Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3848_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
146
https://t.me/med1917
Часть 3Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей
Часть 3
Техника in situ
при аутовенозном шунтировании
Подобная техника операций подразумевает оставление большой подкожной вены в ее естественном
ложе с сохраненной иннервацией и кровоснабжением, без ее гидравлической препаровки и, следовательно, с сохранением интимы. Операция требует
обязательного разрушения или удаления клапанов
вены и ликвидации сброса крови в бедренную вену
по коммуникантным венам. Для оценки положения
клапанов и коммуникантных вен перед операцией
необходимо выполнить ультразвуковое дуплексное
сканирование вен или флебографию.
Выполняют стандартные доступы к поверхностной
бедренной, подколенной артериям или к артериям
голени с определением их операбельности (см. 10.1).
Далее выделяют большую подкожную вену в месте
доступа к артерии, при этом вену не пересекают.
10.41
Применяя доступ под пупартовой связкой, обнажают бифуркацию общей бедренной артерии,
а медиальнее ее — место впадения большой подкожной вены в бедренную вену. Идущие к месту впадения
венозные коллатерали перевязывают и пересекают,
мобилизуя в ране большую подкожную вену.
10.42
Пристеночно отжимают бедренную вену с устьем
большой подкожной вены, которую отсекают вместе
с небольшим (2 мм) краем бедренной вены, а последнюю ушивают непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 6/0. Микрохирургическими
ножницами иссекают 1–2 клапана, расположенных
на протяжении 1–3 см от конца вены, при этом необходимо вывернуть этот участок вены.
10.41
10.42
Глава 10 Операции на артериях, расположенных ниже пупартовой связки
https://t.me/med1917
147
10.43
Далее выполняют стандартный анастомоз между концом вены и общей бедренной артерией на ее
передней стенке над уровнем отхождения глубокой
артерии бедра.
10.44
Дистальный конец вены (после определения необходимой ее длины) пересекают и в ее просвет проводят специальный вальвулотóм необходимого размера
(диаметром от 2 до 5 мм). Снимают зажимы с сосудов
в ране на бедре, после чего хорошо видно заполнение
вены пульсирующим потоком крови вплоть до неразрушенного клапана.
Часть 3
10.43
10.44
148
https://t.me/med1917
Часть 3Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей
Часть 3
10.45
Вальвулотом проводят вверх за клапан и, вытягивая его из вены, разрушают клапан. Так поступают
с каждым нижерасположенным клапаном. Иногда
требуется повторение клапанразрушающей операции
со сменой размера вальвулотома. После появления
пульсирующей артериальной струи крови из дистального конца вены его анастомозируют в бок артерии (см. 2.36–2.42). Измеряют скорость кровотока
в шунте у проксимального и дистального анастомозов. Если эти показатели равны или имеется небольшая (до 50 мл/мин) разница, операцию заканчивают.
Большое различие скорости кровотока обусловлено
артериовенозным сбросом по коллатералям. Сброс
крови в подкожные вены не опасен, он исчезает самостоятельно через некоторое время после операции.
Сброс же крови в бедренную вену необходимо обязательно ликвидировать.
10.46
Для определения места расположения коллатерали, по которой сбрасывается кровь, применяют либо
допплерометрию, либо ангиографию. При первом
методе ставят датчик в проксимальном отделе вены и
пальцем через кожу пережимают вену. При этом сигнал кровотока отсутствует (А). Палец ведут по вене
вниз, ориентируясь на ее анатомическое положение
и пульсацию. При появлении сигнала кровотока отмечают это место. Оно соответствует расположению
коллатерали со сбросом по ней крови.
10.45
А
10.46
Глава 10 Операции на артериях, расположенных ниже пупартовой связки
https://t.me/med1917
149
10.47
Коллатераль со сбросом крови дифференцируют
от подкожной коллатерали. Для этого необходимо
прижать кожу параллельно ходу вены в 2 см от нее.
Если кровоток уменьшиться (А), значит, пережата
подкожная коллатераль, если не изменится (Б), значит, кровь сбрасывается в бедренную вену по перфорантной вене, отходящей, как правило, от задней
части подкожной вены. В этом месте разрезом длиной
3 см осуществляют доступ к вене и перевязывают
перфорантную вену. Обычно бывает не более двух
коллатералей с гемодинамически значимым сбросом
в бедренную вену. Для поиска коллатералей можно
применять интраоперационную ангиографию с постановкой по ходу вены меток-игл для последующего
поиска перфорантных вен.
А
Б
10.47
Бедренно-подколенное и бедренно-бедренное
шунтирование синтетическим протезом
В связи с тем что большинство больных с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей страдают ИБС, весьма актуален вопрос о
сохранении большой подкожной вены бедра для последующего аортокоронарного шунтирования. В настоящее время доказано, что синтетические протезы
из PTFE, используемые для бедренно-бедренного или
бедренно-проксимально-подколенного шунтирования, в отдаленном периоде ненамного уступают в
своей проходимости аутовене. Поэтому применение
этих протезов, особенно у больных ИБС, является
методом выбора при реваскуляризации конечности.
Часть 3
10.48
В зависимости от диаметра бедренной или подколенной артерии можно использовать протезы диаметром 8 и 6 мм. При подкожном проведении протеза
во избежание его случайного сдавления в будущем
можно применить армированные тонкостенные протезы из PTFE.
Порядок выполнения операции мало чем отличается от аутовенозного шунтирования, но из-за отсутствия
этапа взятия и подготовки аутовены сама операция
протекает быстрее. Сначала выполняют доступ к поверхностной бедренной либо подколенной артерии
в области гунтерового канала или у выхода из него
(см. 10.1, Б или В; 10.22–10.25). После подтверждения
операбельности больного обнажают бедренную артерию сразу ниже пупартовой связки (см. 10.2–10.7).
Выполняют туннелизацию тканей для последующего
проведения протеза, при этом лучше использовать
специально созданный для этого инструментарий
(см. 10.31), позволяющий избежать проведения дополнительных кожных разрезов, для предотвращения
возможного развития послеоперационной инфекции.
После введения больному гепарина первоначально
формируют дистальный анастомоз. Протез срезают под
углом 30 или 45°, в зависимости от того, как он будет
проведен на бедре: если под кожей, то угол должен быть
более тупым, если по ходу естественных сосудов, то
более острым. При этом конец протеза лучше срезать
не по прямой линии, а S-образно (см. 2.33). Анастомоз формируют по типу «конец протеза в бок артерии» стандартным образом (см. 2.36–2.42). Для шитья
анастомоза предпочтительно использовать шовный
материал из PTFE, обеспечивающий лучшую герметизацию мест прокола протеза. После пережатия (мягким
сосудистым зажимом!) протеза у анастомоза и снятия
зажимов с артерии протез проводят по заранее подго-
150
https://t.me/med1917
Часть 3
Часть 3Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей
БЕДРЕННО-ТИБИАЛЬНОЕ
ШУНТИРОВАНИЕ
Показания к операции. Бедренно-тибиальное
шунтирование выполняют при ишемии конечности
III стадии по Фонтену и более тяжелой, т.е. при на-
личии болей в покое и/или трофических язв, а также
некрозов стопы. Ввиду того что функционирование
шунтов к столь малым артериям, какими являются
артерии голени, как правило, менее продолжитель-
но, чем проходимость шунтов к подколенной или
бедренной артерии, выполнение операции при пере-
межающейся хромоте нецелесообразно. У многих
больных в анамнезе имеется симпатэктомия, а также
сахарный диабет. Поэтому показания к реваскуляри-
зации голени должны ограничиваться хронической
«критической» ишемией конечности.
Реваскуляризация голени может быть выполнена,
помимо включения в кровоток подколенной артерии
(что предпочтительнее), через заднюю, переднюю
большеберцовые артерии, а также малоберцовую
артерию. При этом могут применяться различные
варианты как одиночного, так и множественного
шунтирования.
Анестезиологическое обеспечение. Применяют
общую или региональную (эпидуральную или спинальную) анестезию.
Положение больного. Больного укладывают на
спину, нижняя конечность ротирована кнаружи,
в подколенную ямку подложен валик.
10.48
товленному каналу в верхнюю треть бедра. Отмерив необходимую длину протеза, край его срезают под углом
30–45° и типичным образом подшивают к отверстию
общей бедренной артерии (см. 10.39). При использова-
нии шовного материала из полипропилена требуется
дополнительное время для герметизации мест прокола протеза. Снимают зажим с протеза у дистального
анастомоза (артерию ниже его при этом пережимают),
восстанавливают кровоток в общей бедренной артерии.
Ждут, когда выйдет воздух из дистального анастомоза
выше места пережатия рукой артерии, и восстанавливают кровообращение в конечности.
Хирургические доступы к артериям голени
и стопы
Доступ к задней большеберцовой артерии в проксимальном отделе голени
Выполняют типичный доступ к дистальному отделу подколенной артерии (см. 10.17–10.21), но с
продолжением разреза и мобилизацией края икроножной мышцы еще ниже на 5 см. Начальный отдел
задней большеберцовой артерии прикрыт венозным
сплетением и как бы дугой из волокон камбаловидной
мышцы. При некротических изменениях стопы вены
вокруг артерии могут быть тромбированы. Мышечную дугу камбаловидной мышцы пересекают электроножом или ножницами в дистальном направлении по
ходу артерии. Вены над артерией либо прошивают,
либо перевязывают, но не коагулируют, поскольку
у них очень тонкая стенка.
Глава 10 Операции на артериях, расположенных ниже пупартовой связки
https://t.me/med1917
151
10.49
После этого открывается хороший обзор как задней большеберцовой артерии, так и устья отходящей
от нее латерально малоберцовой артерии. Выполняют
ревизию артерий — визуально и с помощью пальцев
и сжатием их пинцетом, после чего окончательно
определяют место будущего анастомоза.
Доступ к задней большеберцовой артерии в среднем отделе голени
10.49
10.50, 10.51
Большую подкожную вену отводят в сторону и
рассекают собственную фасцию продольно, отступив
от медиального края большеберцовой кости 5–10 мм.
Разрез углубляют между длинным сгибателем пальцев
и камбаловидной мышцей (10.50, А). Пространство
между мышцами расширяют тупым и острым путями,
после чего край камбаловидной мышцы отводят ретрактором кзади. Рассекают листок глубокой фасции
голени над просвечивающимся через нее сосудистонервным пучком. Артерию диаметром 2–4 мм мобилизуют на протяжении 4–5 см от окружающих ее вен
и выбирают место для будущего анастомоза.
Часть 3
В
Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции ведут, отступив 10 см от медиальной
лодыжки большеберцовой кости вверх по проекционной линии, проведенной на один поперечный палец
кнутри от медиального края большеберцовой кости
вверху и к середине расстояния между пяточным
(ахилловым) сухожилием и медиальной лодыжкой
внизу (см. 10.1, Д).
А Б
Г
10.50
10.51
152
https://t.me/med1917
Часть 3Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей
Часть 3
10.52
Одномоментный доступ к задней большеберцовой
и малоберцовой артериям
Экспозицию артерий осуществляют из одного раз-
реза в среднем отделе голени (см. 10.1, Д; 10.50, А→Б).
Сначала выделяют заднюю большеберцовую артерию,
как показано выше (см. 10.50–10.51).
Задние большеберцовые артерию, вены и нерв
отводят на держалках кзади. Скальпелем продольно
рассекают лежащий в глубине раны длинный сгибатель большого пальца стопы, под которым находится
малоберцовая артерия с венами. После мобилизации
артерии ее на держалках выводят в рану. Таким образом, из одного доступа можно выполнить шунтирование двух артерий с использованием либо «скачущего»,
либо У-образного шунта.
10.53
Доступ к задней большеберцовой артерии в ниж-
нем отделе голени
Разрез кожи, клетчатки и поверхностной фасции
проводят на медиальной поверхности голени вдоль
заднего края большеберцовой кости (см. 10.1, Е).
Вскрывают собственную фасцию голени и на длинном сгибателе пальцев в клетчатке выделяют заднюю
большеберцовую артерию с венами и большеберцовый нерв, расположенный кзади.
10.52
10.53
Глава 10 Операции на артериях, расположенных ниже пупартовой связки
https://t.me/med1917
153
10.54
Доступ к задней большеберцовой артерии позади
медиальной лодыжки
Разрезом длиной 5 см, окаймляющим сзади меди-
альную лодыжку в 5 мм от нее (А), рассекают кожу,
подкожную клетчатку и поверхностную фасцию.
Рассекают удерживатель сухожилий сгибателей над
сосудисто-нервным пучком, лежащим поверх промежутка между сухожилиями длинного сгибателя пальцев спереди и длинного сгибателя большого пальца
сзади. Задняя большеберцовая артерия находится
спереди от нерва (см. 10.53).
А
Б
10.55
Доступ к передней большеберцовой артерии в сред-
нем отделе голени
Конечность ротируют кнутри. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной
10–12 см проводят на середине голени в ее передненаружной части по наружному краю хорошо контурируемой передней большеберцовой мышцы (А).
Продольно рассекают собственную фасцию над промежутком между передней большеберцовой мышцей
и длинным разгибателем пальцев (см. 10.50, В).
10.55
10.56
Указательные пальцы обеих рук вводят в промежуток между этими мышцами и тупым путем разделяют их вплоть до межкостной мембраны, на которой находят переднюю большеберцовую артерию
с одноименными венами и глубокий малоберцовый
нерв, расположенный кнаружи от сосудов.
Часть 3
10.54
10.56
154
https://t.me/med1917
Часть 3Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей
Часть 3
10.57
Для проведения шунта на медиальную поверхность голени, после мобилизации сосудисто-нервного
пучка от межкостной мембраны и отделения его кзади, необходимо выполнить крестообразное рассечение мембраны разрезами по 2 см на 2–3 см проксимальнее предполагаемого места анастомоза. Через
это отверстие в мембране и будет в последующем
проведен шунт.
Одномоментный доступ к передней большеберцовой и малоберцовой артериям
Доступ выполняют при необходимости одномоментного шунтирования как передней большеберцовой, так и малоберцовой артерий, в частности с использованием «скачущего» шунта. Разрез
кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 12 см проводят в средней трети голени
над малоберцовой костью (см. 10.55, Б). Рассекают
собственную фасцию голени и разрез углубляют
между камбаловидной и малоберцовыми мышцами
(см. 10.50, Г). При достижении малоберцовой кости
продольно рассекают ее надкостницу, распаторами
отделяют надкостницу от кости на протяжении 10 см
и удаляют этот участок кости реберными кусачками
или пилой Джигли.
10.58
После продольного рассечения надкостницы по
задней ее части сразу же открываются малоберцовые
сосуды, а при рассечении переднемедиальной части
надкостницы и разведении разгибателя большого
пальца и задней большеберцовой мышцы обнажаются передние большеберцовые сосуды. Для проведения
шунта от передней большеберцовой до малоберцовой артерии при последовательном шунтировании
необходимо выполнить крестообразное рассечение
межкостной мембраны.
Доступ к тыльной артерии стопы
Проекционная линия артерии — от середины
расстояния между лодыжками до первого межпальцевого промежутка (см. 10.54, Б). В верхней трети
проекционной линии делают полуовальный разрез
выпуклостью кнаружи во избежание попадания анастомоза в послеоперационный рубец в будущем.
10.58
10.57
Глава 10 Операции на артериях, расположенных ниже пупартовой связки
https://t.me/med1917
155
10.59
Собственную фасцию стопы вскрывают кнаружи
от сухожилия длинного разгибателя большого пальца,
после чего входят в футляр одноименного короткого
разгибателя, вдоль внутреннего края которого находится тыльная артерия стопы. При ее шунтировании
шунт проводят подкожно впереди большеберцовой
кости и медиальной лодыжки на медиальную поверхность голени.
10.59
Шунтирование задней большеберцовой артерии
После выполнения доступа в верхнем или среднем
отделе голени (в зависимости от уровня поражения
артерии) и мобилизации артерии на протяжении
4–5 см выполняют ревизию артерии с окончательной
констатацией операбельности больного. В зависимости от распространенности атеросклеротического
процесса в проксимальных отделах обнажают бедренную либо подколенную артерию перед участком стеноза или окклюзии. После этого осуществляют забор
большой подкожной вены необходимой длины и подготавливают ее для трансплантации (см. с. 137–139).
Вену необходимо забирать, используя всегда разрезы
для доступа к артериям.
Шунтирование начинают с выполнения анастомоза
на задней большеберцовой артерии голени. После гепаринизации больного участок задней большеберцовой
артерии поднимают на держалках, выводя его из раны
и перекрывая кровоток в артерии. Просвет артерии
вскрывают скальпелем № 11 или лезвием бритвы. Далее артерию рассекают коронарными или микрохирургическими угловыми ножницами продольно на
протяжении 8–10 мм. Проверяют выраженность ан-
теградного и ретроградного кровотока поочередным
отпусканием держалок на артерии. Просвет артерии
промывают изотоническим раствором хлорида натрия с гепарином. Конец реверсированной аутовены
освобождают от адвентиции и надсекают на 3–4 мм.
Переднюю стенку проксимального угла разреза артерии прокалывают иглой изнутри кнаружи и выводят
нить на себя, помещая на нее зажим типа «бульдог».
Вкол делают на расстоянии 1 мм от края разреза артерии. Используют полипропиленовую нить 6/0 или 7/0
с двумя иглами 13 или 10 мм (см. 19.33–19.45). Второй
иглой изнутри кнаружи прокалывают стенку вены
у угла ее рассеченной части, отступив от края вены
1–2 мм. Эту иглу вновь помещают в иглодержатель и,
не завязывая узел, шьют противоположную от хирурга
стенку анастомоза. При этом проводят швы с артерии
на вену без промежуточного выкола с расстоянием
между стежками 1,5–2 мм. Стенки артерии и вены
должны быть тщательно сопоставлены без интерпозиции тканей и подвертывания стенок внутрь. Обязательное условие — тщательная визуализация сшиваемых сосудов, что требует применения увеличительной
лупы (увеличение в 2–4 раза). Не доходя 3 мм до дистального угла анастомоза, начинают шить ближнюю к
хирургу стенку анастомоза. На противоположную нить
помещают зажим типа «бульдог», который оттягивает
заднюю стенку артерии от формируемой передней
стенки. Шитье осуществляют по типу «с вены на артерию» с тем же расстоянием между стежками, отступая
от края артерии 0,5–1 мм, а от края вены — 1–2 мм.
После прохождения дистального угла анастомоза завершают формирование анастомоза на противоположной стенке и завязывают нити. Вену наполняют
изотоническим раствором хлорида натрия с гепарином
для того, чтобы удостовериться в герметичности анастомоза и отсутствии перекрута вены. Далее по предварительно сформированному каналу проводят вену
в место будущего проксимального анастомоза. Мы
предпочитаем подкожное проведение вены, однако
возможно ее проведение вдоль естественного хода
сосудов. Формирование проксимального анастомоза
типично, т.е. как при любом варианте шунтирования
артерий ниже паховой складки (см. 10.35–10.40).
Шунтирование передней
большеберцовой артерии
Доступ к передней большеберцовой артерии осу-
ществляют в средней трети голени (см. 10.55–10.57).
После подтверждения шунтабельности артерии выполняют экспозицию бедренной или подколенной артерии проксимальнее участка окклюзии или стеноза.
Часть 3
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана