Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3848_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
136
https://t.me/med1917
Часть 3Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей
Часть 3
10.20
Для экспозиции начальных отделов артерий голени необходимо рассечь лежащий над ними участок камбаловидной мышцы и тонкостенные вены.
Для этого под мышцу вводят тупоконечный малый
диссектор, приподнимают его и рассекают мышцу
скальпелем.
10.20
10.22, 10.23
Доступ к подколенной артерии в верхнем (прок-
симальном) сегменте. Положение нижней конечно-
сти аналогично таковому при выполнении доступа к
нижним (дистальным) отделам подколенной артерии.
Разрез кожи начинают от задней части внутреннего
мыщелка бедренной кости и ведут проксимально по
ходу большой подкожной вены бедра на протяжении
10–12 см (см. 10.1, В). Вену отводят кзади.
10.21
Особенно аккуратно необходимо работать на венах, прикрывающих артерии голени, ибо стенки их
тонкие и легкоранимые. Их можно рассекать только
после лигирования с оставлением достаточной культи
в узле либо после предварительного прошивания вены.
Экспозиция бифуркации подколенной артерии и начальных отделов артерий голени позволяет не только
визуально и пальпаторно определить степень поражения этих артерий, но и выполнить шунтирование
самого дистального отдела подколенной артерии.
10.22
Продольно рассекают фасцию над верхним краем
портняжной мышцы, двумя пальцами дополнительно продольно разводят рану и жировую клетчатку,
окружающую сосудисто-нервный пучок. На глубине
5–6 см в клетчатке ближе к бедренной кости пальпаторно находят артерию, обходят ее диссектором
и берут на держалку. Подтягивая артерию в рану,
мобилизуют ее в дистальном направлении, где она
бывает, как правило, менее поражена атеросклерозом.
Коллатерали лучше не перевязывать.
10.21
10.23
Глава 10 Операции на артериях, расположенных ниже пупартовой связки
https://t.me/med1917
137
10.24
Доступ к дистальной части поверхностной бе-
дренной артерии. Этот доступ используют для вы-
полнения бедренно-бедренного шунтирования при
поражении поверхностной бедренной артерии в
проксимальной или средней трети и сохранном дистальном русле конечности.
Конечность ротирована кнаружи, в подколенной
области — валик (см. 10.1, Б). Разрез кожи длиной
10–12 см начинают на 2 поперечных пальца выше
медиального мыщелка бедренной кости, от задней его
части. Как правило, этот разрез совпадает с расположением большой подкожной вены бедра, которую
отводят кзади. Рассекают фасцию и разводят соответственно кпереди и кзади портняжную и тонкую
мышцы.
10.25
Артерию берут на держалку, помня, что глубже
проходит бедренная вена. Мобилизуют артерию в
дистальном и проксимальном направлении, выбирая
место для будущего анастомоза в наименее измененном ее отделе.
Часть 3
10.25
10.24
Обнажают сухожилие большой приводящей мыш-
цы и lamina vastoadductoria, перекидывающуюся с
него на медиальную широкую мышцу бедра. Ножницами, введенными в переднее отверстие приводящего
канала, вскрывают lamina vastoadductoria. Обнажают
бедренную артерию и расположенный поверх нее
подкожный нерв. Нерв отводят в сторону.
Подготовка большой подкожной вены
для аутотрансплантации
После интраоперационной ревизии дистального
отдела сосудистого русла и признания случая операбельным приступают к выделению бедренной артерии
в бедренном треугольнике (см. 10.1–10.7) одновременно с забором большой подкожной вены.
Любой доступ к подколенной артерии включает
в себя проведение разреза кожи вдоль большой подкожной вены, поэтому дистальный отдел вены уже
виден в ране. Проксимальный отдел большой подкожной вены бедра мобилизуют одновременно с выполнением доступа к бедренной артерии, при этом вена
расположена с внутренней стороны кожного разреза
в подкожной клетчатке, затем она проходит через решетчатую фасцию и впадает в бедренную вену. Место
впадения должно быть мобилизовано с последующим
прошиванием и перевязкой подкожной вены в 5 мм
от бедренной вены. Боковые коллатерали, впадающие
на этом уровне в большую подкожную вену, перевязывают у ее края, а саму вену пересекают с оставлением культи (5 мм) у места ее перевязки. На конец вены
накладывают зажим. В это время ассистент выделяет
большую подкожную вену с дистального угла разреза
кожи на голени или бедре. Обычно в этих отделах
вена расположена поверхностнее, чем в верхней трети
бедра, но на уровне коленного сустава имеет больше
коллатералей. Некоторые хирурги обнажают вену
одним разрезом на всем ее протяжении. Мы допу-
138
https://t.me/med1917
Часть 3Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей
Часть 3
скаем этот метод, но, как правило, при выполнении
аутовенозного аортокоронарного шунтирования. При
реваскуляризации конечности используем несколько
отдельных разрезов для взятия вены: у верхнего и
нижнего артериального анастомозов, а также один
или два промежуточных разреза по 4–5 см по ходу
вены. Для точного выхода на вену в этих местах необходимо потянуть на себя один из концов вены, при
этом в месте ее прохождения кожа отчетливо будет
либо втягиваться, либо флотировать.
10.26, 10.27
Достигнув с помощью скальпеля и ножниц вены,
снимают с нее адвентицию по передней стенке и ножницами мобилизуют коллатерали на протяжении 1 см
от вены. Коллатерали перевязывают непосредственно
у вены таким образом, чтобы не было ее сужений или
«карманов» в месте отхождения коллатералей. Дистальные отделы коллатералей пережимают зажимами
типа «москит». Затем коллатерали пересекают и в
ране коагулируют дистальные их отрезки. Коллатерали диаметром более 3 мм следует перевязывать.
10.28
Пинцетом приподнимают угол разреза кожи и
клетчатки и по ходу вены строго над ней вводят
сомкнутые бранши ножниц. Далее разводят бранши
ножниц и плавно выводят их из раны, тем самым
освобождая от окружающих тканей переднюю поверхность вены. После извлечения ножниц ткани над
веной поднимают крючком Фарабефа и под визуальным контролем мобилизуют вену от коллатералей.
Глубоко в ране коллатерали, остающиеся на вене,
можно не перевязывать, а только отсечь с оставлением участка не менее 5 мм от ствола вены. Таким
образом, из 3–4 разрезов можно полностью выделить
вену, освободив ее от коллатералей. При этом надо
избегать излишней тракции за вену.
Оптимальные условия создаются при выделении
большой подкожной вены из одного разреза, хотя
это менее косметично. Для этого из нижнего или
верхнего доступа к артерии по ходу вены скальпелем
слегка надсекают кожу, далее по ходу паравенозного
канала, сделанного пальцем или ножницами, вводят
одну браншу ножниц и пересекают ткани над веной,
обнажая ее переднюю поверхность. Так продвигаются
последовательно по всей длине вены, необходимой
для шунтирования. Основные коллатерали перевязывают в ране.
Длина вены, забираемой для шунтирования, должна быть достаточной и даже больше требуемой. При
этом важно придерживаться правила: лучше иметь
избыток вены, чем недостаток.
10.27
10.26
10.28
Глава 10 Операции на артериях, расположенных ниже пупартовой связки
https://t.me/med1917
139
10.29
После извлечения вены из раны в ее нижний (дистальный) конец вводят специальную металлическую
канюлю с булавовидным утолщением на конце либо
пластмассовую канюлю от системы для переливания
крови, сделав на ней насечку. Вену перевязывают на
канюле лигатурой, которую прочно фиксируют. В канюлю вставляют шприц, наполненный холодным изотоническим раствором хлорида натрия с гепарином
(2500 ЕД на 250 мл раствора). Пережав вену ближе
к канюле, шприцем повышают давление в вене, тем
самым расправляя ее стенки и проверяя наличие неперевязанных коллатералей. Неперевязанные в ране
коллатерали поэтапно пережимают зажимами типа
«москит» и лигируют лавсановыми нитями № 3 или
№ 0. Оторванные коллатерали прошивают атравматическим шовным материалом 6/0 П- или Z-образными
швами. После надежной перевязки и/или прошивания всех коллатералей вену окончательно расправляют умеренным пульсирующим повышением давления
в шприце и промывают изотоническим раствором
хлорида натрия, удаляя кровь и тромбы из просвета
вены. Вену помещают в холодный изотонический
раствор хлорида натрия с гепарином или в аутокровь
с гепарином.
Формирование туннеля для шунта
Туннели лучше выполнить заранее, до введения
гепарина больному, во избежание излишней кровопотери в момент неизбежной травмы мелких сосудов
при проведении инструментов «вслепую» для создания канала.
10.30
Мы предпочитаем подкожное проведение шунта,
поэтому каналы формируем пальцами, проведенными навстречу через отдельные разрезы при взятии
вены, а также используем зажим Шамли или корнцанг с влажными шариками на конце. Каналы должны создаваться свободным проведением инструмента
и пальцев в подкожной клетчатке.
Часть 3
10.30
10.29
140
https://t.me/med1917
Часть 3
Часть 3Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей
10.31
Методом выбора может быть проведение шунта
вдоль естественного хода артерии, например вдоль
гунтерового канала по передней стороне поверхностной бедренной артерии при бедренно-проксимальноподколенном или бедренно-бедренном шунтировании. При бедренно-дистально-подколенном
шунтировании канал должен формироваться между
головками икроножной мышцы и далее вверх по гунтеровому каналу. При таком проведении шунта нельзя пользоваться зажимами ввиду большой опасности
травмы сосудисто-нервного пучка с развитием кровотечения. Необходимо использовать специальные
туннелизаторы, которые проводят без особого усилия
через ткани по ходу артерии позади портняжной
мышцы и медиальной головки икроножной мышцы.
10.31
Глава 10 Операции на артериях, расположенных ниже пупартовой связки
https://t.me/med1917
141
Анастомозы
Наложение дистального анастомоза. В первую
очередь выполняют анастомоз с подколенной артерией, учитывая бόльшие технические сложности при
наложении этого более глубокого анастомоза, чем
анастомоз с общей бедренной артерией. При этом
имеется возможность свободной манипуляции веной
в ране, что упрощает наложение анастомоза.
Перед наложением анастомоза подготавливают
место на венозном трансплантате, удаляя на протяжении 1–1,5 см адвентицию с участка вены, анастомозируемого в подколенную артерию. Необходимо
помнить, что вену нужно реверсировать!
10.32
Боковую стенку вены у ее конца иссекают на дли-
ну, соответствующую диаметру вены. Таким образом
конец вены формируют по типу «голова кобры», что
очень удобно для анастомозирования с артерией.
После системной гепаринизации больного (5000 ЕД
внутривенно) мягкими сосудистыми зажимами пережимают подколенную артерию у ее бифуркации и
на 4 см выше. Можно не пользоваться зажимами,
а подтянуть артерию из раны за держалки в этих зонах, перекрыв кровоток в артерии и создав хорошие
условия для шитья анастомоза.
10.33
При наличии стеноза, расположенного близко
к бифуркации, необходимо пережать не саму подколенную артерию, а ее ветви, тем самым создав
свободу для манипуляций в области бифуркации
подколенной артерии и при необходимости — возможность продления разреза на одну из ветвей артерии. Просвет артерии вскрывают на уровне будущего
проксимального угла острым скальпелем № 11 или
лезвием бритвы. При этом необходимо следить, чтобы не было отслойки интимы артерии, особенно при
ее атеросклеротическом изменении.
Часть 3
10.33
10.32
142
https://t.me/med1917
Часть 3Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей
Часть 3
10.34
Войдя в просвет артерии, угловыми ножницами
(коронарными или микрохирургическими) разрезают
артерию продольно в дистальном направлении, не доходя 5–10 мм до бифуркации подколенной артерии.
Длина разреза артерии должна соответствовать длине разреза подготовленной вены, что, как правило,
составляет 10–12 мм. Просвет артерии промывают
изотоническим раствором хлорида натрия и осушают, оценивая характер поражения стенок, их толщину и величину просвета артерии. Далее определяют
ретроградный и антеградный кровоток, после чего,
убедившись в возможности адекватного оттока крови по шунту, приступают непосредственно к шитью
анастомоза.
либо специального туннелизатора, тщательно следя,
чтобы не было перекрута вены.
Наложение проксимального анастомоза. После
проведения вены в сформированном канале и выведения ее конца в рану в верхней трети бедра подкраивают необходимую длину вены, еще раз проверяют
отсутствие перекрута вены и удаляют адвентицию с
места будущего анастомоза. Вену надсекают продольно на величину, равную ее диаметру. Для определения
оптимальной длины вены иногда приходится выпрямить ногу больного.
10.35
Артериотомию проводят по передней стенке общей бедренной артерии непосредственно над глубокой артерией бедра или выше ее. Если стенка общей
бедренной артерии ригидная, то производят иссечение ее части с формированием овального «окна»,
размер которого равен размеру отверстия в вене.
10.34
Для шитья анастомоза можно применять множество приемов в соответствии с привычками и опытом
хирурга. Мы предпочитаем использовать непрерывный обвивной шов полипропиленовой нитью 6/0,
начиная от «пятки» анастомоза без первоначальной
фиксации узлом вены к артерии (см. 2.36–2.42). Все
швы анастомоза должны накладываться обязательно
под визуальным контролем, особенно в дистальном
отделе. При этом важно сопоставлять края вены и
артерии без интерпозиции тканей в просвет артерии
и без вворачивания стенок сосудов внутрь.
Техника выполнения анастомоза при бедреннопроксимально-подколенном или бедренно-бедренном
шунтировании аналогичная.
После завершения операции, не снимая зажимы
с артерии, вену наполняют изотоническим раствором
хлорида натрия с гепарином, проверяя тем самым
герметичность анастомоза и расправляя перекруты
вены. Затем проводят вену в рану в верхней трети
бедра, используя приготовленный канал, с помощью
повторно введенных в него длинного зажима Шамли
10.35
Глава 10 Операции на артериях, расположенных ниже пупартовой связки
https://t.me/med1917
143
10.36
Таким же образом поступают при выполнении
анастомоза с браншей протеза, но в этом случае необходимо вырезать овальное отверстие в бранше.
10.37
Если бедренно-подколенное шунтирование дополняет аортобедренное шунтирование, то иногда лучше
вшивать вену не в синтетический протез, а в начальный сегмент поверхностной бедренной артерии, предварительно выполнив из него эндартерэктомию.
Часть 3
10.37
144
https://t.me/med1917
Часть 3Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей
Часть 3
10.38
При повторных операциях, чаще всего после ранее
выполненного аортобедренного шунтирования, легче
обнажить незатронутую глубокую артерию бедра
и с ней сформировать анастомоз.
10.39
Анастомоз накладывают непрерывным обвивным
швом полипропиленовой нитью, начиная от «пятки»,
т.е. дистального угла разреза артерии без фиксации
первого шва. После завершения анастомоза перед
завязыванием нитей временно приоткрывают зажим
выше анастомоза для эвакуации возможных сгустков
крови. Нити завязывают, после чего снимают зажимы сначала с дистального, затем с проксимального
анастомоза. Небольшое диффузное кровотечение из
шва по линии анастомоза, как правило, можно остановить с помощью тампонады салфеткой. Струйное
кровотечение следует ликвидировать наложением
дополнительного поверхностного линейного, Z- или
П-образного шва после временного выключения анастомоза из кровообращения.
10.38
10.39
Глава 10 Операции на артериях, расположенных ниже пупартовой связки
https://t.me/med1917
145
10.40
Перед ушиванием ран еще раз проверяют направление и положение шунта. Если шунт проведен подкожно, то возможен его перегиб через сухожилия
полуперепончатой и полусухожильной мышц. В этом
случае можно без последствий пересечь сухожилия
и уложить шунт, ликвидировав его перегиб.
Раны дренируют через отдельные проколы кожи,
помещая синтетические дренажные трубки рядом
с реконструируемыми артериями для послеоперационной активной аспирации раневого отделяемого.
Раны послойно ушивают наглухо. На линии швов
кладут асептические салфетки, которые фиксируют к коже лейкопластырем, клеящейся пленкой или
клеолом. Нельзя бинтовать конечность во избежание
сдавления шунта, особенно при его подкожном проведении.
Часть 3
10.40
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана