Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3848_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
176
https://t.me/med1917
Часть 3Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей
Часть 3
нами. Иногда сложно в плотно припаянных сосудах
найти соустья. В этом случае следует ориентироваться
на наличие шумов при пальпации или данные ин-
траоперационной допплерометрии. Соустья обходят
диссектором и перевязывают лавсановой лигатурой
№ 5 либо накладывают клипсы соответствующего
размера. Лигируют все ветви, отходящие от наруж-
ной подвздошной артерии, и устье внутренней под-
вздошной артерии. Для контроля полноты перевязки
свищей и артерий целесообразно выполнить интра-
операционную ангиографию при пережатой наруж-
ной подвздошной артерии в дистальном отделе и вве-
дении контраста ближе к устью общей подвздошной
артерии (А).
Этап 2-й — перевязка соустий на уровне бедрен-
ных сосудов со скелетизацией общей и поверхност-
ной бедренных артерий, а также перевязкой глубо-
кой артерии бедра. Разрез кожи проводят от паховой
складки в проекции поверхностной бедренной ар-
терии и вниз, на один поперечный палец не доходя
до медиального надмыщелка бедренной кости. Рас-
секают поверхностную и широкую фасции бедра.
Портняжную мышцу отводят вниз. Обнажают общую
и поверхностную бедренные артерии и бедренную
вену на всем протяжении. Перевязывают все артерио-
венозные свищи между артериями и веной, а также
артериальные ветви, отходящие от бедренных арте-
рий (см. 13.1, II). Глубокую артерию бедра лигируют у
устья. Определяют качество перевязки соустий и ар-
терий (визуально, допплерометрия и ангиография).
13.2
Если при скелетизации встречается крупный,
предварительно не эмболизированный сосуд, идущий в ангиоматозно измененные ткани, то его эмболизируют во время операции. Для этого в сосуд
проводят катетер соответствующего диаметра, по
которому в ткани вводят шприцем фирменные полимерные материалы или измельченную аутомышцу
с изотоническим раствором хлорида натрия. После
эмболизации ангиоматозно измененные ткани удаляют единым блоком.
13.2
Глава 13 Операции при артериовенозных ангиодисплазиях нижних конечностей
https://t.me/med1917
13.3
Этап 3-й — разобщение артериовенозных свищей
в подколенной области и скелетизация подколенной
артерии. В положении больного на животе по задней
поверхности подколенной ямки линейным разрезом
рассекают кожу в проекции гунтерова канала и до
верхней трети голени. Большеберцовый нерв отводят
кнаружи. Глубже и кнутри от нерва находят подколенную вену, под которой располагается одноименная
артерия. Перевязывают все свищи между подколенной артерией и веной. Лигируют ветви, идущие от
подколенной артерии к метаэпифизу бедренной кости
и костям голени. Контролируют полноту разобщения
соустьев, используя перечисленные методы.
При сегментарном расположении артериовеноз-
ных соустьев вмешательство выполняют только на
пораженном сегменте. При вторичном варикозном
расширении вен удаляют измененную вену с перевязкой коммуникантных вен (см. 32.6–32.44).
После операции в течение месяца бинтуют ко-
нечность эластичным бинтом. Трофические язвы в
дистальных отделах конечности, являющиеся, как
правило, результатом обкрадывания периферического артериального русла, заживают самостоятельно.
При наличии кровоточащего сосудистого невуса его
удаляют в пределах здоровой кожи с ушиванием раны
или ее пластикой.
177
Часть 3
13.3
Часть 4
https://t.me/med1917
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ
БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ
Глава 14
Операции при аневризмах
брюшного отдела аорты
Глава 14
https://t.me/med1917
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ
Под аневризмой аорты мы понимаем локальное
расширение просвета аорты в 2 раза и более по сравнению с таковым в неизмененном ближайшем отделе.
Большинство аневризм брюшного отдела аорты
развивается вследствие атеросклеротической деструкции стенки аорты. Частота разрывов аневризм
брюшного отдела аорты выше при диаметре аневризмы более 6 см, однако и при меньших размерах
аневризм могут встречаться разрывы. Все зависит от
состояния стенки аневризмы, ее толщины и ригидности, а также от наличия у больного артериальной
гипертензии, способствующей разрыву аневризмы
при гипертонических кризах.
Аневризма даже больших размеров может протекать бессимптомно. Основными методами неинвазивной диагностики аневризмы являются ультразвуковое
сканирование, компьютерная и магнитно-резо нансная томография. Для оценки распространенности
аневризмы, наличия стенозов висцеральных ветвей
брюшного отдела аорты, сопутствующего поражения артерий подвздошно-бедренного сегмента может
быть применена аортоартериография. Для этих же
целей с успехом используется спиральная компьютерная томография с контрастированием, особенно
в 3D-режиме. Именно это исследование позволяет
окончательно определить объем предстоящей реконструкции.
ОПЕРАЦИИ ПРИ ИНФРАРЕНАЛЬНОЙ
АНЕВРИЗМЕ БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ
Показания к операции. Наличие у больного аневризмы брюшного отдела аорты является показанием
к плановой реконструктивной операции. Опыт показывает, что выжидательная тактика в большинстве
случаев заканчивается разрывом аневризмы, сопровождающимся крайне высокой периоперационной
летальностью.
Большинство аневризм брюшного отдела аорты
начинается на 2–3 см ниже устий почечных артерий.
Это расстояние называется шейкой аневризмы. Она
обычно имеет утолщенную стенку и четко видна изнутри аорты при операции. В дистальных отделах более
чем у половины больных аневризма заканчивается в
области бифуркации аорты, что позволяет выполнить
линейное протезирование аорты. У некоторых больных аневризматический процесс переходит на одну
или обе общие подвздошные артерии, что требует выполнения бифуркационного аортоподвздошного протезирования. При наличии стенотического поражения
подвздошных артерий объем операции расширяется до
аортобедренного бифуркационного протезирования.
Анестезиологическое обеспечение. Применяют
общую анестезию.
Следует обратить внимание на две важные особенности при этих операциях: 1) артериальную гипертензию по время пережатия аорты, 2) снижение АД после
снятия зажима с аорты. Для профилактики гипертензии
применяют либо антагонисты ионов кальция (нифедипин), либо ингаляции фторотана в небольших концентрациях (0,5–1,0 об.%). Для профилактики артериальной
гипотензии обеспечивают восполнение объема циркулирующей крови, начиная за несколько минут перед
снятием зажима с аорты, в редких случаях используют
вазопрессоры (мезатон). Важно вовремя скорригировать ацидоз введением гидрокарбоната натрия.
Основные этапы операции при аневризмах брюшного отдела аорты следующие:
• выделение и пережатие аорты непосредственно
под почечными артериями;
• прошивание поясничных и нижней брыжеечной
артерий изнутри аневризматического мешка;
• протезирование аорты от шейки до неизменен-
ных отделов внутри аневризматического мешка
без его иссечения.
Положение больного. При выполнении хирургического вмешательства с использованием лапаротомного доступа положение больного — на спине
с валиком под поясницей.
Хирургический доступ к брюшной аорте при ее
аневризме. Большинство операций при инфрареналь-
ной аневризме можно выполнить, используя продольную срединную лапаротомию (см. 8.9–8.12). Лишь при
наличии у больного в анамнезе перитонита, а также
при одномоментных операциях протезирования аорты
и висцеральных артерий может понадобиться расширенный забрюшинный (см. 8.18, 8.19) или торакофренопараректальный доступ (см. 8.14–8.17).
После обработки антисептиками кожи больного
от сосков до стоп выполняют кожный разрез от мечевидного отростка до лонного сочленения по средней
Часть 4
182
https://t.me/med1917
Часть 4Операции при аневризмах брюшного отдела аорты
Часть 4
линии живота с обходом пупка слева. Стандартно производят лапаротомию. Края раны широко разводят
ранорасширителем. Поперечную ободочную кишку с
большим сальником выводят из раны вверх, тонкую
кишку — вправо и вверх, помещая их в пластиковый
мешок или в пеленки, смоченные теплым изотоническим раствором хлорида натрия. В рану вводят три
широких и длинных крючка, один из которых располагают в верхней части у связки Трейтца, а двумя
другими отводят тонкую кишку с брыжейкой — вправо и нисходящую ободочную кишку — влево (см. 8.10).
Аневризма представляет собой опухолевидное пульсирующее образование в забрюшинной области на
позвоночнике слева от корня брыжейки тонкой кишки
и восходящей части двенадцатиперстной кишки.
Выделение супрааневризматического отдела
аорты и его пережатие
Не проводя манипуляций на аневризме, сразу же
выполняют ключевой момент операции — подготовку
аорты выше аневризмы к пережатию. Для этого прощупывают аорту выше аневризмы, четко определяя
ее локализацию.
14.2
Острым и тупым путями освобождают субадвентициально боковые стенки аорты в области шейки
аневризмы.
14.2
14.1
По верхнему краю аневризмы по ходу аорты рассекают ткани, обнажая переднюю ее стенку и начальный отдел аневризматического мешка. При необходимости мобилизуют левую почечную вену и отводят ее
кверху, перевязывают и пересекают яичковую (яичниковую) и нижнюю брыжеечную вены.
14.3
Указательным и средним пальцами правой руки
окончательно отделяют боковые стенки аорты ниже
почечной вены от окружающих тканей, которые отводят пальцами в стороны, и вслепую, по пальцам,
между ними и аортой, проводят до позвоночника
бранши большого аортального зажима.
14.3
14.1
Глава 14 Операции при аневризмах брюшного отдела аорты
https://t.me/med1917
183
14.4
Проконтролировав пальцами положение зажима,
опираясь его браншами на позвонок, смыкают их, тем
самым надежно пережимая аорту. После этого исчезает пульсация аневризматического мешка, а проведение последующих мероприятий будет безопасно.
Описанный метод подведения зажима под контролем
пальцев и смыкание браншей с опорой на позвонок
позволяет надежно пережать аорту в любых ситуациях. Ни при каких обстоятельствах нельзя обходить
аорту диссектором выше аневризмы во избежание
массивного кровотечения!
14.5
В случае экстренной операции в момент разрыва
аорты хирург имеет дело с большой забрюшинной
гематомой. При этом также необходимо попытаться
пережать аорту выше аневризмы под почечными
артериями. Если же инфраренальный отдел заполнен пульсирующей гематомой, то аорту безопаснее
пережать над висцеральными ветвями. Для этого поперечную ободочную кишку и желудок отводят вниз
и рассекают печеночно-желудочную и треугольную
связки. Войдя в полость малого сальника, отводят
левую долю печени вправо, а желудок и пищевод
влево и вниз.
Часть 4
14.4
14.5
184
https://t.me/med1917
Часть 4
14.6, 14.7
Рассекают париетальную брюшину, острым
и тупым путями мобилизуют аорту между ножками
диафрагмы с последующим ее пережатием. Отдельно
при необходимости накладывают зажим на чревный ствол и верхнюю брыжеечную артерию, если ее
видно. Пережатие инфраренального отдела аорты с
освобождением верхнего ее участка осуществляют
после вскрытия аневризмы и ориентации в положении шейки аневризмы.
Подобное высокое пережатие аорты может быть
выполнено при субренальной (юкстаренальной) аневризме, когда аневризматический мешок начинается сразу под почечными артериями (субренальная
аневризма) либо на уровне устьев почечных артерий
или между почечными артериями (юктаренальная
аневризма). Пережать аорту в типичном месте опасно, а выполнение анастомоза со стенкой аневризмы
малоперспективно в связи с неблагоприятными отдаленными результатами и опасностью прорезывания швов в момент операции. Анастомоз с аортой
выполняют при непережатых почечных артериях,
из которых ретроградно поступает кровь. При этих
операциях лучше использовать систему Cell-Saver
для реинфузии собственной крови больного. Также
можно перекрыть ретроградный кровоток введением в почечные артерии окклюзирующих баллонных
катетеров.
Часть 4Операции при аневризмах брюшного отдела аорты
14.6
Экспозиция аневризмы и пережатие
подвздошных артерий
Разрез париетальной брюшины проводят сверху
вниз от верхнего края аневризмы параллельно и
отступив 1 см от двенадцатиперстной кишки и заканчивают над подвздошными артериями на 2 см
ниже бифуркации аорты. Рассекают клетчатку над
аневризмой и подвздошными артериями. Артерии
не обходят, а лишь выделяют их передние и боковые
стенки, после чего накладывают зажимы. При этом
хирург должен найти мочеточник и сместить его дистальнее.
14.7
Глава 14 Операции при аневризмах брюшного отдела аорты
https://t.me/med1917
Рассечение аневризмы
14.8, 14.9
Вскрытие просвета аневризмы производят скаль-
пелем в ее центре, после чего ножницами рассекают
стенку вверх и вниз по линии доступа к аневризме
через париетальную брюшину. Верхнюю часть разреза заканчивают у шейки аневризмы, где выполняют
поперечное рассечение аорты на половину ее окружности. Нижнюю часть разреза (при окончании аневризмы у бифуркации) проводят до бифуркации аорты
и там же рассекают ее боковые стенки в поперечном
направлении на половину окружности аорты.
При распространении аневризмы на подвздошные
артерии рассекают их передние стенки до неизмененных отделов (А), где артерии пересекают поперек на
половину окружности, оставляя заднюю стенку.
185
Часть 4
14.8
А
14.9
186
https://t.me/med1917
Часть 4Операции при аневризмах брюшного отдела аорты
Часть 4
Тромбэктомия и прошивание поясничных
и нижней брыжеечной артерий
14.10
Практически у всех больных с аневризмой брюшного отдела аорты в полости аневризмы находится
пристеночный или трубчатый тромб. После рассечения стенки аневризмы тромб извлекают рукой или
большой ложкой. Салфеткой удаляют остатки тромба
и детрит из мешка, определяя кровоточащие поясничные и нижнюю брыжеечную артерии.
брыжеечную артерию в таких ситуациях опасно, и ее
нужно обязательно реплантировать в протез аорты.
Для этого устье артерии вырезают вместе с ободком
стенки аорты шириной 1 см. Далее артерию мобилизуют на протяжении 2 см, пережимают зажимом
и отводят в сторону.
14.10
14.11
Артерии прошивают Z- или П-образными швами
любым нерассасывающимся шовным материалом. Так
же поступают с нижней брыжеечной артерией, если
в ней определяется хороший ретроградный кровоток. Если же в нижней брыжеечной артерии плохой
ретроградный кровоток и она большого диаметра и
без бляшки, то ее необходимо после протезирования
аорты реплантировать в протез аорты. Отсутствие
ретроградного кровотока свидетельствует о плохом
коллатеральном кровотоке в дуге Риолана из верхней
брыжеечной артерии, что, скорее всего, вызвано стенозом этой артерии, не распознанным до операции.
Оставлять без магистрального кровотока нижнюю
14.11
Наложение проксимального анастомоза
После удаления тромбов и создания сухого поля
внутри аневризмы в верхней части раны определяют
конец шейки аневризмы. Он обычно представляет собой уплотненный валик в месте перехода нормального участка аорты в расширенный. Анастомоз
накладывают именно в этом месте, проводя швы от
нижнего края шейки вверх приблизительно на 10–
15 мм проксимальнее ее.
Сначала формируют наиболее ответственный
участок анастомоза — его заднюю стенку. Для этого
можно использовать два способа шитья: изнутри
протеза и аорты и снаружи их. Мы в своей практике
предпочитаем первый способ, считая его более универсальным и удобным. В качестве шовного материала применяют полипропиленовую нить 3/0 с иглами
22–26 мм.
Глава 14 Операции при аневризмах брюшного отдела аорты
https://t.me/med1917
187
14.12
Первый вкол делают на аорте снаружи внутрь валика шейки аневризмы. На противоположную иглу
накладывают зажим типа «бульдог».
14.13
Разводя передние стенки аорты и протеза, шьют
заднюю стенку анастомоза изнутри по типу «с протеза на аорту». Расстояние между стежками 5 мм.
Аорту берут в шов у валика шейки аневризмы и вверх
на 10–15 мм обязательно через все слои стенки аорты.
Доходят до правого угла поперечного разреза аорты,
где иглу выводят на наружную стенку протеза.
Часть 4
14.12
14.13
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана