Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3848_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
332
https://t.me/med1917
25.8–25.10
Далее формируют отверстие в протезе над устьем
правой коронарной артерии и тем же способом анастомозируют его в бок протеза. По окончании этого
этапа операции проверяют герметичность анастомозов. Для этого протез аорты поднимают вверх и
наполняют его изотоническим раствором хлорида
натрия. Отжимая протез рукой по направлению к
сердцу (клапан при этом будет закрыт!), тщательно
осматривают зоны анастомозов. При малейшем сомнении в их герметичности необходимо наложить
дополнительные швы. Эту процедуру надо выполнять
после завершения каждого коронарного анастомоза.
Наряду с этим необходимо проверить анастомоз изнутри протеза, обращая внимание на ширину устья
коронарной артерии, отсутствие складок стенки аорты и протеза около них. При наличии таковых и в
случае сомнения в будущем удовлетворительном поступлении крови в коронарную артерию желательно
такой анастомоз перешить, ликвидировав ошибки.
Тщательно осушив все анастомозы, их покрывают
слоем биоклея с последующей двухминутной экспозицией для его высыхания.
Часть 8Операции при аневризмах грудного и торакоабдоминального отделов аорты, при коарктации аорты
25.8
Часть 8
25.9
25.10
Глава 25 Операции при аневризмах восходящей части аорты в сочетании с аортальной недостаточностью
https://t.me/med1917
333
Реплантация мобилизованных устьев
коронарных артерий в бок протеза
(техника «кнопки»)
При низкорасположенных устьях коронарных ар-
терий, при измененной стенке аорты в этом месте
предпочтительнее наряду с операцией Каброля использовать мобилизацию устьев коронарных артерий
со стенкой аорты, их дистальную дистопию и вшивание в бок протеза с тефлоновыми прокладками. Эта
техника незаменима при стенозе устьев коронарных
артерий, когда перед вшиванием артерий требуется
выполнить эндартерэктомию.
25.11
Аорту мобилизуют от легочной артерии, начиная
от брахиоцефального ствола и заканчивая у устья
левой коронарной артерии. После пережатия аорты и
выполнения кардиоплегии разрез стенки аорты ведут
по направлению к устью правой коронарной артерии.
Затем аорту пересекают поперек на 1 см выше устьев
коронарных артерий и на 1,5 см ниже зажима на аорте. Отсеченный участок аорты с аневризмой удаляют.
Рассеченные ткани тщательно коагулируют.
25.12
Устья коронарных артерий вырезают ножницами
из аорты, оставляя ободок стенки аорты шириной
5–7 мм вокруг устьев. Коронарные артерии аккуратно
мобилизуют от окружающей жировой клетчатки на
протяжении 1,5–2 см от аорты. При наличии бляшки
в устье коронарной артерии выполняют эверсионную эндартерэктомию наподобие этой операции на
почечной артерии (см. 15.9–15.11). После фиксации
клапана кондуита к фиброзному кольцу аортального
клапана примеряют положение коронарной артерии
на протезе во избежание ее натяжения и перекрута.
В стенке протеза выжигают или вырезают округлое
отверстие, равное диаметру устья коронарной артерии, плюс 1 см.
25.11
25.12
Часть 8
334
https://t.me/med1917
Часть 8Операции при аневризмах грудного и торакоабдоминального отделов аорты, при коарктации аорты
25.13
Из тефлоновой заплаты толщиной 1 мм вырезают
круг диаметром, равный диаметру площадки аорты с
коронарной артерией. Внутри этого круга вырезают
отверстие диаметром чуть больше диаметра коронарной артерии и соединяют его разрезом с наружной
частью круга для того, чтобы поместить эту прокладку на коронарную артерию с наружной поверхности
за ободком аорты. Располагая эту конструкцию на
наружной стенке протеза над отверстием в нем, выполняют анастомоз непрерывным обвивным швом
полипропиленовой нитью 4/0 с иглами 17 мм. Шьют
снаружи, проводя иглу через тефлоновую заплату и
стенку аорты внутрь протеза и выводя через стенку
протеза наружу. Заплату и стенку аорты прокалывают, отступив 3–5 мм от края, расстояние между
стежками 3 мм. Обычно при этом способе фиксации
удается обеспечить надежную герметичность анастомоза. Но для надежности гемостаза желательно весь
анастомоз покрыть слоем биоклея.
Наложение дистального анастомоза с аортой
После определения необходимой длины сосудистого протеза его обрезают немного наискосок с учетом,
что переднеправая стенка аорты длиннее, чем заднелевая. Анастомоз накладывают непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 3/0 или 4/0 с
иглами 22–26 мм. Расстояние между стежками должно быть 5 мм, а глубина захвата аорты — 8–10 мм.
Сначала формируют заднюю стенку, проводя стежки изнутри протеза и аорты, затем переднебоковые
стенки, пришивая протез швами снаружи. Основные
технические моменты формирования этого анастомоза и способы его герметизации подробно изложены
в главе 24.
Часть 8
25.13
Глава 25 Операции при аневризмах восходящей части аорты в сочетании с аортальной недостаточностью
https://t.me/med1917
335
Ушивание стенки аорты и дренирование
парапротезного пространства в ушко
правого предсердия
Удаляют катетер для ретроградной кардиоплегии
из коронарного синуса. После проведения профилактики воздушной эмболии (см. 24.4) снимают зажим
с аорты. Стенками аневризмы обтягивают протез,
после чего излишки стенки аорты отрезают. Стенку
аорты над протезом герметично ушивают непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 3/0,
начиная с дистального анастомоза. Если гемостаз в
месте реконструкции не вызывает сомнений, то на
этом основной этап операции завершают.
25.14
Если же имеется поступление крови, особенно
в месте проксимальной реконструкции, то необходимо дренировать парапротезное пространство в
правое предсердие. Для этого, после ушивания аневризмы над протезом от его дистального конца, у ушка
правого предсердия оставляют отверстие в стенке
аорты длиной 15 мм. Основание ушка пережимают
и разрезом длиной 15 мм вскрывают просвет ушка.
Иссекают трабекулы и анастомозируют ушко в отверстие аортальной стенки непрерывным обвивным
швом полипропиленовой нитью 4/0. Снимают зажим
с основания ушка и заканчивают искусственное кровообращение. Можно поступить другим способом,
для чего, не вскрывая ушка предсердия, накладывают
анастомоз между стенками аорты (парапротезное
пространство!) и левой стенкой ушка предсердия.
Перед наложением последних круговых швов вырезают «окно» в предсердии на расстоянии 3 мм от линии
швов анастомоза и заканчивают анастомоз. Сброс
«парапротезной крови» в правое предсердие необходим, чтобы избежать образования парапротезной
гематомы, сдавления и отрыва устьев коронарных
артерий, нагноения гематомы. Через некоторое время
соустье закрывается самостоятельно.
Перед распусканием турникетов на полых венах
необходимо ушить отверстие в правом предсердии во
избежание подсоса воздуха в венозные магистрали.
После согревания больного до температуры 36,6 °С
концы венозных магистралей выводят в предсердие
и заканчивают искусственное кровообращение. При
стабильных параметрах гемодинамики деканюлируют
сердце, вводят расчетную дозу протамина сульфата,
осуществляют дополнительный гемостаз, удаляют
артериальную канюлю из общей бедренной артерии
с последующим ушиванием артерии и стандартно
закрывают раны с дренированием перикарда, средостения, плевральной полости (если она была вскрыта)
и раны на бедре.
Часть 8
25.14
336
https://t.me/med1917
Часть 8Операции при аневризмах грудного и торакоабдоминального отделов аорты, при коарктации аорты
ОПЕРАЦИЯ ПО МЕТОДИКЕ КАБРОЛЯ
Основной принцип операции заключается в соединении устьев коронарных артерий между собой сосудистым протезом и анастомозированием этого протеза
с кондуитом по типу «бок в бок». Операция является
методом выбора при лечении больных с аневризмой
восходящей части аорты и аортальной недостаточностью и особенно показана при низком расположении
устьев коронарных артерий, когда технически сложно
выполнить их реплантацию в сосудистый протез рядом с манжеткой клапана. Операция предпочтительна
при больших аневризмах аорты, когда имеется значительное натяжение реплантированных в протез устьев
коронарных артерий даже после резекции стенки аневризмы. При таких аневризмах после сшивания стенки аорты над протезом могут произойти дислокация
устьев, надрыв анастомоза и образование параустьевых аневризм в будущем. Вариант Каброля показан
при выраженном атероматозном изменении аорты в
области устьев и кальцинозе в этой зоне с ригидной
стенкой аорты, когда тщательно наложить соустье по
Бенталлу — де Боно не представляется возможным.
25.15
Первоначально выполняют анастомоз «конец в
конец» между отдельным сосудистым протезом и
устьем левой коронарной артерии. При этом используют дакроновый гофрированный протез диаметром
8 мм с нулевой порозностью. Анастомоз накладывают
непрерывным обвивным швом полипропиленовой
нитью 4/0 с иглами 17 мм таким образом, чтобы про-
тез располагался по задней стенке аорты. Для этого
предварительно конец протеза срезают под углом 60°.
Аорту прокалывают через все слои стенки, расстояние между стежками 3 мм. Герметичность анастомоза
проверяют введением под давлением кардиоплегического раствора в протез после завершения анастомоза.
25.16
Фиксацию кондуита к фиброзному кольцу аор-
тального клапана выполняют стандартно (см. 25.4–
25.6). В оригинале кондуит Каброля содержит клапан
на 15 мм выше конца сосудистого протеза, что значительно упрощает технику наложения анастомоза,
ибо неригидный сосудистый протез можно всегда
герметично и быстро пришить к фиброзному кольцу
аортального клапана, причем без особого подбора
диаметра протеза к диаметру фиброзного кольца клапана. Подобный кондуит можно сделать до операции
самостоятельно. Для этого берут желатинизированный протез аорты диаметром 26–28 мм. Конец протеза выворачивают на протяжении 15 мм. По вывернутому концу протеза строго перпендикулярно его
длиннику фиксируют дисковый протез соответствующего размера. Используют непрерывный обвивной
шов полипропиленовой или дакроновой нитью. Затем
вывернутый конец протеза возвращают в исходное
положение, и кондуит Каброля готов.
Часть 8
25.15
25.16
Глава 25 Операции при аневризмах восходящей части аорты в сочетании с аортальной недостаточностью
https://t.me/med1917
25.17
Далее обычным методом формируют дисталь-
ный анастомоз с аортой (см. 24.4). Затем, расположив
8-миллиметровый сосудистый протез выше клапана
на 2 см и проверив его на отсутствие перекрута, обрезают протез у устья правой коронарной артерии
под соответствующим углом. Анастомоз с правой
коронарной артерией накладывают тем же способом,
что и с левой (см. 25.15).
337
25.17
25.18
На переднеправой стенке сосудистого протеза
кондуита выше клапана на 2 см скальпелем вырезают
овальное «окно» длиной 15 и шириной 5 мм. Над этим
местом рассекают продольно 8-миллиметровый протез по его задней стенке. Длина разреза также 15 мм.
Накладывают анастомоз между протезами по типу
«бок в бок» непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 4/0. Концы нитей не связывают до
полной эвакуации воздуха из протеза и сердца.
Часть 8
25.18
338
https://t.me/med1917
Часть 8Операции при аневризмах грудного и торакоабдоминального отделов аорты, при коарктации аорты
25.19
У анастомоза «бок в бок» на 8-миллиметровый
протез накладывают зажимы, снимают зажим с аорты
и проводят стандартную профилактику воздушной
эмболии положением Тренделенбурга, дренажем левого желудочка и эвакуацией воздуха через незатянутый анастомоз «бок в бок». Удостоверившись в
отсутствии воздуха в сердце и аорте (данные чреспищеводной эхокардиографии!), концы нитей на боковом анастомозе связывают. После резекции стенки
аневризмы герметично ушивают ее над протезом,
при необходимости дренируя парапротезное пространство в ушко правого предсердия.
Часть 8
25.19
Глава 26
https://t.me/med1917
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ ДУГИ АОРТЫ
Основными причинами заболевания являются
оединительнотканная дисплазия и дегенеративные
процессы в аорте, атеросклероз и аортит.
Диагноз ставится на основании рентгенологиче-
ского исследования и окончательно верифицируется
после спиральной компьютерной томографии с контрастированием или аортографии.
В половине случаев аневризмы дуги аорты явля-
ются расслаивающими.
Обеспечение операций
Операции на дуге аорты сопровождаются выклю-
чением из кровообращения ветвей дуги аорты, поэтому основное требование к этим операциям — защита
головного мозга. Имеются следующие возможности
обеспечить защиту:
1) остановка кровообращения (циркуляторный
аррест) в условиях глубокой гипотермии (14–15 °С);
26.1А
2) ретроградная перфузия головного мозга через
его венозную систему посредством направления
оксигенированной крови через канюлю в верхней
полой вене с объемной скоростью перфузии не более
/
500 мл
не более 15 мм рт. ст. Уровень гипотермии при этом
методе такой же, как и при предыдущем (14–15 °С),
а кровообращение остановлено также во всех органах;
потермии 22–24 °С. При этом кровобращение поддерживается только в головном мозге в режиме от
1000 до 1500 мл/мин. Остальные органы человека не
перфузируются и защищены гипотермией.
выполнить двумя методами в зависимости от места
введения артериальной магистрали АИК для перфузии мозга.
мин и поддержания давления в полой вене
3) антеградная перфузия головного мозга при ги-
Антеградную перфузию головного мозга можно
Часть 8
26.1А
340
https://t.me/med1917
Часть 8Операции при аневризмах грудного и торакоабдоминального отделов аорты, при коарктации аорты
26.1Б
Перфузия через подмышечную (аксиллярную) артерию (моногемисферальная перфузия головного мозга). После обнажения правой подмышечной артерии
под ключицей (см. 8.68) в нее вводят артериальную
канюлю АИК. Искусственное кровообращение осуществляют по схеме «полые вены — подмышечная
артерия». При достижении температуры тела 22–24 °С
пережимают начальный отдел брахиоцефального
ствола, одновременно снижая производительность
АИК до 1000 до 1500 мл/мин (в зависимости от уровня гипотермии и массы тела больного). Контроль
адекватности кровоснабжения головного мозга осуществляют с помощью транскраниальной допплерометрии. Левые общая сонная и подключичная артерии должны быть пережаты во избежание феномена
«обкрадывания» головного мозга и для создания сухого операционного поля. При этом виде перфузии
кровоснабжение головного мозга осуществляется
через правые сонную и позвоночную артерии.
Часть 8
26.1Б
Глава 26 Операции при аневризмах дуги аорты
https://t.me/med1917
341
26.1В
Перфузия через брахиоцефальный ствол и левую
общую сонную артерию (бигемисферальная перфузия
головного мозга). Первоначально искусственное кро-
вообращение с охлаждением больного осуществляют
по схеме «полые вены — бедренная артерия». Предварительно в артериальную магистраль через тройник подсоединяют еще одну артериальную трубку, на
конце которой также через тройник закрепляют два
катетера. В своей практике мы успешно используем
катетеры для ретроградной кардиоплегии с раздувающимися баллончиками. При достижении температуры
тела 22–24 °С останавливают искусственное кровообращение и одним разрезом открывают восходящую
аорту и дугу аорты. Кровь эвакуируют коронарным
отсосом. Ориентируются в положении устий ветвей
дуги аорты и через них в брахиоцефальный ствол и
левую общую сонную артерию на глубину 3 см вводят
перфузионные катетеры. При этом, для предупреждения воздушной эмболии, больному следует придать
Часть 8
26.1В
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана