Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3848_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Глава 15 Операции на почечных артериях
https://t.me/med1917
219
15.18
Вену в ее дистальном отделе надевают на каню-
лю от системы для переливания крови и фиксируют
к ней лигатурой. Шприцем с гепаринизированным
изотоническим раствором хлорида натрия «раздувают» вену и тщательно проверяют качество перевязки
коллатералей. При необходимости дополнительно
накладывают П- или Z-образные швы на отсеченные
у основания коллатерали и перевязывают ранее не
замеченные боковые ветви. Вену отмывают от крови
и помещают в изотонический раствор хлорида натрия
с гепарином (2500 ЕД гепарина на 250 мл раствора).
почечной и нижней брыжеечной артериями. При всех
доступах, если необходимо, перевязывают и пересекают 1–2 поясничные артерии для лучшего наложения пристеночного зажима. Можно этого не делать,
а зажим провести под поясничные артерии, при этом
сами артерии пережать зажимами типа «бульдог».
После пристеночного отжатия аорты на высоте ее «гребня» лезвием делают в ней овальное либо
треугольное отверстие. Но лучше всего использовать
специальный выкусыватель стенки аорты, который
позволяет сформировать округлое отверстие с ровно
срезанной стенкой аорты (см. 1.10, 2.35).
Большое значение следует придавать правильной
ориентации шунта, особенно аутовены, чтобы не
допустить деформации шунта в месте аортального
анастомоза при завершении реконструкции.
15.19
При торакофренолюмботомии анастомоз накладывают на боковой стенке аорты, и шунт должен
быть ориентирован латерально и вверх (если зажим
на аорте расположен ниже почечной артерии) или
латерально и вниз (если зажим находится выше почечной артерии). В этом случае при возвращении
почки в исходное положение (латерально) не будет
перегиба шунта.
Часть 5
Наложение анастомоза с аортой
Аорту освобождают от окружающих тканей
и адвентиции в месте предполагаемого наложения
бокового зажима: при торакофренолюмботомии
справа — выше почечной артерии, при торакофренолюмботомии слева — ниже или выше почечной артерии (там, где удобнее и где меньше изменена стенка
аорты). Если в качестве доступа используют лапаротомию, то мобилизуют переднюю стенку аорты между
15.18
15.19
220
https://t.me/med1917
Часть 5Операции на висцеральных ветвях брюшного отдела аорты
Часть 5
15.20
При лапаротомии анастомоз выполняют на передней стенке аорты, и шунт должен быть ориентирован
вверх и латерально в сторону реконструируемой почечной артерии.
Аутовену в месте аортального анастомоза освобождают от адвентиции и рассекают продольно на
1
/2 ее
диаметра. Анастомоз выполняют полипропиленовой
нитью 5/0 с иглами 17 мм. Шить начинают у верхушки
разреза вены, не завязывая первый шов (см. 19.59–
19.61). Правую часть анастомоза шьют «на себя», делая
вколы с аорты на вену, левую часть — также «на себя»,
но делая вколы с вены на аорту. Нити связывают на
противоположной от разреза части вены.
Наложение анастомоза с почечной артерией
Почечную артерию перевязывают лавсановой лигатурой № 5 у аорты. После наложения зажима на
артерию у ее бифуркации артерию отсекают дистальнее стеноза. Заднюю стенку артерии мобилизуют для
увеличения ее подвижности. Отмеряют необходимую
длину аутовены и отсекают ее излишек. При этом
ориентируются на свободное сопоставление вены и
почечной артерии во избежание избыточной длины
вены или ее натяжения. Избыточная длина вены может привести к ее «складыванию» и тромбозу шунта,
а недостаточная длина — к прорезыванию швов анастомоза и кровотечению.
Путем продольного рассечения стенки вену или
артерию подкраивают друг к другу. Анастомоз формируют полипропиленовой нитью 6/0 с иглами 13 мм,
используя два способа. При первом применяют только одну нить. Вкол иглы делают по заднелатеральной
части анастомоза изнутри артерии кнаружи и далее
снаружи вены вовнутрь ее. Заднюю стенку анастомоза шьют «на себя» изнутри сосудов без завязывания
первого стежка, сопоставляя сосуды друг с другом,
без перебора иглы, прокалывая артерию и вену. Дойдя до ближнего к хирургу участка шва задней стенки,
делают выкол наружу артерии и вешают на эту нить
зажим типа «бульдог». Далее анастомоз дошивают
другой иглой также «на себя» справа налево.
15.21
При втором способе шитья анастомоза используют две нити и накладывают два контралатеральных
шва с их завязыванием.
15.21
15.22, 15.23
Далее швы накладывают только по передней стенке удобным для хирурга методом шитья, выворачивая
заднюю стенку кпереди.
Восстановление кровотока осуществляют поочередным снятием зажима сначала с почечной артерии,
затем с аорты. При снятии аортального зажима хи-
15.20
15.22
Глава 15 Операции на почечных артериях
https://t.me/med1917
221
рург сжимает артерию дистальнее анастомоза, выпуская через него воздух. На анастомозы накладывают салфетки, добиваясь гемостаза по линиям шва и
вколов. Окончательный контроль гемостаза проводят
после подъема АД до 200 мм рт. ст. Адекватность
восстановления кровотока контролируют визуально
по пульсации сосудов, пальпаторно и с помощью
флоуметрии.
15.23
При использовании в качестве доступа лапаротомии почечную артерию после мобилизации ее задней
стенки отводят вниз по направлению к аортальному
анастомозу шунта. Вену соединяют с почечной артерией с помощью двух описанных методик. Как правило, вену к правой почечной артерии проводят спереди
от нижней полой вены (см. 15.21, 15.23), но иногда это
лучше сделать позади нее, для чего дополнительно
мобилизуют полую вену перевязкой и пересечением
нескольких поясничных вен.
ветви также лигируют. Артерию иссекают, промывают гепаринизированным изотоническим раствором
хлорида натрия и помещают в такой же раствор перед
трансплантацией. Техника протезирования почечной
артерии аналогична таковой при аутовенозном протезировании (см. 15.20–15.23).
Протезирование синтетическим протезом
При использовании стандартного протеза из политетрафторэтилена (PTFE) необходимо учитывать
его свойство складываться при избыточной длине
или неправильной ориентации, особенно в месте аортального анастомоза. Если применять тонкостенные
протезы PTFE, то следует придерживаться тех же правил наложения анастомоза, что и при аутовенозном
протезировании.
В случае применения дакронового гофрированного протеза почти не наблюдается его перегибов и
складывания, что очень удобно при большой длине
протеза. Но применять можно дакроновые протезы
диаметром не менее 8 мм. При этом используют полипропиленовую нить 5/0 для аортального анастомоза
и 6/0 — для анастомоза с почечной артерией.
В силу большей ригидности синтетического материала по сравнению с аутотрансплантатами необходимо быть крайне осторожным при шитье анастомоза
во избежание прорезывания швов на стенке почечной
артерии. Для этого надо захватывать в шов стенку артерии дальше от ее края, а стежки лучше накладывать
на разном расстоянии от среза артерии (например,
один стежок делать, отступив 1 мм от края почечной
артерии, другой — 1,5 мм), тем самым предотвращая
ослабление шва артерии.
Часть 5
Аутоартериальное протезирование
Лучше всего и безопаснее для больного в качестве
аутоартерии использовать внутреннюю подвздошную артерию. Поэтому данный вид реконструкции
применяют при лапаротомии (в качестве доступа),
ибо при ней не требуется дополнительных разрезов
для взятия аутоартерии. Метод особенно хорош при
протезировании вторичных ветвей почечной артерии, когда требуется трансплантат с естественной
бифуркацией. Внутреннюю подвздошную артерию
обходят диссектором у основания и перевязывают. По
ходу артерии рассекают брюшину. Отмеряют участок
артерии и ее ветвей необходимой длины, дистальнее
222
https://t.me/med1917
Часть 5Операции на висцеральных ветвях брюшного отдела аорты
Часть 5
ШУНТИРОВАНИЕ ПОЧЕЧНОЙ
АРТЕРИИ (ИЛИ АОРТОПОЧЕЧНОЕ
ШУНТИРОВАНИЕ)
Показания к операции, пластический и шовный
материал те же, что и при протезировании почечной
артерии. Выбор операции шунтирования или проте-
зирования почечной артерии во многом определяется
взглядами хирурга и хирургической школой. Мы по-
лагаем, что метод правомочен при «критическом» сте-
нозе артерии, без конкурирующего кровотока в ней
как причины окклюзии шунта в будущем.
При этом методе нет необходимости выделять боковые и заднюю стенки почечной артерии, можно ограничиться мобилизацией стенки в месте артериотомии.
Артерию пережимают проксимальнее и дистальнее места наложения анастомоза. Артериотомию выполняют
всегда продольно дистальнее стеноза. Шунт, предварительно анастомозированный с аортой по стандартной
методике, прикладывают к месту будущего анастомоза
с почечной артерией и отрезают. Если используется
торакофренолюмботомия, то артерия является как бы
продолжением шунта, и его пересекают косо под углом
45°. При лапаротомии шунт чаще всего ориентирован
к почечной артерии под прямым или близким к нему
углом. Шунт необходимо пересечь перпендикулярно
длине или слегка наискосок, сообразно ходу артерии.
РЕПЛАНТАЦИЯ ПОЧЕЧНОЙ АРТЕРИИ
В АОРТУ
Показания к операции. Показанием служит ко-
роткий (до 1 см) сегментарный стеноз устья почечной
артерии. Метод идеален при фибромаскулярной дисплазии у детей.
Во всех случаях предпочтительнее не использовать прежнее место отхождения почечной артерии,
а реплантировать ее в аорту ниже (чаще) или выше
(реже) устья.
Отличительная особенность операции — достаточная мобилизация почечной артерии, чтобы после
ее укорочения можно было легко дотянуть артерию
до нового отверстия в аорте и выполнить анастомоз
без натяжения.
15.25
После выделения и пристеночного отжатия аорты формируют отверстие в ней. Почечную артерию
перевязывают у устья и, пережав дистальный отдел,
пересекают сразу же после места стеноза. Ножницами рассекают стенку артерии продольно на 3–4 мм и
накладывают анастомоз с аортой полипропиленовой
нитью 5/0 или 6/0, как при формировании анастомоза
с аутовеной по типу «конец в бок».
15.24
Если при торакофренолюмботомии шунт анастомозируют так же, как при шитье аортального анастомоза, то при лапаротомии имеются свои особенности.
Сначала шьют заднюю стенку анастомоза, как показано на рисунке, затем — переднюю. Во всех случаях
используют непрерывный обвивной шов полипропиленовой нитью 6/0 с иглами 13 мм.
15.25
15.24
Глава 15 Операции на почечных артериях
https://t.me/med1917
223
15.26
При реплантации правой почечной артерии с ис-
пользованием лапаротомии в качестве доступа для
лучшей экспозиции артерии и ее устья необходимо
перевязать 1–3 поясничные вены и оттянуть нижнюю
полую вену вправо от аорты, а левую почечную вену
вверх.
15.26
РЕЗЕКЦИЯ ПОЧЕЧНОЙ АРТЕРИИ
С АНАСТОМОЗОМ «КОНЕЦ В КОНЕЦ»
15.28
Показания к операции. Показанием является
стеноз почечной артерии в ее средней трети при неизмененных дистальном и проксимальном отделах,
что чаще всего встречается при фибромускулярной
дисплазии. Другое показание — аневризма почечной артерии. Непременными условиями операции
являются ограниченный патологический процесс в
артерии, требующий экономной резекции, а также
некороткая почечная артерия.
Артерию мобилизуют по всей окружности от устья
до вторичных ветвей. Аорту не выделяют. Зажимы на
почечную артерию накладывают соответственно на ее
устье и у места деления. Ножницами пересекают артерию проксимальнее и дистальнее участка стеноза или
аневризмы. Затем артерию надрезают продольно на
3–4 мм по задней стенке на одном конце и по передней — на другом. Это делается во избежание стеноза
будущего анастомоза. Сам анастомоз накладывают в
соответствии с техникой шитья анастомоза «конец
в конец» на сосудах малого диаметра (см. 2.25–2.32).
Часть 5
15.27
Почечную артерию анастомозируют в аорту ниже
места ее первоначального отхождения. Для этого
артерию мобилизуют от окружающих тканей как
можно больше, а аорту пристеночно отжимают по ее
переднебоковой стенке.
15.27
15.28
224
https://t.me/med1917
Часть 5Операции на висцеральных ветвях брюшного отдела аорты
ЛИНЕЙНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
ПОЧЕЧНОЙ АРТЕРИИ
15.29
Эта операция редко применяется в реконструктивной хирургии почечной артерии, уступая место
аортопочечному протезированию. В основном ее используют, когда имеется патология средней части
ствола почечной артерии, а резекция артерии с анастомозом «конец в конец» невыполнима из-за натяжения артерии. В этом случае вместо резецированного
участка артерии можно вшить аутовену, аутоартерию
или синтетический протез (лучше из PTFE). Техника
наложения анастомоза такая же, как при выполнении
анастомоза «конец в конец» на сосудах малого диаметра (см. 2.25–2.32).
РЕКОНСТРУКЦИЯ БИФУРКАЦИИ
ПОЧЕЧНОЙ АРТЕРИИ
15.30
При стенозе или аневризме в области бифуркации почечной артерии после резекции бифуркации
можно создать ее заново из двух ветвей почечной
артерии. Для проведения этой операции необходимо,
чтобы достаточно длинные вторичные ветви почечной артерии располагались близко друг к другу. После
выделения почечной артерии и ее вторичных ветвей
накладывают зажимы на расстоянии 2 см от бифуркации. Иссекают пораженный участок.
Часть 5
15.29
15.30
Глава 15 Операции на почечных артериях
https://t.me/med1917
225
15.31
Далее передние стенки двух ветвей почечной артерии рассекают продольно на 8–10 мм. Полипропиленовой нитью 6/0 или 7/0 непрерывным обвивным
швом сшивают прилежащие друг к другу края артерий. Шов накладывают одной длинной нитью, начиная со свободного края артерии. У углов рассеченных
артерий переходят на шитье противоположных краев
артерии, возвращаясь к ее свободному краю. Затем
эти сшитые в общий ствол ветви теми же нитями
анастомозируют по типу «конец в конец» в аутовену
либо, что редко удается, в собственно почечную артерию. Если используется аутовена, то она должна быть
предварительно анастомозирована в аорту.
АОРТОПОЧЕЧНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
ВТОРИЧНЫХ ВЕТВЕЙ ПОЧЕЧНОЙ
АРТЕРИИ
15.32
Показания к операции. Показанием является по-
ражение почечной артерии, переходящее на вторичные ветви, когда невозможно выполнить реконструкцию бифуркации почечной артерии. Такая ситуация
чаще встречается при фибромускулярной дисплазии
или артериите. В зависимости от локализации поражения и количества вторичных ветвей почечной артерии
возможно несколько вариантов реконструкции.
15.31
Часть 5
15.32
226
https://t.me/med1917
Часть 5Операции на висцеральных ветвях брюшного отдела аорты
15.33
Аортопочечное бифуркационное протезирование
внутренней подвздошной аутоартерией или большой
подкожной веной бедра с естественными бифуркациями
Для этого основную браншу бифуркационного
аутотрансплантата анастомозируют с аортой в типичном месте, а две бранши — с ветвями почечной
артерии. При этом следует очень тщательно ориентировать трансплантат и пунктуально измерить длину
его браншей, чтобы не допустить деформации и перекрута конструкции. При отсутствии аутовены с естественной бифуркацией (А) можно предварительно
сделать искусственный бифуркационный трансплантат анастомозированием кососрезанной вены в другую вену (Б). Подобным же образом можно сделать
трифуркационный аутотрансплантат.
15.34
Двойное аутовенозное аортопочечное протези-
рование — метод выбора в лечении больных с по-
ражением вторичных ветвей почечной артерии. При
этой операции легче сориентировать трансплантаты
с ветвями почечной артерии, чем при использовании
бифуркационного материала. Сначала при одном
пристеночном отжатии аорты выполняют два разреза аорты на расстоянии 15 мм друг от друга. В эти
отверстия непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 5/0 вшивают концы аутовенозных
трансплантатов. После подготовки ветвей почечной
артерии в них по типу «конец в конец» (протезирование) или «конец в бок» (шунтирование) анастомозируют концы аутовен, предварительно сориентировав
и подкроив трансплантат.
Часть 5
15.34
А Б
15.33
Глава 15 Операции на почечных артериях
https://t.me/med1917
Показания к операции. Показания к этому виду
реконструкции, так же как и к гепато- и мезентерикоренальному шунтированию, весьма ограниченны. Аорта как естественный «донорский» участок
сосудистой системы более предпочтительна в качестве источника кровоснабжения почки. Однако при
выраженном атероматозе аорты с ее кальцинозом,
когда невозможно безопасно отжать стенку аорты,
приходится искать новые «донорские» источники
кровоснабжения почки. При повторных операциях,
особенно у больных с аортоартериитом или перенесших глубокое нагноение раны, эти виды реваскуляризации почки более предпочтительны. При
этом не нужно выделять аорту и манипулировать на
ней. Необязательно выделять проксимальный отдел
почечной артерии, можно ограничиться экспозицией ее в средней трети или даже в дистальной части
артерии.
Спленоренальный анастомоз выполняют только с
левой почечной артерией, используя в качестве доступа лапаротомию (см. 15.1–15.4) или левостороннюю
торакофренолюмботомию (см. с. 200). Обязательное
условие успешной операции — отсутствие патологии
в системе чревного ствола, что должно быть доказано
с помощью дооперационной аортоцелиакографии.
15.35
Почечную артерию мобилизуют стандартным способом. Поджелудочную железу осторожно выделяют
по задней стенке, оттягивают кверху за нижний край
таким образом, чтобы была видна селезеночная артерия, расположенная по верхнему краю поджелудочной
железы. Артерию выделяют из окружающих тканей;
коллатерали, идущие к поджелудочной железе, перевязывают, клипируют и коагулируют. Эту манипуляцию
следует проводить очень пунктуально, не поранив
железу. Если артерия спазмируется, необходимо под
ее адвентицию ввести 1% раствор папаверина. Артерию перевязывают и пересекают ближе к селезенке,
оставляя последнюю на месте, направляют под железой к почечной артерии и анастомозируют с почечной
артерией по типу «конец в конец».
В некоторых случаях, например после операции с
использованием лапаротомии, выполнять спленоренальный анастомоз нерационально ввиду большой
травматичности повторного доступа к почечной артерии. В этом случае более предпочтительна торакофренолюмботомия. После выделения почечной артерии
приступают к мобилизации селезеночной артерии по
верхнему краю поджелудочной железы. При этом доступе выделение артерии не вызывает особых технических трудностей. Артерию мобилизуют до тех пор,
пока станет ясно, что при выполнении анастомоза не
будет ее натяжения. После пересечения почечной и
селезеночной артерий накладывают стандартный анастомоз «конец в конец» полипропиленовыми нитями
6/0 (см. 2.25–2.32). Спленэктомию не проводят.
227
Часть 5
15.35
228
https://t.me/med1917
Часть 5Операции на висцеральных ветвях брюшного отдела аорты
Часть 5
ГЕПАТОРЕНАЛЬНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ
15.36
Этот вид реконструкции выполняют только на правой почечной артерии. Из-за относительной простоты
метод может быть использован у больных с уремией.
Основное требование — отсутствие стенотического
поражения чревного ствола и печеночной артерии.
Доступ — только лапаротомия. Правую почечную
артерию обнажают обычным приемом (см. 15.5–15.7).
Печеночную артерию выделяют в малом сальнике,
предварительно пропальпировав ее. Следует иметь
в виду, что артерия обычно расположена кпереди от
воротной вены и медиальнее общего желчного протока. Артерию пережимают двумя зажимами на расстоянии 2–3 см друг от друга, вскрывают продольным
разрезом, длина которого соответствует диаметру
аутовены. При этом варианте шунтирования лучше
всего использовать аутовену, в крайнем случае можно
применить лишь тонкостенный протез из политетрафторэтилена (PTFE). Анастомоз накладывают по
типу «конец аутовены в бок артерии» непрерывным
обвивным швом полипропиленовой нитью 6/0. Снимают зажимы с печеночной артерии. При наполненной аутовене отмеряют ее необходимую длину. Излишек вены отсекают, предварительно наложив зажим
непосредственно у анастомоза с печеночной артерией
таким образом, чтобы не вызвать окклюзии последней. Анастомоз с почечной артерией по типу «конец в
конец» накладывают типично, как при аутовенозном
аортопочечном протезировании (см. 15.21–15.23).
МЕЗЕНТЕРИКОРЕНАЛЬНОЕ
ШУНТИРОВАНИЕ
Показания к операции. Показанием является по-
вторная реконструкция правой почечной артерии при
невозможности выполнить остальные виды вмешательств. В качестве шунта используют аутовену. Выделяют почечную артерию дистальнее стеноза и правую
ободочную артерию — ветвь верхней брыжеечной
артерии. В бок ободочной артерии анастомозируют
конец аутовенозного трансплантата непрерывным
обвивным швом полипропиленовой нитью 6/0. Аутовену проводят к почечной артерии без натяжения
и анастомозируют с ней по типу «конец в бок» или
«конец в конец».
ГЕТЕРОТОПИЧЕСКАЯ
АУТОТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОЧКИ
В некоторых случаях, когда невозможно выпол-
нить реконструкцию почечной артерии in situ на
уровне, как правило, ее вторичных ветвей в воротах
почки, единственным шансом остается провести операцию на временно извлеченной почке.
15.36
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана