Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3848_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
188
https://t.me/med1917
Часть 4Операции при аневризмах брюшного отдела аорты
Часть 4
14.14, 14.15
Затем формируют переднебоковые стенки анастомоза поочередным использованием игл. Нити
завязывают на передней стенке аорты.
14.16
При втором способе шитья анастомоза протез
подводят к шейке аневризмы и откидывают вверх.
Начиная с левой стороны, накладывают непрерывный обвивной шов «на себя», пришивая протез к
шейке аневризмы. Далее типично с боков и спереди
продолжают шить анастомоз поочередно правой и
левой иглой с завязыванием узла на передней стенке
аорты (см. 14.14, 14.15).
14.14
14.15
14.16
Глава 14 Операции при аневризмах брюшного отдела аорты
https://t.me/med1917
189
Проверка герметичности анастомоза
14.17
На дистальный отдел протеза накладывают зажим,
после чего приоткрывают проксимальный зажим,
наполняя протез кровью, и снова пережимают аорту.
После пропитки протеза и герметизации его стенки
открывают зажим на аорте, не выводя его из раны.
Осматривают все стенки анастомоза, поворачивая
протез в ране. При наличии пульсирующей струи
крови аорту пережимают и это место прошивают
Z-образным швом.
14.18
При рыхлой стенке аорты и прорезывании шва
лучше всего наложить дополнительный П-образный
шов на тефлоновых прокладках как со стороны аорты, так и со стороны протеза.
Часть 4
14.18
14.17
190
https://t.me/med1917
Часть 4
Часть 4Операции при аневризмах брюшного отдела аорты
14.19
Удостоверившись в герметичности анастомоза,
особенно его задней стенки, вновь пережимают аорту
и пересекают протез как раз в том месте, где будут
накладывать дистальный анастомоз. Отсосом эвакуируют сгустки крови из протеза и аорты у проксимального анастомоза.
14.19
Глава 14 Операции при аневризмах брюшного отдела аорты
https://t.me/med1917
191
Наложение дистального анастомоза с аортой
14.20
Формирование дистального анастомоза в месте
бифуркации аорты выполняют с использованием техники шитья задней стенки изнутри сосудов (см. 14.12,
14.13).
Прокалывают протез снаружи внутрь на его за-
днелевой стенке. Этой же иглой шьют анастомоз «на
себя», начиная от заднелевой и заканчивая на заднеправой стенке аорты. Движение иглой осуществляют
с аорты на протез. Далее продолжают формирование
анастомоза по его переднебоковым стенкам поочередно правой и левой иглой.
14.21
Перед пуском крови снимают зажимы с подвздошных артерий, эвакуируя через распущенные и еще не
связанные нити возможные тромбы в подвздошных артериях. С этой же целью временно приоткрывают зажим
на аорте. Затягивают нити на передней стенке и завязывают их. Медленно, контролируя гемодинамику, снимают зажим с аорты и восстанавливают кровообращение
в нижней половине туловища. При этом анестезиолог
должен провести коррекцию кислотно-основного состояния и объема циркулирующей крови.
При необходимости накладывают дополнительные
швы на кровоточащие участки анастомоза. Следует,
однако, помнить, что заднюю стенку дистального
анастомоза с аортой необходимо сразу шить надежно,
ибо наложение дополнительных швов на нее после
завершения анастомоза всегда сопряжено с техническими сложностями.
Часть 4
14.21
14.20
192
https://t.me/med1917
Часть 4Операции при аневризмах брюшного отдела аорты
Часть 4
Наложение дистальных анастомозов
с подвздошными артериями
14.22
При вовлечении в аневризматический процесс общих подвздошных артерий или при их стенозировании используют бифуркационное аортоподвздошное
протезирование. Концы бифуркационного протеза
анастомозируют в пересеченные подвздошные артерии, используя технику шитья анастомоза «конец в
конец» (см. 2.8–2.22). Последовательность пуска крови
по браншам протеза такая же, как при бифуркационном аортобедренном шунтировании при синдроме
Лериша (см. 8.40–8.48).
Можно вместо анастомоза «конец в конец» наложить анастомозы «конец в бок», предварительно прошив и перевязав подвздошные артерии ниже
аневризмы или стеноза (А).
Наложение дистальных анастомозов
с бедренными артериями
При стенозировании подвздошных артерий вплоть
до бедренной зоны помимо протезирования аорты
необходимо восстановить кровообращение в нижних
конечностях.
14.23
Для этого после подшивания конца основной
бранши к аорте устья общих подвздошных артерий
ушивают со стороны аорты или перевязывают снаружи артерии. Бранши протеза поочередно выводят
на бедра и анастомозируют с бедренными артериями
по типу «конец в бок» (см. 8.33–8.39).
14.22
14.23
А
Глава 14 Операции при аневризмах брюшного отдела аорты
https://t.me/med1917
Ушивание стенки аневризмы и брюшины
14.24
После завершения основного этапа операции
и дополнительного гемостаза приступают к ушиванию стенки аорты. Важно не оставить большое
пространство-полость между протезом аорты и ее
стенкой в зоне аневризмы. Для этого прочной нерассасывающейся нитью прошивают одну стенку аорты у
края, а другую изнутри таким образом, чтобы при затягивании непрерывного шва стенка аорты «обжимала» протез. Оставшуюся свободную часть стенки накладывают на предыдущий шов и также фиксируют к
стенке аорты, но уже снаружи (показано пунктиром).
Иссечение стенки аневризмы не проводят во избежание кровотечения и возможной травмы смещенных
парааортальных структур. Брюшину над аортой наглухо зашивают непрерывным полипропиленовым
швом, обращая внимание на близкое расположение
двенадцатиперстной кишки. Брюшную полость осушают, рану ушивают послойно без ее дренирования.
193
Часть 4
14.24
194
https://t.me/med1917
Часть 4Операции при аневризмах брюшного отдела аорты
ОПЕРАЦИИ
ПРИ ЮКСТАРЕНАЛЬНОЙ АНЕВРИЗМЕ
БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ
Под юкстаренальной аневризмой брюшного отдела
аорты подразумевают аневризму, начинающуюся от
уровня устьев почечных артерий. При этом отсут-
ствует так называемая шейка аневризмы, т.е. участок
нерасширенной аорты между устьями почечных ар-
терий и аневризмой. Подобная патология достаточно
редка, однако требует соблюдения иной, более слож-
ной хирургической технологии.
Хирургический доступ к аорте. После полной
срединной лапаротомии осуществляют доступ к аор-
те под диафрагмой через полость малого сальника для
последующего пережатия аорты вместе с чревным
стволом (см. 14.5–14.7). Далее мобилизуют переднюю
стенку аорты с подвздошными артериями.
Часть 4
14.25
Начальный отдел тощей кишки оттягивают вправо
и рассекают связку Трейтца.
14.25
Глава 14 Операции при аневризмах брюшного отдела аорты
https://t.me/med1917
14.26
У аорты пересекают и перевязывают нижнюю брыжеечную вену. Полностью мобилизуют от окружающих тканей левую почечную вену, для чего лигируют
и пересекают впадающие в нее сосуды. Почечную
вену берут на держалку и отводят вверх. Для лучшей
экспозиции этой зоны иногда необходимо пересечь
вену с последующим сшиванием ее концов. Острым
и тупым путями мобилизуют переднебоковые отделы
аорты и начальные отделы почечных артерий, под
которые подводят держалки.
195
Часть 4
14.26
196
https://t.me/med1917
Часть 4
Часть 4Операции при аневризмах брюшного отдела аорты
Наложение проксимального анастомоза
14.27
Последовательно пережимают аорту и чревный
ствол ниже диафрагмы, подвздошные, нижнюю брыжеечную и почечные артерии. После вскрытия просвета аневризмы выполняют тромбэктомию и прошивают поясничные артерии (см. 14.10, 14.11). Разрез
аневризмы продолжают до ее верхнего края на уровне
устьев почечных артерий, где на края аорты накладывают швы-держалки для разведения краев и лучшей
экспозиции раны.
14.27
Глава 14 Операции при аневризмах брюшного отдела аорты
https://t.me/med1917
14.28
На 5–10 мм ниже устьев почечных артерий, начи-
ная от левой почечной артерии, формируют заднюю
стенку анастомоза с проведением стежков внутри
аорты и протеза.
197
Часть 4
14.28
14.29
Боковые и переднюю стенки анастомоза также
шьют изнутри аорты, прокалывая все слои ее стенки. Нити завязывают у угла разреза аорты. Протез
пережимают на 1–2 см ниже анастомоза и снимают
зажим с аорты. Контролируют гемостаз по линии
швов. Дистальный анастомоз выполняют стандартно
(см. 14.20–14.22).
14.29
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана