Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3848_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
96
https://t.me/med1917
Часть 3Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей
Часть 3
8.28
Противоположной иглой шьют левую часть анастомоза, начиная от нижнего угла разреза и проводя
иглу от аорты в протез без промежуточного выкола.
При этом фиксируют отслоенные участки интимы
аорты, стараясь не захватывать в шов нижнюю брыжеечную артерию. Шов заканчивают, не доходя 5 мм
до верхнего угла разреза аорты.
8.29
На нить вешают зажим типа «бульдог» и продолжают формирование анастомоза противоположной
нитью, проводя иглу с протеза на аорту без промежуточного выкола иглы. Расстояние между стежками
3 мм, от края аорты и протеза 4–5 мм.
8.28
8.29
8.30
Концы нити завязывают на левой стороне анастомоза.
8.30
Глава 8 Операции при стенозах и окклюзиях артерий, расположенных выше пупартовой связки
https://t.me/med1917
97
8.31
Описанный прием формирования анастомоза без
завязывания узла после первого стежка и без промежуточных выколов отличается простотой и быстротой исполнения, а также надежностью при шитье анастомозов на аорте и любых артериях. Мы с успехом
применяем его в течение многих лет. Несмотря на это,
в зависимости от привычек и опыта хирурга могут
быть использованы другие варианты шитья анастомоза. Например, фиксация одиночным или П-образным
швом протеза к аорте у их бифуркационных углов с
завязыванием узла и последующего шитья анастомоза
поочередно с левой и правой стороны или наоборот.
Можно шить весь анастомоз с протеза на аорту. Одним словом, стандартной техники шитья анастомозов
не существует и многое зависит от вкусов и привычек
хирурга. Но в любом случае анастомоз должен накладываться быстро и качественно, без кровотечения из
него после снятия зажима с аорты.
После завершения анастомоза производят пропитку протеза (см. 8.20, 8.21), а если он был предва-
рительно пропитан или использовался низкопорозный протез, то после наложения зажима на бранши
протеза снимают зажим с аорты. Кровотечение из
проколов в аорте и протеза останавливают временным прижатием анастомоза салфеткой. При наличии
источника струйного кровотечения дополнительно
накладывают Z- или П-образный шов. Качественно
наложенный анастомоз должен быть без деформаций
протеза, с хорошим выходом из аорты, без излишнего
изгиба протеза у его бифуркационного угла. Протез должен составлять с аортой естественный угол
30°. После ревизии анастомоза на расстоянии 10 мм
от него пережимают протез. Отсосом эвакуируют
тромбы и кровь из протеза, после чего приступают
к формированию туннелей для проведения браншей
протеза на бедра.
Формирование туннелей для браншей протеза
8.32
Открывают рану на бедре с выделенной бедренной
артерией. Края раны разводят ранорасширителем.
Указательный палец правой руки вводят в нададвентициальное пространство общей бедренной артерии
под пупартову связку. С умеренным усилием палец
продвигают строго по ходу артерии по ее передней
стенке как можно дальше. После этого, не вынимая
Часть 3
8.31
8.32
98
https://t.me/med1917
Часть 3
Часть 3Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей
палец из канала, со стороны аорты указательным
пальцем левой руки делают встречный канал. Для
этого у бифуркации аорты вводят палец в забрюшинную клетчатку и проводят строго по передней стенке подвздошных артерий навстречу пальцу правой
руки. При грубых изменениях артерий, например
при тромбозе, кальцинозе, пальпаторный контроль
удается выполнить достаточно легко. Если артерия
изменена мало, то приходится ориентироваться на
ее топографо-анатомическое расположение, кончик
противоположного пальца, ощущение костной пограничной линии большого таза. При этом надо всегда
помнить, что спереди от пальца, а иногда и перед
ним могут находиться мочеточник или кишка, которые легко травмируются. Перед соединением в туннеле обоих пальцев между ними находятся складка
брюшины и соединительнотканные образования.
При этом необходима особая пунктуальность работы
хирурга, а именно, проведение пальцев пилящими
разъединяющими движениями по направлению друг
к другу и кзади.
8.33
После соединения пальцев выводят правую руку
из раны на бедре и в канал вводят зажим Шамли или
корнцанг с влажным шариком на конце. Достигнув
шариком кончика пальца левой руки, выводят палец
вместе с зажимом из туннеля на аорту. Раздвигают
бранши зажима, удаляют марлевый шарик и захватывают браншу протеза в зажим. Бранша протеза
должна быть сориентирована так, чтобы избежать
ее перекрута. Лучше всего при этом контрольные полосы располагать по передней поверхности протеза.
Зажим с браншей протеза выводят на бедро и протез
захватывают у пупартовой связки за его переднюю
стенку. Необходимо следить, чтобы бранша протеза
была умеренно натянута. Небольшое кровотечение из
канала, как правило, останавливается самостоятельно. Затем, если были трудности при формировании
туннеля, необходимо через брюшную полость провести ревизию положения бранши протеза. Правильное
проведение бранши — строго ретроперитонеально
позади кишки (без ее травмы).
После этого формируют анастомоз с бедренной
артерией, оставив противоположную браншу протеза
в брюшной полости. Следует отметить, что при бифуркационном шунтировании или протезировании
прежде всего выполняют реваскуляризацию наименее
ишемизированной конечности как менее устойчивой
к острой интраоперационной ишемии.
8.33
Глава 8 Операции при стенозах и окклюзиях артерий, расположенных выше пупартовой связки
https://t.me/med1917
99
Дистальные анастомозы
Техника выполнения анастомозов с бедренной
артерией аналогична таковой при анастомозе «конец
в бок», принятому в сосудистой хирургии (см. 2.33–
2.42).
8.34
Типичное место для анастомоза — передняя стенка
общей бедренной артерии над устьем глубокой артерии бедра. Эту зону выключают из кровообращения
путем накладывания трех сосудистых зажимов: 1) на
бедренную артерию сразу под пупартовой связкой,
2) на поверхностную и 3) глубокую артерии бедра. Отдельно пережимают мелкие коллатерали, отходящие
от бедренной артерии в зоне наложения анастомоза.
Артерию вскрывают острым скальпелем или лезвием
бритвы, далее продолжают разрез с помощью угловых
ножниц. Нижняя часть разреза должна оканчиваться
над глубокой артерией бедра. Длина разреза 2–2,5 см,
или в 2 раза больше диаметра бранши протеза. Поочередным снятием зажимов с глубокой артерии бедра и
поверхностной бедренной артерии проверяют состояние ретроградного кровотока. При удовлетворительном кровотоке и проходимых артериях или хорошем
состоянии только глубокой артерии бедра с неизмененным ее устьем браншу протеза анастомозируют в разрез бедренной артерии без его расширения. Для этого
излишек протеза иссекают фигурным S-образным разрезом (см. 2.33). Длина срезанной части протеза должна
соответствовать длине рассеченной артерии. Просвет
артерии освобождают от крови и сгустков струей изотонического раствора хлорида натрия и осушают.
8.35, 8.36
Анастомоз шьют полипропиленовой нитью 5/0
с иглами 13 мм, начиная от верхнего угла разреза
артерии. Вкол иглы делают на угле протеза снаружи
внутрь, переставляют иглу в иглодержателе и далее
прокалывают угол артерии снутри кнаружи. Концы нитей не связывают, а разводят в стороны. На ту
нить, которая вышла из артерии, вешают зажим типа
«бульдог», а нитью из протеза шьют анастомоз по
схеме «с артерии на протез» непрерывным обвивным
швом. Шов заканчивают, не доходя 5 мм до нижнего
угла разреза артерии. Остальную часть анастомоза
шьют этим же методом другой иглой, но по схеме
«с протеза на артерию». Концы нитей связывают на
боковой стенке анастомоза в 5 мм от нижнего угла
разреза артерии.
8.35
Часть 3
8.34
8.36
100
https://t.me/med1917
Часть 3Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей
Часть 3
8.37, 8.38
В зависимости от привычек и опыта хирурга анастомоз можно накладывать и другими способами,
например:
1) с первоначальной фиксацией протеза к артерии
у верхнего угла артериотомии;
8.39
У большинства больных имеется окклюзия поверхностной бедренной артерии, и восстановление кровотока в конечности осуществляется через
глубокую артерию бедра. При неизмененном устье
глубокой артерии бедра выполняют вариант шунтирования, описанный ранее. При стенозирующей
устьевой бляшке в глубокой артерии бедра разрез
общей бедренной артерии продолжают на глубокую
артерию и заканчивают на 5–8 мм дистальнее бляшки. Эндартерэктомию не проводят, стенка вшитого
протеза выполняет роль заплаты, как при профундопластике.
8.37
2) с применением двух нитей, которыми начинают
формировать анастомоз с углов разреза артерии
и заканчивают связыванием нитей на боковых
стенках анастомоза.
8.39
8.38
Глава 8 Операции при стенозах и окклюзиях артерий, расположенных выше пупартовой связки
https://t.me/med1917
101
8.40
При грубом поражении общей бедренной артерии,
начального отдела глубокой артерии бедра и окклюзии поверхностной бедренной артерии дистальный
анастомоз выполняют только с глубокой артерией
дистальнее стеноза. Техника анастомоза ничем не
отличается от наложения анастомоза с общей бедренной артерией. Некоторые хирурги и в этом случае
предпочитают формирование анастомоза с общей бедренной артерией с переходом на глубокую артерию
бедра, предварительно выполнив эндартерэктомию
из глубокой артерии бедра, что допустимо. Однако
мы предпочитаем дистальное шунтирование с неизмененной артерией, а не вшивание искусственного
протеза в травмированную после эндартерэктомии
артерию.
Профилактика эмболии
Перед восстановлением кровотока в конечности
необходимо строго соблюдать протокол профилактики эмболии дистального артериального русла конечности.
8.41
1. Аорта или основная (аортальная) часть протеза остается пережатой. Снимают зажим с глубокой
артерии бедра и поверхностной бедренной артерии,
наполняя протез ретроградно до появления крови
из контрлатеральной бранши. Таким образом освобождают дистальное русло от возможных сгустков
крови и эмболов.
Часть 3
8.40
8.41
102
https://t.me/med1917
Часть 3Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей
Часть 3
8.42
2. Снова пережимают бедренные артерии. Устье
подшитой бранши протеза, находящееся в брюшной
полости, перекрывают зажимом, а зажим у анастомоза с аортой приоткрывают для вымывания детрита и
сгустков крови с места хирургической манипуляции
на аорте через неподшитую браншу протеза. Кровопотеря должна быть не более 50 мл.
8.43
3. Отсосом эвакуируют кровь и сгустки из непод-
шитой бранши протеза.
8.43
8.42
Глава 8 Операции при стенозах и окклюзиях артерий, расположенных выше пупартовой связки
https://t.me/med1917
103
8.44
4. Зажимом перекрывают устье неподшитой бран-
ши протеза. Далее снимают зажимы с подшитой бранши и с бедренных артерий.
8.45
5. Снимают зажим с аорты, одновременно сдавливая рукой глубокую артерию бедра и поверхностную бедренную артерию для направления потока
крови ретроградно в общую бедренную артерию и
для эвакуации воздуха через швы анастомоза. Восстанавливают кровоток в конечности и тампонируют
салфеткой рану на бедре.
После этого проводят свободную браншу протеза
через забрюшинный туннель для анастомозирования
с бедренной артерией на противоположной конечности (см. 8.33). Здесь перед наложением последних
двух стежков анастомоза необходимо:
Часть 3
8.44
8.45
104
https://t.me/med1917
Часть 3Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей
Часть 3
8.46
6. Развести края протеза и разреза бедренной артерии, создав «окно» в анастомозе для эвакуации
сгустков крови.
8.47
7. Приоткрыть зажимы на бедренной артерии дистальнее анастомоза, вымыв ретроградным кровотоком возможные тромбы через отверстие в анастомозе.
8.46 8.47
Глава 8 Операции при стенозах и окклюзиях артерий, расположенных выше пупартовой связки
https://t.me/med1917
105
8.48
8. Временным снятием зажима у основания бранши протеза вымыть через анастомоз возможные
сгустки крови в бранше.
8.49
9. Быстро закончить анастомоз и снять все за-
жимы.
Часть 3
8.49
8.48
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана