Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Заболевания слизистой оболочки полости рта. Учебное пособие для СПО
.pdf
Глава 7. Локальные проявления заболеваний на СОПР
141
противогрибковых препаратов преимущественно
местно в виде аппликаций. Нистатиновую, левори$
новую, декаминовую мази лучше чередовать во из$
бежание привыкания микрофлоры (3 раза в день
ежедневно смазывать заинтересованные участки,
чередуя мази в любом порядке). Декамин можно
применять также в виде драже (6–8 карамелей в
день) под язык. Курс лечения длится 10 дней с пе$
рерывом на 7–10 дней и повторением курса. Кон$
трольные соскобы для исследования обязательны по
окончании терапии.
Высоким противогрибковым эффектом обладает
препарат клотримазол. Следует, однако, помнить о
его несовместимости с антибиотиками нистатиново$
го ряда.
При наличии съемных протезов внутренняя их
поверхность обрабатывается так же, как и слизистая
оболочка.
Местно, кроме того, используют анилиновые кра$
сители: метиленовый синий, генцианвиолет. Поло$
жительное воздействие оказывают растворы Люго$
ля, буры в глицерине.
Для полосканий следует назначать раствор хлор$
гексидина, который обладает широким спектром
антибактериального и противогрибкового дей$
ствия. Хлоргексидина биглюконат содержится в
составе препарата Элюдрил (2–4 кофейные ложки
на 1/4 стакана воды для полосканий несколько раз
в день).
Затяжное течение кандидоза требует назначения
противогрибковых препаратов внутрь. Препаратом
выбора при кандидозе полости рта является флуко-
назол (микосист). При орофарингеальном кандидо$
Глава 7. Локальные проявления заболеваний на СОПР
142
зе микосист обычно назначают в дозе 50$100 мг/сут
в течение 1$2 недель. При наличии иммунодефицит$
ного состояния продолжительность лечения увели$
чивают. У больных с атрофическим кандидозом по$
лости рта микосист обычно применяют с суточной
дозе 50 мг в течение 2 недель. Одновременно про$
водится местное антисептическое лечение.
Препараты йода используют по 1 ст. ложке 2–3
раза в день после еды в виде 3–12 % водного раство$
ра натрия йодида (на молоке, бульоне). Начинают с
минимальной концентрации, затем ее повышают, а
через 4–6 недель постепенно снижают.
Антибиотики полиеновой группы (нистатин, лево$
рин) плохо растворимы в воде, поэтому необходимо
рассасывать их во рту, а затем проглатывать. Назна$
чают нистатин от 500000"ЕД до 1000000"ЕД 4–3 раза
в сутки в зависимости от тяжести течения (слишком
малые дозы оказываются неэффективными). Таблетки
леворина также содержат по 500000"ЕД и проявляют
эффективность при рассасывании.
Врач$стоматолог во всех случаях местного ле$
чения рекомендует общие мероприятия, направ$
ленные на оздоровление организма"— обследова$
ние и лечение у специалиста в зависимости от
предполагаемой общей патологии; общеукрепля$
ющее лечение"— витаминотерапия, ограничение
в пищевом рационе продуктов, содержащих угле$
воды.
Важнейшую роль в профилактике кандидозов и
рецидивов заболевания играет своевременная сана$
ция полости, рациональное протезирование, инди$
видуальная гигиена полости рта.
Глава 7. Локальные проявления заболеваний на СОПР
143
Герпетический стоматит
Среди вирусных заболеваний герпес (от греческого
herpes"— лихорадка) занимает одно из ведущих
мест. Герпетическую инфекцию в настоящее вре$
мя считают самой распространенной инфекцией
человека. Она протекает в виде разнообразных
клинических форм, вызывая тяжелое поражение
кожи, слизистых оболочек, глаз, нервной системы,
внутренних и половых органов, играет определен$
ную роль во внутриутробной патологии плода. Из
года в год растет число герпетических заболеваний,
одна треть населения мира поражается рецидиви$
рующим герпесом, и свыше половины подобных
больных за год переносят несколько атак инфек$
ции. По данным США, 98 миллионов человек
страдает от вируса обычного герпеса. Широкий
диапазон клинических проявлений позволяет го$
ворить о герпесе как о важной медико$социальной
проблеме.
Острый герпетический стоматит
Острый герпетический стоматит (ОГС) составля$
ет 70–80 % всех заболеваний слизистой оболочки
полости рта у детей и занимает одно из ведущих
мест в детской инфекционной патологии. Заболе$
вание может протекать в виде небольших вспышек
в организованных детских коллективах, где может
заболеть до
3
/4 состава детей, в семьях. Болеют ОГС
дети разных возрастных групп, однако, наиболее
часто в возрасте от 6 месяцев до 3 лет, что объяс$
няется исчезновением антител, полученных от ма$
Глава 7. Локальные проявления заболеваний на СОПР
144
тери интерплацентарно, и особенностями строения
слизистой оболочки полости рта (СОПР) в этом
возрасте.
В настоящее время отмечено, что ОГС болеют и
новорожденные дети (от 2 до 43 суток после рожде$
ния), вследствие анте$ и постнатального инфициро$
вания, при этом внутриутробное инфицирование
отмечено в
1
/3 случаев.
В проявлении заболевания нет четкой сезоннос$
ти, что объясняется широким распространением
вируса герпеса среди населения за счет латентного
носительства и периодических рецидивов.
Пути передачи инфекции: воздушно$капельный,
контактный (прямой и опосредованный контакт),
трансплацентарный, трансфузионный.
Патогенез изучен недостаточно полно. Вирус про$
стого герпеса (ВПГ) попадает в организм через
СОПР, носоглотку, глаза, гениталии, инфицирует
кожу. Начальное размножение вируса происходит у
входных ворот инфекции. Затем вирус проникает в
регионарные лимфатические узлы. Если защитные
силы организма не справляются с возбудителем, то
уже в инкубационном периоде происходит первичная
вирусемия (т. е. выход в кровяное русло), а затем в
органы и ткани. Оседая там, вирус быстро размно$
жается, возникает поражение тканей по типу некро$
за. Вторичная вирусемия характеризуется появлени$
ем в крови большого количества вирусов, что
происходит в продромальном периоде и первые дни
разгара заболевания. В это время вирус устремляет$
ся к коже, слизистым оболочкам, где продолжается
его внутриклеточное размножение. ВПГ обнаружи$
вается в лейкоцитах, эритроцитах, тромбоцитах. В
Глава 7. Локальные проявления заболеваний на СОПР
145
устойчивости организма к заболеванию определен$
ную роль играют специфические и неспецифические
факторы иммунитета. Установлено состояние имму$
нодепрессии, что проявляется в изменении показа$
телей естественного иммунитета.
Клиническая картина
ОГС протекает по типу острого инфекционного за$
болевания, имеет 5 периодов: инкубационный, про$
дромальный, период развития болезни (высыпаний),
угасания (эпителизации) и клинического выздоров$
ления (реконвалесценции). В зависимости от выра$
женности интоксикации и местных проявлений в
полости рта заболевание может протекать в легкой,
среднетяжелой и тяжелой формах.
• Легкая форма ОГС
Легкая форма стоматита характеризуется внешним
отсутствием симптомов интоксикации организма.
Болезнь начинается с повышения температуры тела
до 37–37,5о. Общее состояние ребенка вполне удов$
летворительно. В полости рта наблюдаются гипере$
мия, небольшой отек десневого края в области про$
резавшихся зубов. На гиперемированной СОПР
появляются одиночные (1–2) или сгруппированные
элементы поражения в виде 3–5"очагов поверхнос$
тного некроза эпителия. В отдельных случаях забо$
левание может протекать без появления элементов,
а только с выраженной гиперемией СОПР и гинги$
витом (катаральный тип ОГС).
Легкая форма стоматита не вызывает существен$
ных клинических изменений и очень часто не диаг$
ностируется, что ведет к поздним срокам изоляции
Глава 7. Локальные проявления заболеваний на СОПР
146
этих детей из детского коллектива и способствует
распространению инфекции среди восприимчивых
детей.
• Среднетяжелая форма ОГС
Среднетяжелая форма ОГС характеризуется выра$
женными симптомами токсикоза и поражения
СОПР. В продромальном периоде у ребенка под$
нимается температура от 37,5о до 39о, которая
очень трудно снижается, держится на протяжении
2–3 дней. Общее состояние ухудшается, появляет$
ся слабость, ребенок капризен, беспокоится, ухуд$
шается аппетит. В полости рта явления острого
респираторного заболевания, катаральной ангины.
По мере прогрессирования заболевания, на пике
подъема температуры 38–39о, нарастания гипере$
мии высыпают множественные элементы пораже$
ния, которые проходят несколько стадий развития:
пятно"— пузырек с прозрачным серозным содер$
жимым"— пузырек с мутным (фибринозным) со$
держимым"— участок некроза эпителия по типу
папулы (бляшки)"— эрозия"— афта"— пятно. Ча$
сто элементы сгруппированы, сливаются и обра$
зуют эрозивные участки с неровными краями, по$
крытые некротическим налетом. Высыпания
нередко рецидивируют и при осмотре в полости
рта определяются элементы на разных этапах кли$
нического и морфологического развития. Локали$
зация: язык, щеки, губы, переходные складки,
небо, дужки и т. д. После первого высыпания эле$
ментов поражения температура снижается до 37,5–
38о. Отмечаются гиперемия, отек десневого края,
кровоточивость, саливация, лимфаденит подчелю$
Глава 7. Локальные проявления заболеваний на СОПР
147
стных лимфоузлов. Ребенок не ест, плохо спит,
беспокоен, нарастают симптомы токсикоза. Воз$
можны появления герпетических поражений на
коже лица в околоротовой области, на ушных ра$
ковинах, веках, пальцах рук.
В период разгара заболевания наблюдается нару$
шение естественного иммунитета.
• Тяжелая форма ОГС
При тяжелой форме ОГС, в продромальном перио$
де у ребенка отмечаются признаки острого инфек$
ционного заболевания: головная боль, слабость, тош$
нота, рвота, понос, носовые кровотечения. В периоде
разгара температура держится в пределах 39–40о,
ничем не сбивается в течение 3–5 дней. Ребенок вял,
бледен, безразличен. Губы сухие, яркие. СОПР ярко
гиперемирована, отечна, высыпания множествен$
ные, многократные, элементов поражения бывает до
100. Они сливаются между собой, образуя обширные
участки некроза эпителия. Поражается вся СОПР.
Катаральный гингивит переходит в язвенно$некро$
тический. Появляется гнилостный запах изо рта,
обильное слюноотделение с примесью крови. Губы
отечны, гиперемированы, часто покрыты герпети$
ческими корками, которые располагаются на всей
красной кайме губ.
Гуморальные факторы естественной защиты в
период разгара заболевания резко снижены. При
тяжелой форме ОГС выражены нарушения в различ$
ных системах и органах. Даже в период реконвалес$
ценции сохраняется сниженный иммунитет.
Герпетические инфекции относятся к типичным
хроническим вирусным инфекциям.
Глава 7. Локальные проявления заболеваний на СОПР
148
Попав в организм, ВПГ сохраняется на протяже$
нии всей жизни, периодически вызывая рецидивы
болезни, которые, как и при первичном герпесе,
протекают с разной степенью тяжести и различной
локализацией поражений.
Рецидивирующий
герпетический стоматит
Рецидивирующий герпетический стоматит (РГС) кли$
нически проявляется высыпаниями, состоящими из 3–
5 сгруппированных полусферических пузырьков раз$
мером 1,5–2"мм на фоне эритемы и отечности (обычно
за 1–2 суток герпетическим поражениям предшеству$
ют продромальные явления: жжение, покалывание, зуд
и другие субъективные расстройства). Через несколь$
ко дней прозрачное содержимое пузырьков мутнеет,
из$за примеси крови оно может становиться геморра$
гическим и ссыхаться в буровато$желтоватые корки на
коже и красной кайме губ. Если вследствие мацерации
и травматизации на СОПР покрышки пузырьков раз$
рываются, образующиеся слегка болезненные эрозии
повторяют фестончатые контуры элементов сыпи. Дно
их мягкое, гладкое, поверхность влажная. При микроб$
ном инфицировании или раздражении эрозия может
превратиться в поверхностную язву с несколько уплот$
ненным дном и небольшим отеком по периферии. При
этом часто возникает регионарный лимфаденит"—
лимфатические узлы тестоватой консистенции, слег$
ка болезненные при пальпации.
На месте эпителизировавшихся эрозий или оттор$
гнувшихся корок остается постепенно исчезающая
эритема с буроватым оттенком.
Глава 7. Локальные проявления заболеваний на СОПР
149
В среднем весь процесс разрешается в течение
10–14 дней. Длительность увеличивается при ос$
ложнении вторичной инфекцией. После регресси$
рования высыпаний может оставаться нестойкая
пигментация.
К факторам, способствующим возникновению
рецидивов инфекции, относят отклонения в гумо$
ральном и клеточном звене иммунитета, уменьше$
ние уровня иммуноглобулинов, иммунодепрессив$
ные гематологические нарушения при болезнях
крови, применение иммунодепрессантов. Суще$
ственны и такие факторы, как местная травма,
солнечное облучение, лихорадочные заболевания,
эмоциональный и гормональный стрессы, перегре$
вание, переохлаждение. Рецидивы стоматита на$
блюдаются при острых респираторных инфекциях
и обострении заболеваний дыхательных путей
(бронхит, воспаление легких, гайморит, тонзил$
лит), после травмы СОПР.
Клиническая картина
В зависимости от выраженности симптомов общего
и местного характера, а также частоты рецидивов,
выделяют 3 формы заболевания по степени тяжес$
ти: легкую, среднетяжелую и тяжелую.
Легкая форма РГС характеризуется сравнительно ред$
кими (1–2 раза в 3–4 года) появленями на СОПР еди$
ничных элементов, которые локализуются на «излюб$
ленныхª для каждого пациента местах: слизистая
оболочка языка, губ, щек, переходных складках. Общее
состояние не страдает. Перед появлением высыпаний
ощущается чувство жжения, иногда покраснение.
Глава 7. Локальные проявления заболеваний на СОПР
150
При среднетяжелой форме стоматита рецидивы
заболевания наблюдаются обычно 1–2 раза в год.
Тяжелая форма РГС характеризуется частыми (4–
5 раз в году) рецидивами заболевания. Встречается
непрерывно$рецидивирующее течение (перманент$
ная форма), когда на смену эпителизировавшимся
или находящимся в стадии эпителизации элементам
появляются новые очаги поражения. При этой фор$
ме РГС страдает общее состояние организма: отме$
чаются повышение температуры, головная боль, боль
в суставах, мышцах, плохой сон и аппетит, чувство
разбитости. Количество элементов поражения на
СОПР может быть множественным.
Диагноз
С диагностической целью проводят цитологическое
исследование содержимого герпетических пузырьков.
При этом в мазках, приготовленных из жидкости и кле$
ток основания пузырька, обнаруживают многоядерные
гигантские клетки с внутриядерными включениями.
Дифференциация ВПГ от других морфологичес$
ки неотличимых вирусов семейства герпеса может
быть проведена путем использования метода иммун$
ной электронной микроскопии, который позволяет
обнаружить характерные по строению частицы. В
ряде случаев данные исследования крайне важны для
быстрой дифференциальной диагностики с другими
вирусными заболеваниями, сопровождающимися
высыпаниями на коже в виде везикул.
Из серологических методов идентификации наи$
более часто используют реакцию связывания комп$
лемента (РСК).
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]