med1917
121
8.73
Первоначально формируют анастомоз с общей бедренной артерией на непораженной стороне. Анастомоз накладывают под пупартовой связкой на переднемедиальной стороне артерии с направлением шунта
против кровотока. Для этого используют любой сосудистый протез, который срезают под углом 45–60°.
Однако лучше применять армированные протезы из
политетрафторэтилена (PTFE) диаметром 8–10 мм.
Протез подшивают таким же образом, как при операции аортобедренного шунтирования (см. 8.34–8.38).
8.74
После пропитки протеза (если он высокопорозный) и эвакуации из его просвета сгустков крови
основание протеза у анастомоза пережимают, а протез зажимом Шамли выводят на противоположное
бедро. Определяют длину протеза, при этом не должно быть его натяжения, а углы выхода и входа в артерии должны соответствовать срезам протеза.
Часть 3
8.73
8.74
8.75
Аналогичным образом накладывают анастомоз
либо с общей бедренной артерией (А), либо с глубокой артерией бедра (Б). Пускают кровь по шунту.
Закрывают раны, дренируют места анастомозов.
8.75
122
https://t.me/med1917
Часть 3Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей
Часть 3
8.76
В качестве «донорской» артерии можно использо-
вать наружную подвздошную артерию, выделенную с
использованием внебрюшинного доступа (см. 8.77, Б).
При этом анастомоз с ней формируют под прямым
углом на передневнутренней стороне артерии.
Положение больного. Больного укладывают на
спину с согнутой в коленном суставе конечностью та-
ким образом, чтобы голень располагалась параллель-
но пупартовой связке. Под коленный сустав должен
быть помещен валик.
8.77
Хирургический доступ. Первоначально выполня-
ют экспозицию бедренной или подколенной артерии
в нижней трети бедра (В) или подколенной артерии с
использованием медиального доступа в верхней трети
голени (Г). При подтверждении операбельности об-
нажают наружную подвздошную артерию, применяя
внебрюшинный доступ по Пирогову (Б) или пара-
ректальный доступ (А). Последний вариант доступа
применяют и при экспозиции аорты для выполнения
аортобедренного шунтирования (см. 8.9, Б).
8.76
ШУНТИРОВАНИЕ
ЧЕРЕЗ ЗАПИРАТЕЛЬНЫЙ КАНАЛ
Подвздошно-(аорто-)бедренное шунтирование
через запирательный канал — метод выбора при реваскуляризации конечности в обход артерий бедренного (скарповского) треугольника.
Показания к операции. Показанием является
инфицирование раны после реконструктивной операции на общей бедренной артерии и глубокой артерии бедра, а также выраженный рубцовый процесс в
этой зоне. Шунт, проведенный через запирательный
канал и между мышцами бедра, менее подвержен
инфицированию как при первичных операциях, так
и при повторных на фоне уже имеющегося инфекционного процесса в ране на бедре. Необходимым
условием повторной операции с проведением шунта
через запирательный канал является пригодность
для шунтирования поверхностной бедренной или
подколенной артерий.
Анестезиологическое обеспечение. Применяют
общую или региональную (эпидуральную или спинальную) анестезию.
8.77
Глава 8 Операции при стенозах и окклюзиях артерий, расположенных выше пупартовой связки
https://t.me/med1917
123
8.78, 8.79
Проведение шунта через запирательный канал.
Брюшину после мобилизации рукой отводят медиально двумя широкими крючками, один из которых
отдавливает и мочевой пузырь. Тупфером сдвигают брюшину медиально и вниз от лобковой кости
и дорсальнее ее. Палец вводят под лобковую кость,
где и находится запирательный канал, затянутый
одноименной мембраной и выполненный изнутри
части канала через него проходят запирательные артерия, вены и нерв. Отверстие в запирательном канале формируют либо зажимом Шамли, либо любыми
другими длинными и узкими зажимами в месте, где
не проходят сосуды и нерв (обычно в центре отверстия или под лобковой костью в ее средней части).
8.80
В это отверстие вводят туннелизатор, который
проводят между мышцами на бедре и выводят в нижнюю рану в области гунтерова канала или в рану на
голени. Внутри туннелизатора с помощью специальных длинных щипцов проводят армированный синтетический протез из политетрафторэтилена (PTFE)
диаметром 8–10 мм и выводят протез в рану у подвздошной артерии. Туннелизатор извлекают. Больному вводят внутривенно 5000 ЕД гепарина.
Часть 3
8.78
внутренней, а снаружи — наружной запирательными
мышцами. Для лучшей ориентации в нахождении
запирательного канала необходимо помнить, что он
находится на 2–2,5 см кнаружи от лобкового бугорка
и на 1,5 см ниже паховой связки. В наружноверхней
Кончик зажима
8.80
Анастомозы. Проксимальный анастомоз формируют с общей подвздошной артерией по типу «конец
шунта в бок артерии», используя непрерывный обвивной шов полипропиленовой нитью 4/0 или 5/0
(см. 2.33–2.42). Дистальный конец шунта вшивают
в бок поверхностной бедренной или подколенной
артерии. В последнем варианте предварительно необходимо отмерить длину шунта при распрямлении
конечности. Раны ушивают наглухо, в нижней ране
на сутки оставляют дренаж.
8.79
Глава 9
https://t.me/med1917
ОПЕРАЦИИ ПРИ АОРТОКИШЕЧНЫХ СВИЩАХ И ИНФИЦИРОВАНИИ
ПРОТЕЗА БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ
Часть 3
9.1
Наиболее часто аортокишечные свищи формируются между линией проксимального анастомоза
аортобедренного шунта и восходящей частью двенадцатиперстной кишки. Причиной образования свищей
является либо ложная аневризма анастомоза протеза
с аортой, либо инфицирование протеза. Сама ложная
аневризма, как правило, образуется в результате воспалительного процесса в области анастомоза. Имеются клинические наблюдения разрывов аневризмы
брюшного отдела аорты с прорывом в двенадцатиперстную кишку.
Показания к операции и анестезиологическое
обеспечение. Операцию выполняют по жизненным
показаниям под общей анестезией, осуществляя мониторинг параметров гемодинамики, катетеризацию двух центральных вен, имея в операционной
большой запас крови. Применение антибиотиков
обязательно.
9.2
Ввиду того что в большинстве случаев диагноз до
операции остается сомнительным, для полноценной
ревизии органов брюшной полости выполняют полную срединную лапаротомию. После разделения спаек
и экспозиции левой стороны корня брыжейки (см. 8.9,
8.10) выходят на заднюю стенку брюшины в проекции
брюшного отдела аорты. Мобилизуют и пережимают
аорту под почечными артериями. Если это невозможно из-за выраженного спаечного процесса или
инфильтрата в месте предыдущей реконструкции, то
аорту пережимают под диафрагмой (см. 14.5–14.7).
Далее пальпируют протез, рассекают над его передней
стенкой фиброзную капсулу и тупым и острым путем
9.1
Заболевание проявляется симптомами острого
желудочно-кишечного кровотечения.
Диагностика. Для диагностики заболевания не-
обходимо выяснить, не выполнялась ли ранее реконструкция аорты, и исключить с помощью гастродуоденоскопии другие источники кровотечения. Для
диагностики могут быть полезны компьютерная томография и аортография.
А
9.2
Б
Глава 9 Операции при аортокишечных свищах и инфицировании протеза брюшного отдела аорты
https://t.me/med1917
125
продолжают рассечение вверх до анастомоза. При наличии ложной аневризмы к анастомозу можно выйти
через ее стенку, рассекая ткани ближе к сосудистому
протезу и четко зная местонахождение двенадцатиперстной кишки. Типичное место локализации
свища — правая переднебоковая часть анастомоза.
В этом месте берут раневое отделяемое для посева на
стерильность. Ножницами и скальпелем мобилизуют
эту часть анастомоза от интимно прилегающей восходящей части двенадцатиперстной кишки. После
визуализации свища отверстие в анастомозе прикрывают пальцем или тупфером и ушивают дефект кишки отдельными узловыми викриловыми швами в два
ряда в поперечном направлении (А). Дальнейший ход
операции зависит от состояния сосудистого протеза и
стенки аорты. Если протез инкапсулирован, капсула
не гиперемирована и не инфильтрирована, между
протезом и капсулой нет гноя, то можно сохранить
протез, закрыв дефект в анастомозе несколькими
отдельными полипропиленовыми швами или непрерывным обвивным швом (Б).
9.3, 9.4
При ложной аневризме анастомоза вследствие деструкции стенки аорты или дефекта анастомоза (когда невозможно ушить отверстие в анастомозе) необходимо мобилизовать инфраренальный отдел аорты
до устьев почечных артерий и надставить протез новым сегментом линейного протеза. Новый анастомоз
с аортой формируют под почечными артериями.
9.5
Если ранее больному было выполнено шунтирование аорты с наложением анастомоза «конец протеза в бок аорты», то этот анастомоз снимают, протез
пересекают ближе к бифуркации, а отверстие в аорте
после «освежения» его краев ушивают продольно
непрерывным обвивным швом полипропиленовой
нитью 2/0. При расположении первичного анастомоза
дистальнее устья нижней брыжеечной артерии новый
анастомоз с аортой формируют выше этой артерии,
предварительно надставив протез сегментом линейного протеза того же диаметра. Анастомоз с аортой
можно выполнить по типу «конец в бок».
Если же первоначально протез был анастомозирован в аорту на уровне или выше устья нижней брыжеечной артерии, то надставленный протез реанастомозируют с аортой по типу «конец в конец» под
почечными артериями. Нижний конец аорты наглухо
ушивают непрерывным обвивным полипропиленовым швом (см. 8.59).
Часть 3
9.3 9.4
9.5
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана