Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3848_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Глава 1 Материально-техническое оснащение операций на сосудах
https://t.me/med1917
23
за достигается наполнением его кровью больного
с последующим образованием сгустков в протезе и
прекращением кровопотери через стенку протеза.
Для этого протез в вертикальном положении периодически наполняют из шприца кровью больного. После прекращения кровотечения через стенку
протеза сгустки крови выжимают через его ткань,
тем самым полностью блокируя поры протеза. Для
создания непроницаемого протеза из протеза с
высокой порозностью можно поступить другим
образом. Для этого протез замачивают в 10–20%
растворе альбумина, в аутокрови или донорской
плазме. Затем его тщательно отжимают и помещают
в предварительно нагретый до температуры 90 °С
сухожаровой шкаф. Протез выдерживают в шкафу
при этой температуре не менее 10 мин, чем достигаются коагуляция белка и герметизация стенки
протеза.
Брюшной отдел аорты и подвздошные артерии
1.21
Материалом выбора являются гофрированные
вязаные высокопорозные протезы, изготовленные
по технологии двойного велюра. Наружный слой
велюра способствует хорошему вживлению протеза,
а внутренний — лучшей фиксации неоинтимы. Чем
больше порозность протеза, тем быстрее он прорастает фибробластами и вживляется в организм
больного. Протезы выпускаются с порозностью 1500
и 1900 мл/ см
ществлена после подшивания к аорте путем повторных заполнений протеза кровью непосредственно из
аорты. Весьма удобно пользоваться желатинизированными или пропитанными альбумином вязаными
протезами с нулевой порозностью. Протезы с нулевой порозностью абсолютно показаны в тех случаях, когда необходимо избежать даже минимальной
кровопотери, например у больных с исходной почечной, печеночной недостаточностью, у истощенных
больных и т.п. При выполнении аорто-подвздошно-
2
/мин. Пропитка их может быть осу-
1.21
бедренного шунтирования с успехом могут быть
применены протезы из политетрафтор этилена
(PTFE), также не пропускающие кровь.
Бедренно-подколенно-тибиальная зона
Наилучшие результаты в этом случае наблюдаются при использовании аутовены. Из синтетических протезов лучше всего себя зарекомендовали
сосуды из политетрафторэтилена (PTFE). Применение тканных или вязаных протезов в этой зоне, где
нужно использовать сосуды диаметром менее 8 мм,
недопустимо из-за высокой частоты тромбозов протезов после операции. Протезы из PTFE диаметром
6 или 5 мм на фоне применения ацетилсалициловой
кислоты или клопидогреля имеют почти такую же
проходимость в отдаленном периоде, что и аутовена.
Для этих протезов не требуется предварительной
пропитки, они удобны при шитье. Армированные
протезы из PTFE идеальны для использования в
аксиллобифеморальной зоне или в случае перекрестного бедренно-бедренного шунтирования, при
шунтировании через запирательный канал, а также
при повторных операциях (рубцовые ткани) и при
проведении протеза по ходу поверхностной бедренной артерии во избежание сдавления его сокращающимися мышцами.
Почечные артерии и непарные висцеральные
ветви брюшного отдела аорты
Материалом выбора для их реконструкции являются протезы из PTFE диаметром 6–8 мм, а также
гофрированные дакроновые протезы, изготовленные
по технологии двойного велюра.
Ветви дуги аорты
Для протезирования брахиоцефального ствола можно использовать любые протезы диаметром
8–12 мм. В качестве бифуркационного шунта удобно
применять гофрированные дакроновые протезы, изготовленные по технологии двойного велюра с диаметром браншей не менее 8 мм или протезы из PTFE
(если диаметр браншей протеза менее 8 мм). Для
протезирования общей сонной, подключичной или
подмышечной артерий предпочтительнее протезы
сосудов из PTFE, причем в двух последних случаях
при проведении протеза в подключично-реберном
пространстве необходимо применять армированные
протезы во избежание их сдавления при движении
руки пациента.
Часть 1
24
https://t.me/med1917
Часть 1Общие принципы сосудистой хирургии
Часть 1
ВЫБОР НЕОБХОДИМОЙ ДЛИНЫ
ПРОТЕЗА
Длину протеза определяют после формирования
одного из анастомозов. Для этого гофрированный
протез максимально растягивают, а затем отпускают на
угла последующего анастомоза. Протезы из PTFE
должны быть умеренно натянуты. Общий принцип
формирования оптимальной длины протеза: лучше
небольшой (!) избыток его, чем недостаток с натяжением в анастомозах. Обязательным условием является учет взаиморасположения шунтируемых сосудов
при укладывании больного на операционном столе и
их смещении при создании доступа. Например, при
бедренно-подколенном шунтировании бедро больного ротировано кнаружи, а колено согнуто. В этом
случае при распрямлении конечности шунт окажется
коротким.
1
/3. Протез отрезают, начиная от дистального
АНТИКОАГУЛЯНТЫ
Перед выключением из кровотока сосуда, особенно среднего и малого диаметра, необходимо
внутривенно ввести больному гепарин из расчета
100 ЕД/кг. Каждые 3–4 ч требуется повторное введение гепарина в той же или половинной дозе в связи
с его инактивацией в организме. Как правило, сосуды
пережимают через 3–5 мин после введения гепарина. В конце операции обычно нет необходимости в
нейтрализации гепарина протамин сульфатом. Однако это требуется при выраженном диффузном
кровотечении либо при кровотечении через стенку
протеза. Для нейтрализации 5000 ЕД (50 мг) гепарина
обычно необходимо такое же количество (50 мг) протамин сульфата, который следует развести в 20 мл
изотонического раствора хлорида натрия и ввести
внутривенно медленно.
ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИИ
При использовании сосудистого протеза обязательным условием является применение антибактериальной терапии в интра- и послеоперационном
(3–5 сут) периоде, ибо нагноение в области протеза — одно из самых тяжелых осложнений в сосудистой хирургии. До манипуляций с протезом все
участники операции должны обработать перчатки
в антисептическом растворе, а операционное поле
необходимо изолировать новым стерильным бельем
(поверх старого). После операции рекомендуется
применение антибиотиков при манипуляциях, потенциально опасных в связи с возможностью развития бактеремии (например, при экстракции зуба,
колоно- и цистоскопии), а также при воспалительных
заболеваниях.
Глава 2
https://t.me/med1917
ТЕХНИКА НАЛОЖЕНИЯ СОСУДИСТЫХ АНАСТОМОЗОВ
Часть 1
Основные принципы формирования сосудистого
анастомоза заключаются в следующем.
2.1
Интима сопоставляемых сосудов должна соприкасаться таким образом, чтобы не было интерпозиции
иных тканей или слоев сосуда, а тем более провисания нитей, протеза или расслоенной стенки сосуда в
просвет артерии либо вены. При шитье анастомоза
края сшиваемых сосудов должны быть вывернуты
наружу и не вворачиваться в просвет сосуда (А).
В месте анастомоза не должно быть сужения сосуда (Б).
Анастомоз должен быть герметичен. Наложение
сосудистого анастомоза необходимо выполнять в
«сухой» ране на выключенном из кровообращения
участке сосудистой системы. Если при осуществлении доступа к тому или иному сосуду могут быть
использованы общехирургические инструменты, то
при основном этапе операции, т.е. при вмешательстве
на артерии или вене, в обязательном порядке должны
применяться атравматические инструменты.
2.2
Аорта, крупные и средние артерии должны быть
освобождены от наружной сосудистой оболочки (адвентиции) в месте анастомоза, а зажимы надо накладывать не ближе чем 1–2 см от края будущего анастомоза. Вместо зажимов на сосудах среднего и малого
диаметра можно использовать двойное обвитие сосуда
2.2
тесьмой. Общепринято, что сосуд в месте анастомоза
должен быть взят на держалку. Однако как показывает опыт, можно обойтись и без этого, тем более что
подведение тесьмы под аорту, некоторые крупные
2.1
А
Б
26
https://t.me/med1917
Часть 1Общие принципы сосудистой хирургии
Часть 1
артерии и вены чревато повреждением отходящих или
рядом расположенных сосудов (например, межреберных артерий, полой вены и т.д.). Обработав боковые
стенки сосуда, можно без труда пережать его зажимом
под контролем либо зрения, либо пальца.
2.3, 2.4, 2.5
Рассечение сосуда необходимо производить только
остроконечным скальпелем либо бритвой во избежа-
2.3
ние разволокнения стенки артерии или получения
эффекта рваной раны. Сначала скальпелем под углом
приблизительно 45° в сосуде делают отверстие, затем
его расширяют продольно до необходимого размера,
используя угловые ножницы. Анастомоз накладывают
равномерными стежками нити, быстро и герметично.
Использование дополнительных герметизирующих
швов всегда нежелательно, особенно на сосудах мало-
го диаметра.
2.4
2.5
Глава 2 Техника наложения сосудистых анастомозов
https://t.me/med1917
27
АНАСТОМОЗ «КОНЕЦ В КОНЕЦ»
НА СОСУДАХ БОЛЬШОГО
И СРЕДНЕГО ДИАМЕТРА
Формирование анастомоза
при непосредственном контакте
протеза и сосуда
2.6
Сосуд (например, аорта или подвздошная артерия)
освобождают от наружной оболочки (адвентиции) по
передней и боковым стенкам и острым скальпелем
делают поперечный надрез передней стенки таким
образом, чтобы в отверстие можно было бы ввести
ножницы.
2.7
С помощью ножниц переднюю и боковые стенки
сосуда рассекают перпендикулярно длиннику сосуда,
оставляя заднюю стенку нерассеченной. Допустимо (в зависимости от привычек хирурга) полностью
пересекать сосуд. Конец поперечно пересеченного
сосудистого протеза подводят к разрезу сосуда так,
чтобы задние стенки протеза и сосуда контактировали между собой, а передние стенки были разведены
ассистентом.
180–225°
Часть 1
2.6
2.7
45°
2.8
Первоначально проводят нить через стенку сосуда
или протеза снаружи внутрь ориентировочно у его
заднебоковой части.
2.8
28
https://t.me/med1917
Часть 1
Часть 1Общие принципы сосудистой хирургии
2.9
Далее вколы иглой делают с протеза на сосуд или
с сосуда на протез (как удобнее) без промежуточного
перехвата иглы. Отсутствие в этом варианте техники шитья промежуточного перехвата иглы между
вколами в протез и сосуд намного сокращают время
формирования анастомоза.
2.9
2.10, 2.11
При этом после прокола иглой протеза и сосуда
пинцетом вытягивают иглу за ее кончик таким образом, чтобы иглодержателем взять иглу у ее основания
и придать игле направление, пригодное для следующего шва. При затягивании стежка иглодержатель
легко переворачивают в руке и далее накладывают
следующий шов. Ассистент одной рукой натягивает
нить, другой — оттягивает протез, создавая экспозицию для проведения иглы. Тракция за нить должна
быть умеренной и осуществляться строго по ходу вы-
кола иглы во избежание прорезывания стенки сосуда.
Иногда допустимо расслабление предыдущего шва
для лучшей экспозиции раны при наложении следующего шва. Применяя полипропиленовую нить, всегда
можно протянуть в анастомозе до 6 стежков нити, что
и делают, закончив сшивание задней стенки. Следует
помнить, что герметичность именно задней стенки
анастомоза должна быть абсолютной и не вызывать
никаких сомнений у хирурга, ибо остановить кровотечение оттуда часто бывает крайне трудно.
2.10
2.11
Глава 2 Техника наложения сосудистых анастомозов
https://t.me/med1917
29
2.12, 2.13
Дойдя до заднебоковых стенок сосудов, выкалыва-
ют иглу наружу, после чего шьют анастомоз на наружной поверхности сосудов при непосредственном их
соприкосновении сначала одной иглой, затем другой
до середины передней стенки анастомоза. При этом
также производят прокол протеза и сосуда сразу, без
промежуточного выкола.
2.12
2.14
После полного соприкосновения стежков на передней стенке сосудов нить завязывают, определяя на
ощупь ее натяжение, чтобы не порвать нить и не прорезать стенку сосуда. Завязывают 6 узлов, обязательно поменяв руки не менее одного раза. Описанная
техника позволяет наложить анастомоз за 5–10 мин.
2.14
2.15, 2.16
Если в ходе шитья анастомоза произошло прорезывание одного из швов на аорте или артерии, то
необходимо вернуться на один стежок и сделать два
более глубоких стежка, герметизирующих место разрыва.
Часть 1
2.13
2.15
2.16
30
https://t.me/med1917
Часть 1Общие принципы сосудистой хирургии
Часть 1
2.17
Во избежание надрыва стенки артерии и прорезы-
вания швов необходимо соблюдать два правила:
1) проводить иглу через стенку артерии как бы по кругу, радиус которого соответствует радиусу иглы;
2) тракцию за нить надо выполнять строго по направлению выхода иглы из артерии (см. 2.10).
2.17
2.18
При несоответствии размера сшиваемых сосудов
расстояние между стежками на большем сосуде делают больше, а на меньшем сосуде — соответственно меньше. Однако это должно быть исключением,
и лучше, если нет хорошего глазомера, произвести
предварительные замеры сосуда и протеза, тщательно
их подобрав.
Формирование анастомоза на расстоянии
Этот вариант применяют при шитье задней стенки
анастомоза обычно в глубокой ране при неудобной
экспозиции сосудов, например аорты под почечными артериями. Второй ассистент держит протез на
некотором расстоянии от аорты. Вкол иглы делают,
начиная с протеза или с аорты по принципу «снаружи внутрь — перехват иглы — снутри кнаружи»
(см. 2.8, 2.9). При этом важно не захлестнуть нити за
предыдущие стежки.
2.20, 2.21, 2.22
После наложения 5–6 швов тракцией за концы нитей «сближают» протез с артерией, достигая тщательного сопоставления краев сшиваемых сосудов. Далее
продолжают шить анастомоз описанным способом
без перехвата иглы.
2.20
2.18
2.19
При явно бóльшем диаметре протеза (артерии)
необходимо продольно рассечь артерию (протез) и
закончить анастомоз.
2.19
2.21
2.22
Глава 2 Техника наложения сосудистых анастомозов
https://t.me/med1917
31
Особенности хирургической техники
при кальцинированной стенке аорты
При выборе места анастомоза протеза с аортой
необходимо пользоваться принципом: формировать
анастомоз с наименее измененной стенкой аорты.
Если же такой участок найти невозможно, то приходится использовать некоторые технические приемы,
позволяющие прочно и без разволокнения стенки
наложить анастомоз.
Во-первых, необходимо всегда использовать иглы
с режущим кончиком (см. 1.14, Б).
Во-вторых, нить должна быть прочной — разме-
ром 3/0 или даже 2/0.
А
В-третьих, прокол аорты надо делать в том месте,
где кальциноз наименее выражен, даже если расстояние от края среза стенки аорты будет 1 см.
2.23
В-четвертых, необходимо помнить о возможности
отслоения кальцинированной бляшки при проколе
стенки аорты (А). Во избежание этого иглу проводят
между браншами пинцета, помещенными на месте
выхода иглы из стенки аорты (Б). Однако лучше всего в этой ситуации весь анастомоз шить с протеза
на аорту, т.е. прокол стенки аорты делать изнутри
кнаружи (В).
Часть 1
2.23
Б
В
32
https://t.me/med1917
Часть 1Общие принципы сосудистой хирургии
Часть 1
Особенности хирургической техники
при «рыхлой» аорте
В некоторых случаях атеросклеротические изменения стенки аорты настолько выражены, что
практически полностью потеряны ее эластичность
и прочность. Подобное состояние встречается и при
дегенеративных изменениях стенки аорты, например при синдроме Марфана и т.п. В этих случаях необходимо придерживаться следующих технических
приемов:
1) применять шовный материал с колющей иглой
(маркирован черным кружком на упаковке);
2) полипропиленовая нить должна быть размером
3/0 или 4/0;
3) стенку аорты захватывают на расстоянии не менее
5 мм от края вместе с адвентицией и иногда вместе
с окружающими тканями с расстоянием между
стежками 4–6 мм;
4) тракцию за нить осуществляют строго по ходу
выкола иглы и дозированно, без прорезывания
аорты, только до соприкосновения ее края с краем
протеза плюс «чуть-чуть потянуть».
АНАСТОМОЗ КОНЕЦ В КОНЕЦ
НА СОСУДАХ МАЛОГО ДИАМЕТРА
Этот вариант анастомоза применяют на артериях
и венах диаметром менее 6 мм.
2.25
Для того чтобы предотвратить весьма вероятный
стеноз анастомоза при сшивании сосудов малого диаметра, сосуды, например вены, должны быть срезаны
не поперек, а по косой линии (см. 2.33). Из поперечно
срезанной вены можно отсечь угол
2.25
2.24
5) если же аорта сильно истончена и явно потеряла
прочность, то необходимо изначально применить
тефлоновую полоску-прокладку шириной 5–10 мм
по периметру анастомоза. При этом ход иглы должен
осуществляться по схеме «протез — аорта — прокладка» или «прокладка — аорта — протез». Можно
первичный обвивной непрерывный шов дополнить
отдельными П-образными полипропиленовыми швами 3/0 на тефлоновых прокладках 10 × 5 мм, накладываемых на кровоточащие места анастомоза, либо
первоначально в тех местах шва анастомоза, которые
вызывают сомнения и будут заведомо недоступны
после завершения реконструкции (см. 24.6–24.10).
2.26
или продольно рассечь вену на длину, равную диа-
метру вены (А).
А
2.24
2.26
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана