Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3848_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Глава 32 Операции при варикозном расширении вен нижних конечностей
https://t.me/med1917
435
Субфасциальная перевязка
коммуникантных вен (операция Линтона)
Показания к операции. Показания к этой опера-
ции те же, что и к предыдущей, однако косметический
эффект вследствие большого кожного разреза отсутствует. Поэтому в последние годы операция Линтона
не находит широкого применения.
32.42
Разрез кожи начинают на середине голени и ведут
вниз, отступив на 1 поперечный палец от медиального
края большеберцовой кости. Заканчивают разрез на
середине между лодыжкой и пяточным (ахилловым)
сухожилием (А). При наличии язвы в нижней части
разреза ее иссекают окаймляющим разрезом (Б).
А
32.44
Края фасции приподнимают зажимами, после
чего находят коммуникантные вены, которые перевязывают кетгутом или викрилом. Фасцию сшивают
отдельными швами рассасывающимся шовным материалом, кожу — лавсановыми нитями только до
сопоставления краев кожи во избежание ее некроза
(трофические изменения!). Если место иссечения
язвы нельзя ушить без натяжения кожи, то его оставляют открытым и закрывают вторичными швами или
пластикой кожи после спадения отека через несколько дней. Ногу бинтуют марлевым бинтом, начиная
от кончиков пальцев вверх до коленного сустава (см.
32.18).
Послеоперационный период. В 1-й день после
операции нога должна быть в возвышенном положении, при этом больному рекомендуют осуществлять
активные движения стопой. Со 2-го дня ногу перебинтовывают эластичными бинтами и разрешают ходить. Швы снимают на 10-й день после операции. При
наличии язвы и инфицированной экземы больной
должен в течение 3 дней после операции принимать
те же антибиотики, что и до операции.
Б
32.43
Вдоль раны рассекают подкожную клетчатку и
глубокую фасцию.
32.42
32.44
32.43
Часть 10
436
https://t.me/med1917
Часть 10Операции на венах
ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ САФЕНЭКТОМИИ
Профузное венозное кровотечение. Обычно встре-
чается при выделении и обработке сафенобедренного
соустья. При этом недопустимо вслепую накладывать
зажимы в ране, а тем более прошивать ткани. Необходимо пальцем или тупфером прижать источник
кровотечения, придать больному положение Тренделенбурга соответствующим наклоном стола и выждать несколько минут. После этого, сдвигая палец
или тупфер с источника кровотечения, под контролем
зрения накладывают на источник зажим либо прошивают его.
Профузное артериальное кровотечение. Встре-
чается при крайне небрежном выделении сосудов в
ране и чаще всего обусловлено травмой бедренной
артерии или ее большой коллатерали. Необходимо
пальцем прижать источник кровотечения, мобилизовать артерию выше и ниже его с последующим наложением зажимов на выделенные участки артерии.
Рану осушают. Если повреждена бедренная артерия,
то накладывают боковой шов полипропиленовой
нитью 5/0 или 4/0. При ранении коллатерали ее перевязывают.
Проведение венэкстрактора в глубокие вены через
широкие коммуникантные вены. Осложнение чаще
встречается при проведении венэкстрактора с голени
на бедро. Венэкстрактор необходимо удалить и провести повторно с бедра. Предупредить это осложнение
можно, тщательно контролируя положение головки
венэкстрактора, которая должна идти строго под
кожей по ходу большой подкожной вены. Положение
головки легко контролируется рукой.
Повреждение малоберцового нерва. Тяжелое ослож-
нение, которое приводит к параличу мышц, участвующих в разгибании стопы. Необходимо помнить о возможном повреждении нерва при манипуляции около
головки малоберцовой кости по ее задней и нижней
сторонам.
Повреждение кожных чувствительных нервов.
Встречается при грубых манипуляциях зажимом
Шамли или пилочкой для венэкстракции. Аккуратность в действиях хирурга и работа только в четкой
проекции вены являются профилактикой осложнения.
ОПЕРАЦИИ ПРИ РЕЦИДИВЕ
ВАРИКОЗНОГО РАСШИРЕНИЯ ВЕН
Основной причиной рецидива варикозного расширения вен служит нерадикальность первично выполненной операции, обусловленная следующими
факторами:
• неполностью обработано сафенобедренное со-
устье и оставлены неперевязанными либо сама
большая подкожная вена, либо ее притоки, причем они могут дренироваться самостоятельно в
бедренную вену, если их не перевязали ранее, они
могут открываться в культю большой подкожной
вены, оставленной на бедренной вене;
• не удалена большая подкожная вена либо на го-
лени, либо на бедре;
• не перевязаны коммуникантные вены при их
недостаточности.
В первом случае у больного возникает рецидив
варикозного расширения вен в области медиальной
части верхней трети бедра, во втором — соответственно на голени или на бедре. При оставленных
недостаточных коммуникантных венах быстро прогрессирует расширение вен медиальнее удаленной
большой подкожной вены голени с развитием трофических изменений, вплоть до язвы.
Для более четкой ориентации в патологии всем
больным с рецидивом варикозного расширения вен
до операции необходимо выполнять ультразвуковое
дуплексное сканирование или ангиографию.
При рецидиве варикозного расширения вен на
бедре прежде всего выполняют ревизию бедренной
вены под пупартовой связкой. Для этого делают разрез кожи длиной 7–8 см в проекции сафенобедренного соустья с иссечением старого рубца. При этом
пользуются стандартными ориентирами (см. 32.5, А;
32.6). Обычно бедренная вена спереди покрыта выраженными рубцами и рассекать их опасно. Лучше
вскрыть фасцию над бедренной артерией и держалками отвести ее латерально.
Часть 10
Глава 32 Операции при варикозном расширении вен нижних конечностей
https://t.me/med1917
32.45
С медиальной стороны артерии легко и безопасно
выделяют бедренную вену по передней ее стенке, начиная от пупартовой связки и заканчивая на участке
ниже рубцов. Осторожно отделяют рубцы от вены и
находят ранее не перевязанные расширенные коллатерали. Их лигируют у места впадения в бедренную вену. При наличии большой культи подкожной
вены со впадающими в нее коллатералями последние
перевязывают и отсекают, а культю перевязывают у
основания, т.е. в месте сафенобедренного соустья.
В случае неудаленной большой подкожной вены выполняют сафенэктомию венэкстрактором, проводя
его из раны вниз к коленному суставу. В месте сопротивления движению венэкстрактора над его головкой
рассекают кожу и определяют причину затрудненного
продвижения. При наличии культи вены выполняют
удаление венэкстрактором вены с бедра (см. 32.15–
32.17). При наличии варикозного узла с препятствием
для прохождения венэкстрактора стараются пальцами протолкнуть его головку (см. 32.15, А). Если
протолкнуть не удается, то натягивают вену и наблюдают за втяжением кожи над ней. Удостоверившись
в наличии неудаленной вены на голени, ее удаляют
венэкстрактором.
В случае рецидива варикозного расширения вен
на голени выполняют сафенэктомию (если ранее вена
была не удалена) и/или перевязку коммуникантных
вен при их недостаточности (см. 32.38–32.44). Отдельные варикозные узлы с расширенными венами удаляют из дополнительных кожных разрезов
(см. 32.20–32.28).
437
32.45
Часть 10
Глава 33
https://t.me/med1917
ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРОМБОЗАХ И ХРОНИЧЕСКИХ ОККЛЮЗИЯХ
МАГИСТРАЛЬНЫХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
ТРОМБЭКТОМИЯ ПРИ ОСТРОМ
ТРОМБОФЛЕБИТЕ БОЛЬШОЙ
ПОДКОЖНОЙ ВЕНЫ БЕДРА
Причиной тромбофлебита являются онкологические и воспалительные заболевания тазовых органов,
длительная иммобилизация нижней конечности при
травмах, плегия конечности при патологии головного
или спинного мозга, неподвижность больного при
осложненном послеоперационном периоде, длительные перелеты. Диагностика заболевания основывается на клинической картине воспаления большой подкожной вены и данных ультразвукового дуплексного
сканирования.
33.1
Показания к операции. Экстренная операция
показана больным, у которых тромб в стволе большой подкожной вены находится вблизи сафенофеморального соустья и проксимальнее его. В плане
тромбоэмболии легочной артерии особенно опасен
тромб с флотирующей верхушкой в просвете бедренной вены.
Плановая операция (через 1–3 суток от начала заболевания) показана при локализации тромба ниже
15 см от сафено-феморального соустья. Следует отметить, что у больных без варикозного расширения
вены при данном расположении тромба показания к
операции все же относительные. Другое дело у больных с варикозным расширением вены, у которых
тромбофлебит, как правило, имеет рецидивирующее
течение. Здесь плановая операция абсолютно показана.
Анестезиологическое обеспечение. Применяют
как общую, так и региональную (перидуральную)
анестезию.
Хирургический доступ. Разрез кожи длиной 10–
12 см начинают на 1 см ниже паховой складки от места пульсации бедренной артерии и ведут медиально
и вниз вдоль проекции подкожной вены (см. 15.17).
Основные моменты доступа нами показаны ранее
(см. 32.6, 32.7). Однако в отличие от классической сафенэктомии при остром тромбофлебите все манипуляции в ране должны проводиться с осторожностью,
чтобы не допустить отрыва тромба с последующей
тромбоэмболией легочной артерии. Для этого обнажают только переднебоковые поверхности большой
подкожной вены без давления на нее, без подведения
тесьмы и без выделения коллатералей. Пальпация
вены должна быть исключена. При остром воспалении большая подкожная вена набухшая с темнобурым цветом и небольшим зеленоватым оттенком.
Часть 10
33.1
Глава 33 Операции при тромбозах и хронических окклюзиях магистральных вен нижних конечностей
https://t.me/med1917
439
33.2
Без выделения и ревизии вены ее рассекают продольно на протяжении 1–2 см. Если вена тромбирована, то сразу виден тромб, а кровотечение из вены
отсутствует. Если тромба нет и он находится дистальнее, то возникшее несильное кровотечение легко
остановить, пережав вену зажимами.
после чего тромб, как правило, легко «рождается».
Если же и после этого приема головка тромба не выводится из бедренной вены, то больному придают положение Антитренделенбурга, просят его натужиться
(при перидуральной анестезии) или раздувают легкие
больного (при общей анестезии). Этими манипуляциями повышают венозное давление, тем самым
«выталкивая» тромб из вены. После удаления тромба
всегда возникает достаточно сильное венозное кровотечение, которым вымываются возможные остатки
тромботических масс. Далее ассистент держалками
сводит края вены, одновременно приподнимая ее,
а хирург, осушив рану, накладывает зажим на подкожную вену у ее основания.
При наличии у больного варикозного расширения
большой подкожной вены приступают к выполнению
сафенэктомии (см. 32.8–32.19).
При отсутствии варикозного расширения венэкстрактором удаляют только тромбированный участок
вены, обычно ее бедренный сегмент, сохраняя вену
на голени в качестве потенциального трансплантата
для последующих артериальных реконструкций (особенно у мужчин).
33.2
33.3
При тромбозе вены дальнейшие действия хирурга
таковы. Разрез вены по ее передней поверхности продолжают в проксимальном направлении, не доходя
1 см до сафено-феморального соустья. На середине
разреза края вены берут на швы-держалки, которыми разводят края в стороны. Между стенкой вены и
тромбом вводят бранши лапчатого пинцета. Легкой
тракцией за пинцет выводят тромб из бедренной и
подкожной вены. Если тромб фиксирован к стенке
вены, то видимую его часть отделяют от вены лопаточкой для эндартерэктомии, еще раз продлевают
венотомическое отверстие в проксимальном направлении вплоть до рассечения остиального клапана,
33.3
Часть 10
440
https://t.me/med1917
Часть 10Операции на венах
ТРОМБЭКТОМИЯ В ОСТРОЙ
СТАДИИ ИЛЕОФЕМОРАЛЬНОГО
ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЗА
В течение 6 суток от начала илеофеморального венозного тромбоза можно выполнить тромбэктомию
с восстановлением венозного оттока из конечности
и предотвратить распространение тромботического
процесса в нижние отделы конечности, тромбоэмболию легочной артерии и развитие посттромбофлебитического синдрома в будущем. Операция не
показана больным с неоперабельными опухолями и
при невозможности применения длительной антикоагулянтной терапии в послеоперационный период.
Диагностика заболевания основывается на клинической картине, данных ультразвуковых исследований и ангиографии.
Тромбэктомия из подвздошно-бедренного
венозного сегмента
Анестезиологическое обеспечение. Применяют
как общую, так и перидуральную анестезию.
Положение больного и хирургический доступ.
Соответствуют таковым при сафенэктомии (см. 32.5).
Однако кожный разрез выполняют в пределах
6–7 см.
33.4
После обнажения устья большой подкожной вены
его берут на держалку и вскрывают фасцию над бедренной веной. Вену мобилизуют по переднебоковым
стенкам, обходят диссектором с последующим проведением тесьмы ближе к пупартовой связке и в нижнем углу раны. При работе диссектором необходимо
помнить о впадении крупных венозных коллатералей
по задней стенке бедренной вены.
После гепаринизации больного (5000 ЕД гепарина)
бедренную вену рассекают продольно на 2–3 см по
передней стенке скальпелем и угловыми ножницами.
При этом разрез должен проходить в месте расположения устьев глубокой вены бедра и большой подкожной вены, а вены не должны быть пережаты (А).
Обычно из венозного отверстия выходят тромботические массы, которые удаляют пинцетом в пределах
видимости.
Часть 10
А
33.4
Глава 33 Операции при тромбозах и хронических окклюзиях магистральных вен нижних конечностей
https://t.me/med1917
33.5
Прежде всего выполняют тромбэктомию из подвздошного сегмента, используя катетер Фогарти
8–10 F. Перед введением катетера, чтобы избежать
дислокации тромба и тромбоэмболии легочной артерии раздуванием легких, повышают давление в полых венах. Катетер аккуратно, без усилия, проводят
в нижнюю полую вену (А), раздувают баллон изотоническим раствором хлорида натрия и медленно
выводят в рану (Б). При вхождении баллона в устье
общей подвздошной вены может быть большое сопротивление движению ввиду несоответствия диаметров баллона и вены. Необходимо выпустить немного
жидкости из катетера и, подтягивая его на себя, осуществить тромбэктомию. Вену пережимают зажимом
и на столе расправляют тромбы, чтобы удостовериться в радикальности операции. Повышая раздуванием
легких давление в нижней полой вене, приоткрывают
зажим и проверяют ретроградный кровоток. Если
есть сомнения в том, что тромбы удалены полностью,
необходимо провести интраоперационную ангиографию или ультразвуковое исследование с последующим повторением тромбэктомии.
А
Б
441
33.5
Часть 10
442
https://t.me/med1917
Часть 10Операции на венах
33.6
Тромбэктомию из бедренных вен с помощью катетера Фогарти часто не удается выполнить из-за
препятствия, создаваемого клапанами вен при проведении катетера. Поэтому поступают следующим
образом. Хирург и ассистент руками производят компрессию мышц голени и бедра поочередно, при этом
как бы «выдаивая» тромбы из вен. Нога должна быть
приподнята. В острой стадии венозного тромбоза при
отсутствии прочной фиксации тромбов к стенке вены
эта процедура позволяет выполнить тромбэктомию
как из глубоких, так и из поверхностных вен.
Вену в месте ее рассечения промывают изнутри
изотоническим раствором хлорида натрия с гепарином и осушают. После этого разрез вены ушивают
непрерывным обвивным швом полипропиленовой
нитью 4/0 с иглами 17 мм. Восстанавливают кровоток
в венах. Ушивают рассеченную фасцию, подкожную
жировую клетчатку и кожу без дренирования раны.
Послеоперационный период. В течение 2 дней
после операции больной должен соблюдать постельный режим, нижняя конечность должна быть приподнята выше уровня сердца. Конечность перебинтовывают эластичным бинтом от кончиков пальцев
до верхней трети бедра, заставляя больного активно
сгибать ногу в голеностопном и коленном суставах.
Больному назначают гепаринотерапию (1000 ЕД/ч),
а затем переводят на прием непрямых антикоагулянтов, которые он должен применять пожизненно.
В течение 2 нед. после операции больному не разрешается сидеть, но необходимо по возможности
больше ходить. Эластичный бинт применяют на протяжении также 2 нед.
Часть 10
33.6
ОПЕРАЦИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ
ОККЛЮЗИИ ПОДВЗДОШНЫХ ВЕН
При наличии у больного блока венозного оттока из
конечности на уровне подвздошных вен из-за ранее
перенесенного острого тромбофлебита операцией выбора является аутовенозное перекрестное бедреннобедренное шунтирование. Операция, предложенная
Пальмом (Е. Pulma) в 1976 г., физиологически обоснованна, поскольку в значительной степени снижает венозную гипертензию в конечности ниже места
окклюзии. Обязательные условия операции — это
проходимая непораженная бедренная вена на стороне
заболевания и отсутствие венозной патологии на контралатеральной конечности. До операции больному
необходимо выполнить ультразвуковое дуплексное
сканирование или ангиографию.
Анестезиологическое обеспечение. Применяют
общую или региональную (эпидуральную либо спинальную) анестезию.
Положение больного. Аналогично таковому при
билатеральной сафенэктомии (см. 32.5).
Глава 33 Операции при тромбозах и хронических окклюзиях магистральных вен нижних конечностей
https://t.me/med1917
443
33.7
Хирургические доступы. Разрез кожи, подкожной
клетчатки и фасции длиной 6 см проводят параллельно и ниже паховой складки, начиная от пульсирующей бедренной артерии и ведя медиально и немного
вниз. Первоначально доступ делают на стороне поражения (А) и, убедившись в проходимости бедренной
вены, осуществляют аналогичный доступ на другой
конечности (Б). На стороне илеотромбоза выделяют
бедренную вену на протяжении 5 см с подготовкой ее
переднебоковой поверхности для бокового отжатия
зажимом.
На здоровой конечности в проекции большой под-
кожной вены делают продольный разрез кожи и клетчатки до границы средней и нижней трети бедра (В).
Видимые венозные коллатерали перевязывают в ране
как можно ближе к вене, но без ее стенозирования.
В нижнем углу разреза вену пересекают и перевязывают ее дистальный конец. Поднимая вену в ране,
мобилизуют ее от коллатералей по задней стенке,
пересекая последние на расстоянии 1 см от основного
ствола вены. Закончив мобилизацию, вену выводят
в бедренную рану, где дополнительно перевязывают
и пересекают коллатерали в месте сафено-бедренного
соустья. Таким образом создают подвижность вены
для ее дистопии. В конец вены вводят канюлю, а ее
устье пережимают зажимом типа «бульдог». Вену
наполняют из шприца изотоническим раствором
хлорида натрия с гепарином под давлением, дилатируя ее, и окончательно перевязывают или прошивают
коллатерали.
Из середины бедренных ран двумя указательными
пальцами навстречу друг другу проводят подкожный
туннель, причем канал делают подкожно надфасциально над лобком (см. 8.70).
33.8
Со стороны илеотромбоза по каналу проводят за-
жим Шамли с влажным марлевым шариком на конце.
Шарик выводят на противоположную бедренную
рану, извлекают и захватывают конец вены в зажим.
Извлекая зажим, вену выводят на противоположное
бедро и прикладывают к месту будущего анастомоза.
Вена не должна быть натянутой, слишком длинной,
перекрученной и иметь перегиб у устья. Излишек
вены отсекают.
А
В
Б
Часть 10
33.7
33.8
444
https://t.me/med1917
Часть 10Операции на венах
33.9
После гепаринизации больного бедренную вену
на стороне поражения отжимают пристеночно и выполняют продольную венотомию длиной 1,5–2 см.
Соответственно этой длине рассекают продольно
конец венозного шунта. Анастомоз формируют по
типу «конец в бок» непрерывным обвивным швом
полипропиленовой нитью 5/0 или 6/0 с иглами 13 мм.
Снимают зажимы с устья шунта и с бедренной вены,
пуская кровь по шунту. Раны ушивают послойно, не
сдавливая шунт, оставляя дренажи на одни сутки. После операции конечности не бинтуют. Активизацию
больного проводят как можно раньше. Назначают
аспиринотерапию (200 мг/сут) в течение 2 мес.
Часть 10
33.9
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана