Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3848_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Глава 16 Операции на непарных висцеральных ветвях брюшного отдела аорты
https://t.me/med1917
239
Протез фиксируют к аорте непрерывным обвивным
швом нитью из полипропилена 4/0 с иглами 17 мм.
Временно приоткрывая зажим на аорте, проводят
пропитку дакронового протеза.
16.4
Затем протез пережимают в 5–10 мм от анастомоза
и снимают зажим с аорты. Реконструируемую артерию перевязывают у устья и пересекают дистальнее
участка стеноза или окклюзии, предварительно пережав ее дистальный отдел. Отмеряют необходимую
длину протеза и пересекают его поперечно. Полипропиленовой нитью 5/0 накладывают анастомоз «конец
протеза в конец артерии» (см. 2.9–2.14). Эвакуируют
воздух из протеза, прокалывая его иглой после снятия зажима с протеза. Затем снимают зажим с артерии и восстанавливают в ней кровоток.
16.4
При реконструкции чревного ствола и верхней
брыжеечной артерии применяют также их шунтирование с выполнением дистального анастомоза по
типу «конец протеза в бок артерии». В некоторых
случаях шунтирование технически проще протезирования, хотя, по нашему мнению, протезирование
в этих случаях предпочтительнее. Многое зависит от
личного выбора хирурга.
Одномоментное протезирование чревного
ствола и верхней брыжеечной артерии
В качестве заменителя сосудов используют гофрированный бифуркационный протез из дакрона
размером 16 × 8 × 8 мм, а при меньшем размере
(14 × 7 × 7 мм) — протез из политетрафторэтилена
(PTFE). Основную браншу протеза срезают у бифуркации под углом 30–45°.
16.5
Аорту пристеночно отжимают по ее переднелевой стороне на 1 см выше устья чревного ствола,
не нарушая кровоток как в аорте, так и в ее ветвях.
Соответственно длине срезанной бранши протеза
выполняют продольную аортотомию с иссечением
стенки аорты в виде овала для создания достаточного
«окна» в ней. Накладывают анастомоз между аортой и
основной браншей протеза непрерывным обвивным
швом полипропиленовой нитью 3/0 или 4/0 с иглами
26 или 22 мм. Шитье анастомоза начинают у дистального угла аортального отверстия и выполняют стандартным методом без первичного связывания нитей
(см. 8.26–8.31). После (при необходимости) пропитки
протеза его пережимают в 10 мм от анастомоза и снимают зажим с аорты. Отмеряют необходимую длину
браншей протеза и их пересекают перед наложением
каждого анастомоза. Проксимальные отделы протезируемых сосудов перевязывают и после пересечения
ушивают наглухо.
Часть 5
16.5
240
https://t.me/med1917
Часть 5Операции на висцеральных ветвях брюшного отдела аорты
Часть 5
16.6
Неизмененные дистальные отделы сосудов анастомозируют по типу «конец в конец» с браншами
протеза. При шунтировании артерий дистальные
анастомозы выполняют по типу «конец протеза в
бок артерии». Последовательность восстановления
кровотока в браншах протеза и профилактика тромбоэмболии такая же, как при бифуркационном аортобедренном шунтировании (см. 8.41–8.49).
16.6
При одномоментном бифуркационном аортобедренном шунтировании или протезировании для сокращения времени операции целесообразнее первоначально выполнить чрезаортальную эндартерэктомию
из висцеральных ветвей, а затем аортобедренный
вариант реконструкции. Лучше всего это делать из
торакофренопараректального доступа.
ОПЕРАЦИИ НА ЧРЕВНОМ СТВОЛЕ
И ВЕРХНЕЙ БРЫЖЕЕЧНОЙ АРТЕРИИ
ИЗ ЛАПАРОТОМНОГО ДОСТУПА
Лапаротомия является методом выбора для экспозиции всех висцеральных ветвей брюшного отдела
аорты, в том числе чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Можно выполнить как шунтирование,
так и протезирование этих артерий. Выполнение эндартерэктомии, тем более чрезаортальной, из этого
доступа невозможно.
Изолированная реконструкция чревного ствола
или верхней брыжеечной артерии
Выполняют полную срединную лапаротомию.
Обязательно проводят ревизию органов брюшной
полости для исключения другой патологии со сходной симптоматикой (например, рак поджелудочной
железы и т.д.). Рассекают печеночно-желудочную и
треугольную связки (см. 14.5), после чего крючками
отводят левую долю печени вправо, а пищевод и желудок влево для экспозиции задней части диафрагмы
и аорты. Перевязывают две нижние диафрагмальные
артерии, идущие от аорты или от чревного ствола.
16.7
Ножницами над центром аорты рассекают внутреннюю дугообразную связку диафрагмы, разрез
диафрагмы продолжают вверх еще на 5 см. По бокам аорты пересекают ножки диафрагмы. Чревный
ствол, отходящий спереди от аорты, мобилизуют от
16.7
Глава 16 Операции на непарных висцеральных ветвях брюшного отдела аорты
https://t.me/med1917
241
окружающих тканей, особенно от чревного ганглия.
Ниже чревного ствола, аккуратно оттянув книзу поджелудочную железу, выделяют верхнюю брыжеечную
артерию на протяжении 2–3 см от ее устья. Если выполняют реконструкцию только чревного ствола, то
верхнюю брыжеечную артерию не мобилизуют.
16.8
Вводят 5000 ЕД гепарина, после чего отжимают пе-
реднюю стенку аорты выше устья чревного ствола.
16.9
Можно пережать аорту одним зажимом на 5 см
выше него, а другим — сразу под чревным стволом.
Пережимают и сам ствол. В передней стенке аорты
выше чревного ствола формируют отверстие, равное по величине срезанному под углом 30–45° концу
линейного протеза (8 мм) из политетрафторэтилена
(PTFE) или дакронового гофрированного протеза.
16.8 16.9
Часть 5
242
https://t.me/med1917
Часть 5Операции на висцеральных ветвях брюшного отдела аорты
Часть 5
16.10
Накладывают анастомоз между протезом и аортой
непрерывным обвивным швом полипропиленовой
нитью 4/0. Протез пережимают ниже анастомоза на
5–10 мм и снимают зажимы с аорты. Устье чревного
ствола перевязывают и после пересечения дистальнее бляшки его дополнительно наглухо ушивают.
В дистальный конец чревного ствола анастомозируют
подкроенный по длине протез, срезанный поперек.
Анастомоз накладывают непрерывным обвивным
швом полипропиленовой нитью 4/0 или 5/0. После
эвакуации воздуха восстанавливают кровообращение
в чревном стволе.
16.10
При реконструкции верхней брыжеечной артерии
можно использовать два способа проведения протеза или шунта в зависимости от локализации устья
этой артерии по отношению к поджелудочной железе
и протяженности поражения артерии. При отхождении верхней брыжеечной артерии от аорты на уровне верхнего края поджелудочной железы и стенозе
устья артерии можно выполнить протезирование или
шунтирование артерии на уровне верхнего края железы. В случае отхождения артерии от аорты за поджелудочной железой или на уровне ее нижнего края
артерию лучше шунтировать ниже железы, проведя
шунт спереди от нее. Для этого поперечную ободочную кишку поднимают вверх и в ее брыжейке ближе
к поджелудочной железе делают отверстие для проведения протеза сверху вниз. У основания брыжейки,
между поджелудочной железой и горизонтальной
частью двенадцатиперстной кишки, над артерией
вскрывают париетальную брюшину поперечным разрезом. Артерию в этом месте мобилизуют и берут на
держалки с последующим анастомозированием в нее
протеза.
Одномоментная реконструкция чревного ствола
и верхней брыжеечной артерии
После выполнения лапаротомии и экспозиции
аорты обнажают и подготавливают к реконструкции чревный ствол, а также верхнюю брыжеечную
артерию выше или ниже поджелудочной железы
(где удобнее). Далее операцию выполняют, как и при
изолированной реконструкции артерий, с той лишь
разницей, что используют бифуркационный протез
размером 14 × 7 × 7 или 16 × 8 × 8 мм, основную браншу которого анастомозируют с аортой, а две другие
соответственно с чревным стволом (или его крупной
ветвью) и с верхней брыжеечной артерией. Основные
этапы операции аналогичны таковым при торакофренопараректальном доступе (см. 16.5, 16.6), однако
применение лапаротомии сопряжено с бóльшими
техническими трудностями.
Часть 6
https://t.me/med1917
ОПЕРАЦИИ
ПРИ АНЕВРИЗМАХ АРТЕРИЙ
Глава 17 Операции при аневризмах артерий
Глава 17
https://t.me/med1917
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ АРТЕРИЙ
Наиболее частые причины образования аневризм
артерий — атеросклероз, травма, врожденные аномалии, ятрогении, послеоперационные состояния
и инфекции. Аневризмы бывают ложными, если их
стенка представлена соединительной тканью, и ис-
тинными, если их стенка состоит из тех же структур,
что и стенка артерии.
Диагностика аневризм основывается на клинической картине заболевания (пульсирующее образование), данных дуплексного ультразвукового сканирования, спиральной компьютерной томографии
и артериографии.
Наличие у больного аневризмы артерии служит
абсолютным показанием к операции, ибо всегда существует опасность периферической эмболии из полости аневризмы, тромбоза артерии в месте аневризмы и ее разрыва.
Основные принципы хирургического вмешательства при аневризмах артерий следующие:
• первоначальное обнажение артерии выше и ниже
аневризмы;
• внутрианевризматическое протезирование арте-
рии или экзааневризматическое шунтирование
артерии с выключением аневризмы из кровотока.
Во избежание травмы расположенных рядом вен
и нервов резекцию аневризмы или ее удаление
обычно не проводят.
Причинами аневризмы этой локализации чаще
всего бывают атеросклероз, травмы и инфекция.
17.1
Хирургический доступ. При аневризме наружной
подвздошной артерии операцию лучше выполнять,
используя внебрюшинный доступ по Пирогову параллельно пупартовой связке (А), а при аневризме
другой локализации — применяя параректальный
внебрюшинный доступ с соответствующей стороны
(Б). Определяют ход мочеточника, отводя его в сторону. Проксимальный и дистальный отделы артерии
берут на держалки, накладывают зажимы, продольно
на всем протяжении вскрывают аневризму, удаляют
тромбы из ее полости. Осуществляют замену аневризматически измененного участка артерии линейным протезом с формированием анастомозов «конец
в конец» (см. 2.8–2.14).
Часть 6
АНЕВРИЗМЫ АРТЕРИЙ
НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Анестезиологическое обеспечение, положение
больного аналогичны таковым при операциях на
артериях нижних конечностей, расположенных ниже
пупартовой связки (см. с. 127).
Аневризма подвздошной артерии
Определяется по наличию пульсирующего опухолевидного образования в подвздошной области и
подтверждается данными дуплексного сканирования,
спиральной компьютерной томографии с контрастированием и ангиографии.
17.1
246
https://t.me/med1917
Часть 6Операции при аневризмах артерий
Часть 6
17.2
При локализации аневризмы в месте отхождения
внутренней подвздошной артерии перед вскрытием
аневризмы рукой прижимают ткани в проекции этой
артерии к костям таза, широко вскрывают аневризму,
по ретроградному кровотоку определяют устье внутренней подвздошной артерии, вводят в него катетер
Фогарти и раздуванием баллона блокируют кровоток
в артерии.
17.2
17.3
Вокруг устья внутренней подвздошной артерии
изнутри артерии накладывают кисетный шов, извлекают катетер и завязывают шов с герметизацией
артерии. Далее стандартно выполняют общенаружноподвздошное протезирование.
Аневризма бедренной артерии
Определяется по наличию пульсирующего образования в верхней трети бедра в проекции бедренной
артерии. Причинами заболевания обычно являются
атеросклероз, травмы, ятрогения (после трансфеморальной ангиографии), послеоперационное состояние
(аневризма анастомоза).
17.4
Хирургический доступ. При атеросклеротической
аневризме небольших размеров (не доходит до пупартовой связки) при отсутствии вокруг выраженного
спаечного процесса можно выполнить стандартный
доступ к бедренной артерии (см. 8.2–8.8). После рас-
сечения кожи и подкожной клетчатки манипуляции
на аневризме прекращают и производят экспозицию
общей бедренной артерии под пупартовой связкой,
оттянув последнюю крючком максимально вверх. Выделив общую бедренную артерию, берут ее на держалку и переходят к мобилизации артерии ниже аневризмы. При непроходимой поверхностной бедренной
артерии ее не обнажают, а сразу выделяют глубокую
артерию бедра, которую также берут на держалку.
После гепаринизации больного пережимают артерии выше и ниже аневризмы и рассекают ее стенки,
как показано на рис. 17.4. Лопаточкой для эндартерэктомии или ложкой удаляют тромб из полости аневризмы. Оценивают состояние стенок аневризмы, обращая особое внимание на отсутствие поражения ее
в местах будущих анастомозов.
17.3
17.4
Глава 17 Операции при аневризмах артерий
https://t.me/med1917
247
17.5
Выполняют замену аневризматического участка
артерии любым синтетическим сосудистым протезом соответствующего диаметра, применяя технику
анастомоза «конец в конец» (см. 2.8–2.14).
17.6
При высокорасположенной аневризме бедренной
артерии, уходящей под пупартову связку, первоначально осуществляют доступ по Пирогову к наружной подвздошной артерии (А). После этого выполняют стандартный доступ к бедренной артерии (Б)
с последующим наружноподвздошно-бедренным протезированием (В).
При распространении аневризмы на устья или
основные стволы поверхностной бедренной артерии
и/или глубокой артерии бедра осуществляют экспозицию этих артерий дистальнее аневризмы (после
обнажения супрааневризматического участка артерии!). Дальнейшая хирургическая тактика зависит от
характера патологического процесса.
А
В
17.5
Часть 6
Б
17.6
248
https://t.me/med1917
Часть 6Операции при аневризмах артерий
17.7
Если аневризма распространяется как на поверхностную бедренную артерию, так и на глубокую артерию бедра, то можно применить бедренно-бедренное
протезирование бифуркационным протезом
17.8
либо линейное протезирование одной из артерий
бедра с протезированием другой и анастомозом «конец в бок» между протезами. Чтобы не выделять в
часто измененных тканях поверхностную бедренную
артерию и глубокую артерию бедра, можно после
вскрытия аневризмы блокировать ретроградный кровоток в устьях артерий катетерами Фогарти (см. 17.7).
Катетеры не мешают выполнению анастомозов с протезами, их удаляют перед связыванием нитей на передних стенках анастомозов.
Часть 6
17.7
17.8
Глава 17 Операции при аневризмах артерий
https://t.me/med1917
249
Анастомотическая аневризма
Чаще всего аневризма в месте анастомоза развивается после аорто-(подвздошно-)бедренного шунтирования. Причиной ее являются инфекция, дефект
анастомоза, шовного материала или протеза, натяжение протеза с прорезыванием швов на артерии или
разволокнением стенки протеза. Эта аневризма всегда
бывает ложной.
17.9
Хирургический доступ. Осуществляют стандартный доступ к бедренной артерии в верхней трети бедра
с иссечением рубца и первоначальным обнажением
протеза и лежащей под ним общей бедренной артерии.
Протез обычно располагается в плотной капсуле из
соединительной ткани, которую можно смело рассекать продольно и мобилизовать протез по окружности
для последующего его пережатия. Общую бедренную
артерию, если она не окклюзирована, следует также
выделить, что намного сложнее, чем выделить браншу
протеза. Для этого протез отводят медиально и под
ним осторожно рассекают капсулу, обнажая переднюю
стенку бедренной артерии. Далее артерию аккуратно выделяют ножницами по боковым стенкам и накладывают зажимы на протез и артерию. Дистальные
субаневризматические отделы артерии не выделяют
во избежание травмы артерий. Продольно на всем протяжении рассекают аневризму, удаляют из нее тромб и,
прижав ткани в проекции поверхностной бедренной
артерии и глубокой артерии бедра для уменьшения
ретроградного кровотока, вводят в эти сосуды катетеры Фогарти с последующим раздуванием баллонов и
окклюзией артерий. При ревизии обычно обнаруживают дефект анастомоза или отрыв протеза от артерии.
Края артерии и протеза иссекают и накладывают новый
анастомоз.
17.10
Если причиной аневризмы было натяжение протеза, то используют вставку из нового сосудистого протеза между старым протезом и артерией. При наличии
локального инфекционного процесса необходимо
максимально высоко иссечь протез (до уровня подвздошной артерии) и выполнить протезо-бедренное
протезирование с использованием протеза из политетрафторэтилена (PTFE). Предварительно стенки
аневризмы необходимо как можно больше иссечь,
оставшиеся стенки «очистить» ложкой Фолькмана
и рану обработать антисептиками. При проходимой
поверхностной бедренной артерии производят ее ре-
17.9 17.10
Часть 6
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана