Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_3848_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

15.09.2026

Размер:

12 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 45 / 455 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

Глава 4

https://t.me/med1917

ОПЕРАЦИИ НА ВЕТВЯХ ДУГИ АОРТЫ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ

СРЕДИННОЙ СТЕРНОТОМИИ

ПРОТЕЗИРОВАНИЕ

БРАХИОЦЕФАЛЬНОГО СТВОЛА

Показания к операции. Основное показание —

наличие у больного гемодинамически значимого стеноза или окклюзии брахиоцефального ствола. Обычно патология проявляется каротидной и вертебробазилярной недостаточностью. Помимо анализа клинической картины заболевания (мозговая симптоматика, шум при аускультации в правой надключичной области, резкое снижение пульсации на правой сонной артерии и артериях правой верхней конечности) основными методами диагностики являются ультразвуковая допплерометрия, спиральная компьютерная томография с контрастированием и ангиография. При критическом стенозе или окклюзии брахиоцефального ствола часто регистрируется инверсия кровотока в правой сонной и позвоночной артериях с формированием так называемых сонноподключичного и позвоночно-подключичного синдромов обкрадывания головного мозга.

Основной метод хирургического лечения стеноза или окклюзии брахиоцефального ствола — его протезирование от восходящей аорты.

Анестезиологическое обеспечение. Проводят общую анестезию инфузией пропофола в сочетании с изофлюраном и небольшими дозами анальгетиков (фентанил, кетамин).

Положение больного. Больного укладывают на спину.

Антисептиками обрабатывают кожные покровы от нижней челюсти до пупка по передней и боковым поверхностям грудной клетки до задних подмышечных линий, а также надплечья и боковые поверхности шеи.

В качестве заменителя артерии можно использовать любые синтетические протезы диаметром 10 и 12 мм либо протезы из политетрафторэтилена (PTFE). Протез срезают под углом 30°.

4.1

Хирургический доступ. Выполняют частичную

верхнюю срединную стернотомию. Кожный разрез проводят от яремной ямки по середине грудины вниз до уровня четвертого-пятого межреберья. Рассекают ткани до надкостницы грудины. Затем с помощью электроножа надкостницу рассекают продольно и строго по середине до IV межреберья, где проводят поперечный разрез. В этом месте тупым и острым путем мобилизуют края грудины, стараясь не ранить внутренние грудные артерии. Также мобилизу-

4.1

ют (ножницами и пальцем) верхний край и заднюю часть рукоятки грудины. Электрическим или механическим стернотомом рассекают грудину строго по рассеченной надкостнице сначала продольно, потом поперечно либо наоборот. Края грудины после ее разведения малым грудным расширителем коагулируют. Воск можно не применять, ибо кровотечение из

Часть 2

https://t.me/med1917

Часть 2Операции на ветвях дуги аорты

Часть 2

кости, как правило, останавливается самостоятель-

но. Подлежащую загрудинную жировую клетчатку

легко раздвигают тупферами и частично пересекают

электроножом или ножницами. Мобилизуют и берут

на держалки левую безымянную вену, идущую по-

перек раны впереди основания ветвей дуги аорты.

Перикард рассекают продольно над аортой и отсе-

кают от нее перед брахиоцефальным стволом. Края

перикарда коагулируют. После смещения вены вниз

можно без труда выделить брахиоцефальный ствол

из окружающих тканей. Если требуются мобилизация

бифуркации ствола и вмешательство на проксималь-

ных отделах правой подключичной, правой общей

сонной или позвоночной артерии, то разрез кожи

продолжают вправо над ключицей на 5–7 см. При

этом необходимо последовательно пересечь грудино-

ключично-сосцевидную, грудино-подъязычную и

грудино-щитовидную мышцы, стараясь не травмиро-

вать возвратный и диафрагмальный нервы.

После завершения основного этапа операции сшивают ткани над протезами сосудов, дренируют средостение и перикард, выводя дренажи через верхнюю часть раны или парастернально. Перикард ушивают частично. Сшивают рассеченные мышцы. Накладывают 3–4 проволочных шва на грудину с последующим ушиванием раны наглухо. Дренажи удаляют через сутки, кожные швы снимают на 7–9-е сутки.

4.2

Анастомоз с аортой формируют на переднеправой

ее части на середине расстояния между луковицей аорты (bulbus aortae) и брахиоцефальным стволом. В этом месте лапчатым пинцетом захватывают адвентицию аорты, подтягивают ее вверх и специальным зажимом (см. 1.3) отжимают пристеночно аорту на половину ее окружности. Необходимо следить, чтобы бранши зажима были максимально зажаты, а анестезиолог поддерживал артериальное давление (АД) не выше 120 мм рт. ст. Гепарин в этот момент не применяют. Отжатую часть аорты освобождают от адвентиции. С помощью скальпеля и ножниц формируют «окно» эллипсовидной формы, длина которого соответствует длине срезанной под углом 30–45° части протеза.

4.2

Глава 4 Операции на ветвях дуги аорты с использованием срединной стернотомии

https://t.me/med1917

4.3

Анастомоз формируют непрерывным обвивным

швом полипропиленовой нитью 4/0, используя стандартную технику шитья анастомоза «конец в бок» (см. 2.33–2.42). По завершении анастомоза на конец протеза накладывают зажим и несколько раз на мгновение приоткрывают зажим на аорте, тем самым пропитывая протез кровью до создания герметичности его стенок. При низкопорозном протезе эту манипуляцию не проводят. Зажим с конца протеза перекладывают ближе к аорте как раз над анастомозом, а сам протез с помощью отсоса тщательно освобождают от сгустков крови и проводят под левой безымянной веной.

4.4

Брахиоцефальный ствол пережимают одним зажимом в области устья, а другим — дистальнее бляшки, как правило, у бифуркации, после чего ствол пересекают у конца бляшки, в 8–10 мм от дистального зажима. Часто приходится вшивать протез непосредственно в область бифуркации, для чего пережимают не сам ствол, а его ветви — правую общую сонную и правую подключичную артерии. Перед пережатием брахиоцефального ствола или его ветвей необходимо внутривенно ввести больному 5000 ЕД гепарина.

Часть 2

4.3 4.4

https://t.me/med1917

Часть 2Операции на ветвях дуги аорты

Часть 2

4.5

Брахиоцефальный ствол в области устья ушивают непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 4/0 или 3/0 и, после снятия зажима с устья ствола, в этом месте его лигируют лавсановой нитью № 5. Если зажим на стволе не мешает работе хирурга, то с целью экономии времени пережатия артерий головного мозга обработку культи можно выполнить после пуска кровотока по протезу.

4.5

4.6

После подкраивания длины протеза формируют анастомоз протеза с артерией «конец в конец» непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 4/0 или 5/0, применяя технику наложения анастомоза «конец в конец» на сосудах большого и среднего диаметра (см. 2.6–2.22).

4.7, 4.8, 4.9

Перед завязыванием последнего шва временно приоткрывают зажимы сначала на артериях, а затем на протезе для эвакуации из протеза через анастомоз воздуха и возможных сгустков крови. Пережимая правую общую сонную и позвоночную артерии, восстанавливают кровоток сначала в правой подключичной артерии, а через несколько секунд — в сонной и позвоночной артериях. Такая последовательность пуска крови позволяет надежно предупредить эмболию артерий головного мозга.

4.6

4.8

4.7

4.9

Глава 4 Операции на ветвях дуги аорты с использованием срединной стернотомии

https://t.me/med1917

4.10, 4.11

Если атеросклеротическая бляшка из брахиоцефального ствола распространяется на устье одной из его ветвей, то можно применить различные варианты протезирования правой общей сонной или правой подключичной артерии с имплантацией в бок протеза соответственно другой артерии.

АОРТОБИСОННОЕ ШУНТИРОВАНИЕ

ИЛИ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ

4.13

Основные показания к операции. Показанием

является протяженное поражение общих сонных артерий и брахиоцефального ствола у больных с аортоартериитом (синдром Такаясу).

Первоначально обнажают область бифуркации общих сонных артерий, тем самым определив возможность выполнить операцию. Если внутренние сонные артерии проходимы, то операция выполнима. Приступают к осуществлению доступа к аорте, производя частичную верхнюю срединную стернотомию (см. 4.1). Лучше всего использовать бифуркационный протез из политетрафторэтилена (PTFE) размером 16 × 8 × 8 или 14 × 7 × 7 мм, однако с успехом можно применить гофрированный дакроновый протез с нулевой порозностью. Основную браншу проте-

Часть 2

4.10 4.11

4.12

Если же стенозированы устья как сонной, так и подключичной артерий, то лучше выполнить протезирование брахиоцефального ствола с использованием бифуркационного протеза и вшиванием его браншей в правую общую сонную и правую подключичную артерии.

4.12

4.13

за, срезанную под углом 30–45° в непосредственной близости от места бифуркации, анастомозируют с восходящей частью аорты на ее переднеправой поверхности тем же методом, что и при протезировании брахиоцефального ствола линейным протезом (см. 4.3). Бранши протеза проводят в канале, сделанном по ходу сосудисто-нервного пучка шеи, и выводят в местах бифуркации общих сонных артерий. После введения гепарина последовательно пережимают общую, внутреннюю и наружную сонные артерии.

Общую сонную артерию вскрывают продольным раз-

https://t.me/med1917

резом, начиная от ее бифуркации и продолжая на

внутреннюю сонную артерию, либо пересекают сразу

после участка окклюзии. Определяют длину протеза

и косым срезом под углом 30° формируют протез для

анастомозирования в бок сонной артерии. Анастомоз

накладывают непрерывным обвивным швом поли-

пропиленовой нитью 5/0 (см. 2.33–2.42). Не затягивая

последний шов, временно пускают кровь по бран-

ше, тем самым эвакуируя воздух из протеза. Далее

снимают зажим с наружной сонной артерии, затем с протеза. Через несколько секунд можно восстановить кровоток по внутренней и общей сонным артериям. Подобную операцию проводят на противоположной сонной артерии.

При другом варианте протезирования конец срезанной немного наискосок бранши протеза анастомозируют с общей сонной артерией у ее бифуркации, используя стандартную технику наложения анастомоза «конец в конец» (см. 2.6–2.22).

Глава 5

https://t.me/med1917

ОПЕРАЦИИ НА ВЕТВЯХ ДУГИ АОРТЫ ИЗ ШЕЙНОГО ДОСТУПА

КАРОТИДНАЯ ЭНДАРТЕРЭКТОМИЯ

Каротидная эндартерэктомия — наиболее часто выполняемая операция на ветвях дуги аорты при атеросклерозе. Именно бифуркация общей сонной артерии является излюбленным местом локализации атеросклеротических бляшек и именно это поражение приводит к наиболее тяжелым нарушениям мозгового кровообращения.

Показания к операции. Каротидная эндартерэктомия — патогенетически обоснованная операция при наличии локальной бляшки в этой зоне, суживающей просвет артерии на 75% и более. Операция также показана и при менее выраженном стенозе (60–70%), но при наличии бляшки в стадии атероматоза с изъязвлением, потенциально опасной эмболией дистального русла внутренней сонной артерии. Операция наиболее оправданна и приносит наилучший результат, когда больного оперируют в стадии транзиторных приступов нарушения мозгового кровообращения или в стадии хронической сосудисто-мозговой недостаточности. При быстро прогрессирующем стенозе, например вследствие кровоизлияния в бляшку, а также при появлении изъязвления бляшки операция оправданна даже при отсутствии клинической симптоматики у больного (так называемый асимптомный каротидный стеноз). Хирургическое вмешательство не проводят в острой стадии ишемического инсульта или при наличии грубой остаточной неврологической патологии после нарушения мозгового кровообращения.

Диагностика. Основным методом диагностики стеноза общей сонной артерии являются ультразвуковая допплерометрия, дуплексное сканирование, спиральная компьютерная томография с контрастированием (СКТ) и ангиография. Причем при четкой верификации бляшки в области бифуркации общей сонной артерии и распространении бляшки во внутреннюю сонную артерию (по данным ультразвуковых методов исследования — УЗИ) СКТ и ангиографию больному можно не выполнять и оперировать только на основании данных УЗИ.

Анестезиологическое обеспечение. Общую анестезию проводят инфузией пропофола в сочетании

с изофлюраном и небольшими дозами анальгетиков (фентанил, кетамин).

Положение больного. Больного укладывают на

спину с валиком под головой, повернутой в противоположную от хирурга сторону.

5.1

Ориентиром для доступа к артерии служит грудино-ключично-сосцевидная мышца. Кожный разрез ведут по внутреннему краю мышцы, начиная от угла нижней челюсти и заканчивая на уровне щитовидного хряща. Послойно пересекают фасции шеи, коагулируя поверхностные вены, перевязывают лицевую вену и входят в фасциальное пространство сосудисто-нервного пучка шеи в области сонного треугольника.

5.1

Часть 2

https://t.me/med1917

Часть 2Операции на ветвях дуги аорты

Часть 2

5.2

Артерию выделяют из паравазальной клетчатки, отделяют от проходящей по ее передней стенке в косом направлении верхней ветви петли подъязычного нерва. Сам нерв пересекает поперечно переднюю стенку внутренней сонной артерии в верхней части раны и может быть травмирован при тракции крючком верхнего угла раны. Блуждающий нерв расположен вдоль задненаружной стенки внутренней сонной артерии между ней и внутренней яремной веной. Общую, внутреннюю и наружную сонные артерии освобождают от адвентиции по передней стенке, причем внутреннюю сонную артерию мобилизуют как можно дистальнее. Производят пальпаторную ревизию артерий, обращая особое внимание на расположение бляшки во внутренней сонной артерии. Если бляшка локальная, не распространяется дальше чем 1 см от устья артерии, то описанный доступ создает оптимальные условия для эндартерэктомии. Если же бляшка распространяется выше, то необходимо расширить доступ к внутренней сонной артерии. Для этого рассекают кожу вверх вдоль нижней челюсти еще на 3 см. Рассекают фасции, перевязывая ветви лицевой вены.

5.3

В верхнемедиальной части раны находят двубрюшную мышцу, которую пересекают электроножом. Под мышцей легко экспонируется дистальный отдел внутренней сонной артерии, в верхней части пересекаемый языкоглоточным нервом. Этот нерв вместе с подъязычным нервом берут на держалки. Затылочную артерию, проходящую между нервами впереди сонной артерии в косопоперечном направлении, перевязывают и пересекают. Внутривенно вводят 5000 ЕД гепарина.

5.2

5.3

Глава 5 Операции на ветвях дуги аорты из шейного доступа

https://t.me/med1917

5.4

Определение коллатерального резерва головного

мозга и выбор метода его защиты от ишемии. Для

этого необходимо измерить ретроградное давление во внутренней сонной артерии — давление, отражающее ток крови по системе артериального (вилизиева) круга большого мозга с противоположной стороны. Внутреннюю сонную артерию сразу за бляшкой пунктируют тонкой иглой, соединенной с датчиком давления, после чего пережимают зажимами общую и наружную сонные артерии. Одновременно мониторируют системное АД, ретроградное давление во внутренней сонной артерии, ЭЭГ до пережатия и во время пережатия артерий в течение 5 мин. При ретроградном давлении выше 50 мм рт. ст. защиты мозга, как правило, не требуется. При давлении менее 45 мм рт. ст., особенно у больных с ретроградным давлением 30 мм рт. ст. и ниже, необходимы дополнительные медикаментозные способы защиты мозга: 1) поддержание системного АД на 15–20% выше исходного уровня, что достигается уменьшением глубины анестезии и реже — введением небольших доз вазопрессоров (мезатона 1 мл в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида дробно по 0,5–1 мл); 2) использование небольших концентраций изофлюрана (не более 0,8 МАК или 0,6 об.%), поскольку он расширяет мозговые сосуды, за счет чего повышается ретроградное давление, а также снижает потребление кислорода мозгом

и оказывает прямое защитное действие; 3) применение антагонистов ионов кальция (0,1–0,2 мг/кг изоптина или верапамила дробно с целью профилактики резкого снижения АД за 5–15 мин до пережатия сонных артерий и, что лучше, инфузия небольших доз нимодипина), вызывающих расширение сосудов мозга без развития стилл-синдрома и оказывающих прямое антигипоксическое действие на головной мозг. Следует отметить, что ретроградное давление во внутренней сонной артерии все же не является абсолютно надежным показателем коллатерального резерва головного мозга. В последнее время для его оценки с успехом применяется транскраниальная допплерометрия. Однако и на сегодняшний день основным методом для оценки функции мозга остается ЭЭГ. При снижении вольтажа ЭЭГ, выраженной низкоамплитудной активности следует применять внутренний шунт.

Общую сонную артерию пережимают, отступив

2–3 см от ее бифуркации, наружную сонную — на 1 см от ее устья, внутреннюю — как можно дистальнее. При пережатии артерий необходимо следить, чтобы в зажим не попали проходящие нервы, особенно верхний гортанный нерв, расположенный позади внутренней и наружной сонных артерий в косом направлении вниз. Для этого под контролем зрения бранши зажимов накладывают строго на артерии, а концы браншей не должны сжимать расположенные позади ткани.

Часть 2

5.4

https://t.me/med1917

Часть 2Операции на ветвях дуги аорты

Часть 2

5.5

Для выполнения прямой открытой эндартерэк-

томии производят продольную артериотомию с по-

мощью скальпеля и угловых ножниц, начиная на общей сонной артерии в 2 см от места ее бифуркации и заканчивая на внутренней сонной артерии сразу дистальнее бляшки.

5.5

5.6

Лопаточку для эндартерэктомии вводят в слой между бляшкой и непораженной стенкой артерии и легким движением лопаточки мобилизуют бляшку по всей длине разреза артерии и до середины ее задней стенки. Ту же самую манипуляцию выполняют с другой стороны разреза артерии, т.е. в том месте, где отходит наружная сонная артерия.

5.7

В проксимальной части разреза артерии диссектором или изогнутой лопаточкой обходят бляшку и циркулярно ее отсекают от интимы общей сонной артерии. Тракцией бляшки вверх и с помощью лопаточки окончательно отделяют заднюю стенку артерии от бляшки.

5.7

5.8

Если бляшка распространяется на наружную сонную артерию, то проводят эндартерэктомию из нее методом выворачивания, предварительно мобилизовав стенки артерии от бляшки лопаточкой.

5.8

5.6

<<< < Предыдущая 1 2 3 45 / 455 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
15.09.202613 Мб0Книга_3842_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202613 Мб1Книга_3843_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202613 Мб0Книга_3844_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202613 Мб0Книга_3845_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202612 Мб0Книга_3847_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202612 Мб1Книга_3848_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202612 Мб0Книга_3849_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202612 Мб0Книга_3850_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202612 Мб0Книга_3851_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202612 Мб0Книга_3852_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202612 Мб4Книга_3853_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf