Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_3848_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

15.09.2026

Размер:

12 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 56 / 456 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

Глава 5 Операции на ветвях дуги аорты из шейного доступа

https://t.me/med1917

5.9

Заключительным и самым важным моментом является мобилизация бляшки во внутренней сонной артерии. Лучше всего, если бляшка сойдет на нет и получится плавный переход к неизмененной интиме.

5.9

5.10

Если бляшка распространяется далеко дистально во внутреннюю сонную артерию, то основную стенозирующую ее часть необходимо аккуратно отсечь микрохирургическими ножницами, а край интимы фиксировать одним или несколькими отдельными швами полипропиленовой нитью 6/0 или 7/0 с выколом обеих игл изнутри наружу и завязыванием узла на наружной поверхности артерии. После этого артерию промывают изотоническим раствором натрия хлорида и удаляют отслоенные участки стенки артерии внутри сосуда, применяя микрохирургические ножницы.

5.11

Артерию зашивают полипропиленовой нитью 6/0 непрерывным обвивным швом, начиная с дистального угла разреза на внутренней сонной артерии. Перед затягиванием последнего шва эвакуируют воздух из артерии временным снятием зажимов сначала с внутренней, затем с общей сонных артерий. Кровоток восстанавливают, строго соблюдая последовательность снятия зажимов: сначала с наружной, затем с общей и в последнюю очередь с внутренней сонных артерий.

5.11

Часть 2

5.10

https://t.me/med1917

Часть 2Операции на ветвях дуги аорты

Часть 2

5.12

Если по задней стенке внутренней сонной артерии у дистального угла разреза артерии осталась бляшка, то артерию лучше всего закрыть с использованием заплаты. Таким образом удается избежать сужения артерии в наиболее опасном месте — у дистального угла над бляшкой. В качестве заплаты можно использовать аутовену, ксеноперикард, заплату из политетрафторэтилена (PTFE) или из дакрона. Если применяют аутовенозную заплату, то лучше всего использовать сегмент большой подкожной вены на уровне лодыжки, тем самым сохранив сосуд для последующих реконструкций. Вену рассекают продольно. Длина заплаты должна соответствовать длине разреза артерии, а ширина составляет 10–15 мм в зависимости от диаметра внутренней сонной артерии (чем больше артерия, тем шире заплата). Следует учесть, что лучше использовать заплату большей длины, чем надо, ибо в процессе шитья можно всегда иссечь излишки. Углы заплаты обрезают. Заплату вшивают в разрез артерии непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 6/0 с двумя иглами. Шов начинают с дистального угла разреза артерии, т.е. с внутренней сонной артерии по типу «с заплаты на артерию», а завершают шитье у проксимального угла разреза артерии, т.е. на общей сонной артерии. Техника этой операции во многом идентична технике профундопластики с использованием заплаты (см. 10.8–10.10).

5.13

Для уменьшения времени пережатия сонной артерии (но при полной уверенности в отсутствии пристеночного тромбоза в месте реконструкции!) можно выполнить отслойку адвентиции от средней оболочки (медии) и интимы на непережатой артерии (прямая закрытая эндартерэктомия). Для этого в месте предполагаемой эндартерэктомии скальпелем рассекают только адвентицию, лопаточкой для эндартерэктомии выполняют ее отслойку по всей окружности артерии, а затем, пережав сосуды, отсекают ножницами интиму со средней оболочкой в дистальном и проксимальном углах раны и в месте отхождения наружной сонной артерии.

5.13

5.12

Глава 5 Операции на ветвях дуги аорты из шейного доступа

https://t.me/med1917

5.14

При наличии локальной бляшки в начальном отделе

внутренней сонной артерии операцией выбора является каротидная эндартерэктомия методом выворачивания. Основное ее преимущество заключается в быстроте выполнения и в отсутствии бокового шва, что исключает сужение артерии. Внутреннюю сонную артерию выделяют по всей окружности от устья до дистальных, не пораженных атеросклерозом отделов. В этом месте артерию пережимают зажимом. Кроме того, накладывают зажимы на наружную и общую сонные артерии. Скальпелем и ножницами отсекают внутреннюю сонную артерию от общей по косой линии (А). Лопаточку для эндартерэктомии вводят в слой между бляшкой и стенкой артерии и, выполняя круговые движения лопаточкой, легко отслаивают бляшку. Потягивая пинцетом за бляшку, лопаточкой и другим пинцетом выворачивают артерию наизнанку (Б). Эту манипуляцию можно сравнить со стягиванием чулка с ноги. Наступает момент, когда при очередных движениях лопаточки между бляшкой и артерией бляшка легко отрывается. Место отрыва представляет собой истонченную интиму непосредственно в месте окончания бляшки. Внутреннюю часть вывернутой сонной артерии промывают изотони-

ческим раствором хлорида натрия и еще раз визуально контролируют прочность фиксации краев интимы к стенке артерии. При необходимости свободно висящие «лохмотья» интимы срезают микрохирургическими ножницами. Артерию распрямляют и пришивают к общей сонной артерии непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 6/0 (В).

Использование внутреннего шунта

Если при проведении теста с врéменной окклю-

зией сонных артерий и медикаментозной защиты головного мозга от гипоксии (см. 5.4) ретроградное давление во внутренней сонной артерии не поднимается выше 30 мм рт. ст. и происходит угнетение биоэлектрической активности головного мозга (по данным ЭЭГ), то выполнить каротидную эндартерэктомию без нев рологических последствий возможно только под защитой внутреннего шунта.

Под внутреннюю сонную артерию (дистальнее

бляшки) и общую сонную артерию подводят турникеты. Внутривенно вводят 5000 ЕД гепарина. Зажимами пережимают общую, наружную и внутреннюю сонные артерии.

Часть 2

5.14

https://t.me/med1917

Часть 2Операции на ветвях дуги аорты

Часть 2

5.15

Один конец стандартного шунта (как правило, больший по диаметру) вводят в просвет общей сонной артерии и проводят ретроградно за турникет. Пережав середину шунта зажимом, турникет на артерии временно расслабляют и продвигают шунт еще на 2 см в общую сонную артерию для более надежного его закрепления в турникете. Сняв зажим с шунта, наполняют его кровью, одновременно удаляя из шунта воздух.

5.15

5.16

Другой конец шунта вводят во внутреннюю сонную артерию и проводят за турникет на 2 см.

5.18

После этого не спеша (время не ограничено!) выполняют эндартерэктомию. Для лучшей экспозиции бляшки шунтом можно манипулировать как угодно, не пережимая его. Артерию зашивают двумя нитями от углов раны навстречу друг другу при работающем шунте. Лишь когда останется ушить участок артерии длиной 1,0–1,5 см, шунт удаляют, прерывают кровоток в сонных артериях, осушают рану и в течение не более 1–2 мин зашивают артерию. Восстановление кровотока производят типично, как описано ранее.

Если у больного имеется «сложная» для удаления бляшка, например без резких границ во внутренней сонной артерии, то использовать внутренний шунт во время эндартерэктомии технически сложно, ибо нет достаточного обзора дистального отдела бляшки, особенно при фиксации ее краев по задней стенке отдельными швами. В этом случае лучше применить внутренний шунт при зашивании артерии, особенно если при этом необходимо поставить заплату, а саму эндартерэктомию надо выполнить на непережатой и невскрытой артерии после пересечения только адвентициальной оболочки.

Рану на шее зашивают, сводя только края платизмы (platysma) и кожи без подхватывания грудиноключично-сосцевидной мышцы, причем редкими отдельными швами с обязательным оставлением резинового выпускника на 1 сут. Если требуется реконструкция внутренней сонной артерии с противоположной стороны, то операцию можно выполнять не ранее чем через неделю после уменьшения послеоперационного отека шеи.

5.17

Турникет затягивают, снимают зажим с шунта и начинают перфузию внутренней сонной артерии через шунт кровью из общей сонной артерии. Шунт в ране целесообразнее располагать в виде петли.

5.16

5.17

5.18

Глава 5 Операции на ветвях дуги аорты из шейного доступа

https://t.me/med1917

ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ВНУТРЕННЕЙ

СОННОЙ АРТЕРИИ

Операция показана в следующих ситуациях:

1) пролонгированная атеросклеротическая бляшка

(длиной более 4 см от устья внутренней сонной артерии);

2) диффузное поражение внутренней сонной арте-

рии, когда конец бляшки не определяется, а при попытке выполнить эндартерэктомию бляшка не сходит на нет. При ее обрезании образуется достаточно толстый срез (1–1,5 мм), который потенциально опасен выраженной турбулентностью потока крови с последующим тромбозом артерии и сужением этого места при ушивании артерии, даже с использованием заплаты;

3) выраженный атероматоз и кальциноз артерии со

сквозным поражением артериальной стенки;

4) повреждение стенки внутренней сонной арте-

рии при выполнении эндартерэктомии или заворот интимы в дистальной части артерии;

5) аневризма сонной артерии (см. 17.18, 17.19);

6) расслоение стенки внутренней сонной артерии

(чаще всего сочетающееся с расслоением дуги аорты).

5.19

После гепаринизации больного пережимают об-

щую, наружную и внутреннюю сонную артерию. Зажим на внутреннюю сонную артерию накладывают как можно выше. На 10 мм ниже этого зажима пересекают артерию поперек и дополнительно надсекают на 3–5 мм переднюю, как правило, не пораженную стенку артерии.

Далее отсекают внутреннюю сонную артерию от

общей. При наличии бляшки в общей сонной артерии проводят дополнительный разрез 10–15 мм по ее передней стенке и выполняют открытую эндартерэктомию. Из этого же разреза общей сонной артерии можно осуществить эверсионную эндартерэктомию из наружной сонной артерии.

5.19

5.20

В качестве заменителя артерии можно использовать большую подкожную вену бедра или голени, а также тонкостенный протез из PTFE диаметром 6 мм.

5.20

Протез

5.21

Протезирование начинают с наиболее ответственного участка — дистального отдела внутренней сонной артерии. Протез или вену срезают наискосок под углом 45°. Полипропиленовой нитью 6/0 или 7/0 с иглами 10 мм сначала формируют заднюю стенку анастомоза, где обычно расположена атеросклеротическая бляшка (при 1-м и 2-м вариантах показаний к операции). Удобнее всего этот участок анастомоза шить на расстоянии, откинув протез вверх с ходом иглы с протеза на артерию.

Далее завершают формирование анастомоза поочередным шитьем одной и другой иглами, причем острый угол скошенной части протеза совмещают с концом надреза сонной артерии на ее передней стенке.

5.21

Часть 2

Артерия

https://t.me/med1917

Часть 2Операции на ветвях дуги аорты

Часть 2

5.22, 5.23

Отмерив необходимую длину протеза, его срезают под углом 45° и анастомозируют с общей сонной артерией, используя полипропиленовую нить 6/0 с иглами 13 мм. При этом заднюю стенку анастомоза шьют изнутри артерии и протеза. При наличии большого разреза общей сонной артерии его ушивают либо одной из нитью, которой шили анастомоз, либо дополнительным шовным материалом. Перед герметизацией анастомоза проводят профилактику воздушной эмболии последовательным снятием зажимов с внутренней, наружной и общей сонной артерий. При этом следует помнить, что, снимая зажим с общей сонной артерии, нужно временно пережать сосудистый протез внутренней сонной артерии, чтобы возможные мелкие эмболы и воздух прошли в наружную сонную артерию, а не во внутреннюю.

При необходимости проведения операции в условиях внутреннего шунтирования на шунт, перед его введением в просвет артерий, предварительно надевают сосудистый протез (см. 31.13, 31.14).

5.22

ОПЕРАЦИИ ПРИ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ

ИЗВИТОСТИ СОННЫХ АРТЕРИЙ

Патологическая извитость (кинкинг) чаще всего встречается во внутренней сонной артерии и достаточно редко — в общей сонной. Это может быть либо врожденная аномалия — дисплазия соединительной ткани, либо приобретенное заболевание как результат длительно существующих артериальной гипертензии и атеросклероза.

Показания к операции. Извитость, приближающаяся к 180°, а также менее выраженная извитость, но с перекалибровкой (стенозом) артерии часто приводит к тяжелому дефициту кровоснабжения головного мозга; при этом требуется хирургическая коррекция.

Анестезиологическое обеспечение, методы защиты головного мозга и хирургический доступ

аналогичны таковым при каротидной эндартерэктомии (см. 5.4).

После обнажения общей, внутренней и наружной сонных артерий, измерения кровотока в них и проведения теста-окклюзии приступают к планированию операции, исходя из операционной ситуации.

5.23

Извитость внутренней сонной артерии

без стеноза

5.24

Чаще всего вмешательство на внутренней сонной артерии не требуется, а устранить ее извитость можно резекцией общей сонной артерии. Для этого на расстоянии 1–3 см (в зависимости от избытка внутренней сонной артерии) берут двумя пинцетами общую сонную артерию и, сближая пинцеты, определяют необходимую длину удаляемого участка общей сонной артерии. Удаляемую часть общей сонной артерии помечают, дистальнее и проксимальнее

5.24

Глава 5 Операции на ветвях дуги аорты из шейного доступа

https://t.me/med1917

меток пережимают артерию и ножницами иссекают этот участок. Анастомоз «конец в конец» выполняют стандартно (см. 2.9–2.14). Подобную же тактику применяют при извитости общей сонной артерии. Как правило, наружная сонная артерия не создает препятствий для сближения краев пересеченной общей сонной артерии и расправления кинкинга внутренней сонной артерии. Однако если такое случается, то можно без последствий для больного пересечь и перевязать наружную сонную артерию непосредственно у ее устья.

Извитость внутренней сонной артерии

со стенозом

5.25

В большинстве случаев стеноз образуется в месте перехода участков извитой внутренней сонной артерии в параллельное расположение. Этот стеноз не бывает атеросклеротическим. Подтягивание общей сонной артерии и ликвидация извитости не устраняют стеноз, поэтому хирургическая тактика направлена на иссечение этого участка артерии. Внутреннюю

5.26

При наличии стеноза устья внутренней сонной артерии с ее патологической извитостью устье артерии отсекают от общей сонной артерии вместе с участком стеноза (Б). При этом образуется довольно большое «окно» в общей сонной артерии. Внутреннюю сонную артерию натягивают пинцетом, прикладывают к отдаленному участку «окна» в общей сонной артерии и определяют необходимую длину резекции внутренней сонной артерии (А, Б). Последнюю пересекают поперечно и надсекают продольно по медиальной стенке на величину, равную длиннику «окна» в общей сонной артерии. Анастомоз накладывают непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 6/0 или 7/0 с иглами 13 или 10 мм. Перед завязыванием узлов проводят профилактику воздушной эмболии и восстанавливают кровоток (см. 5.11).

5.26

Часть 2

5.25

сонную артерию мобилизуют от окружающих тканей как можно выше. Пережимают общую, наружную и (высоко) внутреннюю сонные артерии. Сразу после участка стеноза, где просвет артерии не изменен или слегка расширен, артерию пересекают под углом 45°. Ножницами под тем же углом пересекают внутреннюю сонную артерию в начальном отделе, до ее извитости. Концы артерий сшивают между собой полипропиленовой нитью 6/0 или 7/0, используя технику наложения анастомоза с сосудами малого диаметра (см. 2.25–2.32).

https://t.me/med1917

Часть 2Операции на ветвях дуги аорты

Часть 2

ПОДКЛЮЧИЧНО-СОННЫЙ АНАСТОМОЗ

Показания к операции. Показанием служат

окклюзия или стеноз первого отдела подключичной артерии с позвоночно-подключичным стиллсиндромом, проявляющимся клинической картиной вертебробазилярной недостаточности. Суть операции состоит в перемещении первого отдела подключичной артерии с анастомозированием его в бок общей сонной артерии. Таким образом, если операция выполняется слева (чаще всего), то создается как бы еще один брахиоцефальный ствол. Исследования показали, что при отсутствии стенозов в «донорской» общей сонной артерии обкрадывания кровотока в ней не происходит. Если же у больного имеется стеноз в области бифуркации общей сонной артерии, то эту операцию следует сочетать с первоочередной каротидной эндартерэктомией.

При окклюзии устья общей сонной артерии и наличии проходимой подключичной артерии операция выбора — сонно-подключичный анастомоз. Обе операции выполняют из одного доступа, но так как окклюзия первого отдела подключичной артерии, особенно левой, по частоте поражения занимает 2-е место после стеноза в области бифуркации общей сонной артерии, мы опишем технику операции подключично-сонного анастомоза.

Анестезиологическое обеспечение. Общую анестезию проводят инфузией пропофола в сочетании с изофлюраном и небольшими дозами анальгетиков (фентанил, кетамин).

Кожу обрабатывают от угла нижней челюсти до сосков. Разрез кожи длиной 5–6 см выполняют вдоль верхнего края ключицы, отступив от него на 1 см. Разрез начинают на 1 см кнаружи от яремной ямки и проводят над латеральной (ключичной) частью грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают платизму, перевязывают и пересекают наружную яремную вену.

5.28

Под ключичную часть грудино-ключичнососцевидной мышцы подводят указательный палец левой руки и на нем, отступив 1 см от ключицы, пересекают мышцу электроножом.

5.28

5.27

Положение больного. Больного укладывают на

спину с валиком под шеей и плечами, приведенной рукой на стороне оперативного вмешательства. Голова больного должна быть повернута в сторону, противоположную операционному полю.

5.27

Глава 5 Операции на ветвях дуги аорты из шейного доступа

https://t.me/med1917

5.29

В медиальной части раны находят внутреннюю яремную вену. Прескаленную жировую клетчатку тупфером отводят вверх, обнажая переднюю лестничную мышцу с расположенным на ее передней поверхности диафрагмальным нервом. Нерв мобилизуют, берут на держалку и отводят медиально вверх. Переднюю лестничную мышцу мобилизуют по бокам и сзади малым тупфером и пальцем. Особенно осторожно манипулируют позади мышцы, помня о проходящем там сосудисто-нервном пучке. После подведения под мышцу пальца ее пересекают электроножом ближе к I ребру.

5.30

Левая подключичная артерия лежит глубже правой и в первом отделе прикрыта общей сонной артерией. Медиальнее подключичной артерии находятся пищевод и трахея с возвратным нервом, а между подключичной и общей сонной артериями, огибая подключичную артерию сзади и сверху, идет грудной лимфатический проток. От медиально-задней полуокружности подключичной артерии отходит позвоночная артерия. Спереди в этом месте подключичную артерию пересекает блуждающий нерв, а латеральнее его рядом с передней лестничной мышцей проходит диафрагмальный нерв.

Правая подключичная артерия в первом отделе проходит рядом и чуть позади правой общей сонной артерии. Здесь нет лимфатического протока. Латеральнее сонной артерии подключичную артерию спереди пересекает блуждающий нерв, отдающий возвратный нерв, который сразу же уходит за подключичную артерию, огибая ее. Спереди от подключичной артерии между щитошейным стволом и передней лестничной мышцей проходит диафрагмальный нерв. Знание топографии этих нервов должно быть абсолютным во избежание послеоперационных осложнений.

Часть 2

5.29

5.30

https://t.me/med1917

Часть 2Операции на ветвях дуги аорты

Часть 2

5.31

Под мышцей расположена подключичная артерия, которую необходимо мобилизовать. У яремной вены от верхнезадней части подключичной артерии отходит позвоночная артерия, ее обязательно сохраняют. Следующую крупную ветвь — щитошейный ствол, можно перевязать и пересечь для создания лучшей подвижности подключичной артерии. Перевязывают и пересекают внутреннюю грудную артерию, отходящую от нижней части подключичной артерии. Одноименные вены, впадающие в нижерасположенную подключичную вену, также перевязывают и пересекают. При доступе слева необходимо помнить, что в место слияния подключичной и внутренней яремной вен открывается легкоранимый грудной лимфатический проток, идущий из средостения. Его сохраняют. Выделяют общую сонную и подключичную артерии проксимальнее позвоночной артерии. Отмобилизованную подключичную артерию подтягивают за держалку из раны и ближе к ее устью, где находится бляшка, прошивают переднюю стенку

5.32, 5.33

Общую сонную артерию рассекают продольно между двумя зажимами в ближайшем к подключичной артерии месте. Для формирования анастомоза используют непрерывный обвивной шов полипропиленовой нитью 5/0. Первый шов накладывают у угла разреза общей сонной артерии.

5.31

артерии прочным шовным материалом. Шов проводят в толщине стенки артерии, не входя в ее просвет, далее обходят нитью артерию и связывают концы нитей на ее передней стенке. Таким образом удается избежать соскальзывания лигатуры с артерии в этой ответственной зоне в глубине раны. Отступив 5–7 мм от места перевязки, артерию пересекают, мобилизуют ее заднюю стенку таким образом, чтобы артерия без труда была дистопирована к общей сонной артерии. Внутривенно вводят 5000 ЕД гепарина. Проводят тест-окклюзию сонной артерии (см. 5.4).

5.32

Сначала шьют заднюю стенку анастомоза изнутри сосудов (А), затем переводят концы нитей наружу и шьют переднюю стенку (Б). Перед затягиванием по- следнего шва временным пуском крови эвакуируют воздух из сосудов. Далее последовательность снятия зажимов такова: с подключичной артерии, затем с общей сонной (ближе к аорте), с позвоночной артерии, последним снимают зажим с общей сонной артерии дистальнее анастомоза. Таким образом остатки воздуха и возможные тромбы будут смыты кровью в подключичную артерию, а не в артерии, кровоснабжающие головной мозг.

5.33

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 56 / 456 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
15.09.202613 Мб0Книга_3842_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202613 Мб1Книга_3843_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202613 Мб0Книга_3844_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202613 Мб0Книга_3845_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202612 Мб0Книга_3847_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202612 Мб1Книга_3848_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202612 Мб0Книга_3849_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202612 Мб0Книга_3850_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202612 Мб0Книга_3851_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202612 Мб0Книга_3852_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202612 Мб4Книга_3853_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf