Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3848_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Глава 11
https://t.me/med1917
ПОЯСНИЧНАЯ СИМПАТЭКТОМИЯ
Часть 3
Показания к операции. При дистальном пора-
жении артерий нижних конечностей и при невозможности выполнить прямую реваскуляризацию
конечности посредством шунтирования пораженных артерий методом выбора является поясничная
симпатэктомия. Она особенно показана больным с
облитерирующим эндартериитом и реже больным с
сахарным диабетом. Лучший эффект операции наблюдается у больных молодого и среднего возраста
при II стадии ишемии конечности. Операция малоэффективна при IV стадии ишемии, т.е. при наличии
гангрены.
Хирургическое вмешательство направлено на удаление второго–четвертого поясничных симпатических ганглиев на стороне поражения, ответственных
за иннервацию нижней части бедра, голени и стопы.
Следует помнить, что удаление первого поясничного
узла, особенно билатеральное, может привести к расстройству эякуляции у мужчин.
Анестезиологическое обеспечение. Применяют
общую анестезию.
Положение больного. Больного укладывают на
спину с валиком под поясницей на стороне операции
и слегка наклоненным от хирурга столом.
11.2, 11.3
Наружную и внутреннюю косые мышцы живота
разволокняют и разводят крючками.
11.2
11.1
Антисептиком обрабатывают кожу от уровня сосков до паховых складок по всему переднему и боковому (на стороне операции) отделам живота и груди.
Кожный разрез начинают от латерального края проекции прямой мышцы живота на уровне пупка и ведут кнаружи и вниз до конца XII ребра.
11.1
11.3
Глава 11 Поясничная симпатэктомия
https://t.me/med1917
167
11.4
Перед разведением поперечной мышцы живота
необходимо сориентироваться в положении идущих
по ней межреберных нервов (которые нежелательно
травмировать), а разволокнение мышцы провести
между ними.
Под поперечной мышцей живота ближе к задне-
му углу раны вводят в забрюшинное пространство
тупфер, а затем руку. Ориентируясь на большую поясничную мышцу, отсепаровывают брюшину с забрюшинным жиром медиально и вверх, вводят туда
большие марлевые салфетки и глубокие широкие
крючки. При случайном вскрытии брюшной полости
отверстие в брюшине ушивают. Ближе к позвоночнику на передней стенке большой поясничной мышцы
идентифицируют бедренно-половой нерв, а в забрюшинной клетчатке на брюшине — мочеточник. Мочеточник отводят крючками медиально и вверх.
иметь в виду, что на мысе крестца у общей подвздошной артерии расположен четвертый поясничный ганглий и отсчет лучше всего вести от него вверх. Удалению подлежат 3 ганглия со второго по четвертый.
Часть 3
11.5
11.6
11.4
11.5
Цепочка симпатических ганглиев расположена на
переднебоковой стенке позвоночного столба. При
доступе слева медиальнее от нее находится боковая
стенка аорты, а при доступе справа ее прикрывает
нижняя полая вена. Для того чтобы не спутать цепочку с лимфатическими узлами, необходимо помнить,
что симпатические ганглии достаточно плотные, фиксированные к позвоночному столбу за счет коммуникантных ветвей и связаны между собой нервным
стволом. Цвет их светло-серый. Цепочку мобилизуют
от окружающих ее тканей, помня о легкоранимых
поясничных венах. Это особенно важно при выполнении симпатэктомии справа, где часть поясничных
вен приходится перевязывать. Для ориентации надо
Удаление цепочки ганглиев лучше начинать сверху,
перерезав соединительную ветвь сразу выше второго
ганглия. Ганглий берут длинным зажимом Бильрота и,
приподнимая, ножницами отделяют от позвоночника
и перерезают коммуникантные ветви. Так поступают
со всеми ганглиями, включая четвертый. Цепочку
ганглиев со второго по четвертый выводят из раны
и отдают на срочное гистологическое исследование
для окончательной верификации нервной ткани перед
ушиванием раны. Проводят тщательный гемостаз,
обращая особое внимание на поясничные вены. Рану
не дренируют. Мышцы послойно ушивают редкими
швами, избегая попадания в швы нервов.
При правильно и по показаниям сделанной операции обычно сразу же на операционном столе температура стопы и пальцев повышается на несколько
градусов.
11.6
Глава 12
https://t.me/med1917
ЭМБОЛЭКТОМИЯ ИЗ БИФУРКАЦИИ АОРТЫ И АРТЕРИЙ НИЖНИХ
КОНЕЧНОСТЕЙ
Часть 3
Артериальная эмболия, как правило, наблюдается
у больных с митральным пороком, бактериальным
эндокардитом, постинфарктным кардиосклерозом
и нарушениями ритма сердца, с острым инфарктом
миокарда, осложнившимся неспецифическим тромбэндокардитом, аневризмой сердца. Особенно часто
эмболия встречается при мерцательной аритмии или
трепетании предсердий. Больные, поступающие с эмболией артерий конечностей, обычно представляют
собой тяжелый контингент в основном пожилого и
старческого возраста.
Клиническая картина заболевания характеризуется внезапно возникшей декомпенсацией артериального кровообращения в одной или обеих нижних
конечностях.
Показания к операции. Показанием являются все
случаи эмболии, за исключением гангрены конечности, требующей ампутации. Чем быстрее будет восстановлено кровообращение в конечности, тем лучше
прогноз для жизни больного и больше шансов сохранить конечность. Поэтому эти операции относятся
к разряду экстренных оперативных вмешательств.
Анестезиологическое обеспечение. Применяют
местную или региональную (эпидуральную или спинальную) анестезию.
Положение больного. Больного укладывают на
спину с небольшим отведением бедер, под коленные
суставы подкладывают валики.
Кожные покровы должны быть обработаны от
середины живота до дистальных отделов нижних конечностей, причем конечности обрабатывают со всех
сторон. Стопы изолируют стерильными пеленками,
но лучше использовать полиэтиленовые мешки для
контроля цвета кожи стоп во время операции.
12.1
Эмбол, большей частью, останавливается в местах
бифуркации сосудов или отхождения крупных боковых стволов.
При эмболии артерий нижних конечностей и аорты почти все эмболы могут быть удалены катетером
Фогарти из доступа через бедренную артерию в верхней трети бедра (см. 8.2–8.7).
Проксимальный отдел общей бедренной артерии
под пупартовой связкой лучше взять на турникет
или обойти двойной петлей держалки (см. 2.2). Это
значительно уменьшит кровопотерю в момент введения катетера Фогарти в артерию и выведения его
из артерии.
12.1
Глава 12 Эмболэктомия из бифуркации аорты и артерий нижних конечностей
https://t.me/med1917
169
ЭМБОЛЭКТОМИЯ
ИЗ БЕДРЕННОЙ АРТЕРИИ
Эмбол останавливается в месте отхождения глубокой артерии бедра. Поэтому в первые часы пульсация
артерии выше места эмболии, т.е. на общей бедренной и наружной подвздошной артериях может быть
даже усилена вследствие высокого периферического
сопротивления потоку крови. В дистальных отделах
конечности пульс отсутствует. Развивается клиническая картина тяжелой декомпенсации артериального
кровообращения в конечности.
12.2
Разрез общей бедренной артерии проводят продольно по передней стенке, начиная от места отхождения глубокой артерии бедра и проводя его вверх на
15 мм. Если разрез сделать меньше, то при выведении
раздутого баллона с эмболами из артерии ее можно
порвать. Лучше выполнить поперечную артериотомию на половину или
исключает стенозирование сосуда при его ушивании.
Сразу после артериотомии пинцетом убирают тромбы из артерии и ее ветвей под визуальным контролем.
Далее используют стандартный катетер Фогарти размером 5–7 F для подвздошно-бедренного сегмента и
3–4 F для подколенной, поверхностной и глубокой
артерии бедра. Даже после удаления под визуальным
контролем всех эмболов и получения хорошего ретро- и ортоградного кровотока необходимо провести
ревизию катетерами Фогарти выше- и нижележащих
отделов артерии, поскольку не исключено, что у больного имеются пристеночные тромбы, являющиеся
источником ретромбоза артерии.
2
/3 окружности артерии, что
Часть 3
12.2
170
https://t.me/med1917
Часть 3Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей
Часть 3
12.3
Сначала восстанавливают ортоградный кровоток.
Для этого под визуальным контролем вводят кончик
катетера в просвет бедренной артерии вверх до места
пережатия артерии турникетом или петлей. Далее,
распуская турникет, легко и без усилий проводят
катетер ретроградно внутри артерии за турникет,
затягивая последний. Катетер проводят на глубину
15–20 см, т.е. за тромб в аорту.
12.4
Шприцем емкостью 1–2 мл раздувают баллон на
конце катетера и выводят его из артерии. При значительном сопротивлении выведению катетера необходимо выпустить немного жидкости из баллона
и продолжить выведение катетера.
12.3
12.4
Глава 12 Эмболэктомия из бифуркации аорты и артерий нижних конечностей
https://t.me/med1917
171
12.5
В ране артерии сначала появляются бело-серые эмболы, потом тромбы, далее баллон катетера. Тромбэмболэктомию повторяют еще 1–2 раза до полной
уверенности в отсутствии тромбов в проксимальном
русле и получения хорошей струи крови из общей
бедренной артерии.
Подобную манипуляцию выполняют на поверхностной бедренной артерии и глубокой артерии бедра, используя более тонкие катетеры Фогарти. В поверхностную бедренную артерию катетер проводят на
глубину 30 см, чтобы проконтролировать наличие эмболов в подколенной артерии, а в глубокую артерию
бедра — на глубину 10–15 см в зависимости от типа
ее ветвления. Тромбэмболэктомию необходимо выполнять один, максимум два раза, очень осторожно
раздувая баллон во избежание травмы этих легкоранимых артерий. Далее в артерии проводят пластмассовый катетер, через который вводят сначала 1000 ЕД
гепарина, а затем 2 мл 2% раствора папаверина, разведенных в 10 мл физиологического раствора.
12.6
Катетеры извлекают, рану артерии зашивают непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 5/0 с иглой 13 мм, захватывая по 1 мм от края
артерии во избежание ее сужения. Если края артерии
все же надорвались при выведении раздутого баллона
и эмболов, то необходимо выполнить боковую пластику артерии заплатой (А).
А
Часть 3
12.5
12.6
172
https://t.me/med1917
Часть 3
ЭМБОЛЭКТОМИЯ
ИЗ ПОДВЗДОШНОЙ АРТЕРИИ
Окклюзия артерии эмболом происходит, как правило, в устье общей подвздошной артерии, реже —
в месте отхождения внутренней подвздошной артерии. Наряду с декомпенсацией артериального
кровообращения в конечности у больного отсутствует пульс на бедренной артерии этой конечности.
12.7
Эмболэктомию выполняют, применяя чрезбедренный доступ с проведением катетера Фогарти ортоградно на 15–20 см, т.е. в аорту. При этом часть эмбола или окружающий его тромб можно протолкнуть
в расположенное рядом устье другой подвздошной
артерии и вызвать эмболию противоположной нижней конечности. Поэтому после эмболэктомии необходимо обязательно определить наличие пульсации
на всех артериях противоположной конечности и ее
внешний вид.
При тракции катетера, в момент проведения баллона из аорты в устье общей подвздошной артерии,
определяется умеренное сопротивление. Большое
сопротивление может свидетельствовать о перераздутом баллоне. Необходимо забрать из него часть
жидкости в шприц и с умеренным сопротивлением
вывести катетер. Тромбэмболэктомию повторяют неоднократно для полной уверенности в освобождении
подвздошных артерий от эмболов и тромбов. Проверяют ретроградный кровоток и при его неудовлетворительном состоянии катетерами Фогарти проводят
ревизию глубокой артерии бедра и поверхностной
бедренной артерии. Разрез общей бедренной артерии
и рану на бедре зашивают типично.
Часть 3Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей
12.7
Глава 12 Эмболэктомия из бифуркации аорты и артерий нижних конечностей
https://t.me/med1917
ЭМБОЛЭКТОМИЯ
ИЗ БИФУРКАЦИИ АОРТЫ
Клиническая картина заболевания проявляется во
внезапно возникшей декомпенсации артериального
кровообращения в обеих нижних конечностях и отсутствии пульса на артериях дистальнее аорты.
Особенностью эмболэктомии при эмболии бифур-
кации аорты является выполнение ее с применением
билатерального чрезбедренного доступа. Для этого
типично обнажают бедренные артерии, которые не
пульсируют (см. 8.2–8.7). В момент выполнения до-
ступа ткани обескровлены.
173
12.8–12.10
Поочередно через оба доступа выполняют про-
дольную бедренную артериотомию с проведением
катетера в аорту (т.е. на глубину 20 см), раздуванием
баллона и выведением его из бедренных артерий с
эмболами и тромбами. Подобную манипуляцию выполняют неоднократно через оба доступа до полной
уверенности в отсутствии эмболов и тромбов в аорте
и подвздошных артериях. После проверки ретроградного кровотока зашивают разрезы бедренных артерий
и восстанавливают кровообращение в конечностях.
12.8
12.9
Часть 3
12.10
174
https://t.me/med1917
Часть 3Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей
Часть 3
ЭМБОЛЭКТОМИЯ
ИЗ ПОДКОЛЕННОЙ АРТЕРИИ
Эмбол фиксируется в области бифуркации подколенной артерии с развитием, как правило, тяжелой
декомпенсации артериального кровообращения в
голени. Пульс на артериях стопы отсутствует, а на
подколенной артерии может быть даже усилен ввиду
большого сопротивления току крови в ее дистальной
части.
12.11
Эмболэктомию выполняют ретроградно через бедренный доступ, используя катетеры Фогарти небольшого диаметра (3 F). Катетер проводят максимально
глубоко вниз и, раздувая баллон шприцем емкостью
0,5 мл, осторожно, без особого сопротивления вытягивают катетер из раны, причем при прохождении подколенной и поверхностной бедренной артерий можно дополнительно раздуть баллон. Следует
учесть, что манипуляции на артериях голени должны
быть малотравматичными ввиду большой вероятности слущивания интимы или даже разрыва артерии.
Как правило, таким образом удается освободить подколенную и заднюю большеберцовую артерии. Если
после эмболэктомии кровообращение в конечности
не восстанавливается в полном объеме, то необходимо провести подобную манипуляцию на артериях голени, используя доступ через подколенную артерию.
ЭМБОЛЭКТОМИЯ ИЗ АРТЕРИЙ ГОЛЕНИ
Выполнить радикальную тромбэмболэктомию из
всех артерий голени, применяя чрезбедренный доступ, не удается по причине слепого вхождения катетера Фогарти в одну и ту же артерию голени (обычно
заднюю большеберцовую). Поэтому для выполнения
этой операции применяют стандартный медиальный
доступ к дистальному отделу подколенной артерии в
верхней трети голени (см. 10.17–10.21).
Осуществляют экспозицию бифуркации подколенной артерии, а также начальных отделов всех трех
артерий голени, которые берут на держалки. Продольно рассекают подколенную артерию на 10–12 мм,
начиная от ее бифуркации. Под контролем зрения и
пальца поочередно проводят в артерии голени катетеры Фогарти 2 F на глубину 20–30 см. Шприцем
емкостью 0,5 мл наполняют баллон жидкостью и подтягивают катетер на себя. Как только появится небольшое сопротивление, раздувание баллона прекращают и его вытягивают из артерии вместе с эмболами
и тромбами. Более двух попыток тромбэмболэктомии
предпринимать не следует из-за возможной травмы
интимы и стенки артерии. Таким же образом необходимо выполнить тромбэктомию из поверхностной
бедренной артерии до получения хорошего ортоградного кровотока. После перфузии артерий голени
раствором гепарина и папаверина рану подколенной
артерии ушивают непрерывным обвивным швом
полипропиленовой нитью 6/0, стараясь проводить
стежки в 0,5 мм от края артерии, чтобы ее не сузить.
12.11
Глава 13
https://t.me/med1917
ОПЕРАЦИИ ПРИ АРТЕРИОВЕНОЗНЫХ АНГИОДИСПЛАЗИЯХ
(ВРОЖДЕННЫХ АРТЕРИОВЕНОЗНЫХ СВИЩАХ) НИЖНИХ
КОНЕЧНОСТЕЙ
В основе артериовенозных ангиодисплазий лежат
врожденные артериовенозные свищи в виде микроили макрофистул, как правило, множественных и
сопровождающихся местными и общими симптомами. Локально заболевание проявляется в виде сосудистого невуса с ангиоматозом кожи, которое часто
сопровождается болями различной интенсивности.
При локализации ангиодисплазии на конечности возникает удлинение и утолщение различных сегментов
конечности, часто с варикозным расширением вен.
В дистальных отделах конечности иногда образуются
трофические язвы. Следует отметить, что истинная
величина ангиодисплазии часто не соответствует ее
внешнему проявлению.
Диагноз заболевания основывается на клинической картине, данных ультразвукового исследования
сосудов, ангиографии и компьютерной томографии.
С помощью последнего метода удается выявить глубину поражения ангиоматозом глубоколежащих тканей и органов.
Тактика лечения больных заключается в последовательном применении а) чрескожной транслюминарной суперселективной окклюзии «заинтересованной»
артерии или свищей и б) удаления ангиоматозно пораженных мягких тканей с дополнительной (при необходимости) скелетизацией артерии. Второй этап
лечения проводят через 7–10 дней после первого.
Анестезиологическое обеспечение. Используют
общую и региональную (эпидуральную или спинальную) анестезию.
Операции могут сопровождаться большой кровопотерей, поэтому необходимо предусмотреть ее
адекватное восполнение кровью и кровезаменителями. Наилучшие результаты достигаются при использовании системы для реинфузии крови Cell-Saver.
На конечностях можно использовать временное (не
более 1 ч) наложение жгута Эсмарха или сдавление
тканей пневматической манжеткой (300 мм рт. ст. для
верхней конечности и 400 мм рт. ст. для нижней).
При ангиодисплазии с вовлечением подвздошнобедренно-подколенного сегмента операцию проводят
в 2–3 этапа последовательно на этих сегментах сверху
вниз. Для снижения интраоперационной кровопотери каждому этапу предшествует эндоваскулярная
окклюзия вовлеченных в патологический процесс
артериальных магистралей и свищей.
13.1
Этап 1-й — перевязка внутренней подвздошной
артерии со скелетизацией общей и наружной подвздошных артерий. Экспозицию артерий осуществляют посредством экстраперитонеального доступа по
Пирогову (см. 31.20). Последовательно от аорты и до
пупартовой связки перевязывают и/или клипируют
все соустья между подвздошными артериями и ве-
1
А
2
13.1
Часть 3
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана