Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Заболевания слизистой оболочки полости рта. Учебное пособие для СПО
.pdf
Глава 11. Социально!опасные болезни
231
области, на боковых поверхностях языка).
Бляшки при лейкоплакии крупнее, редко имеют
четкую округлую форму, как сифилитические, напо$
минают папиросную бумагу, при поскабливании не
снимаются.
При кандидозных поражениях слизистой оболоч$
ки налет обычно снимается без образования эрозив$
ной поверхности.
Бляшки на языке при сифилисе проявляют сход$
ство с десквамативным глосситом. Географический
язык характеризуется наличием красного цвета оча$
гов с белым венчиком по периферии и склонностью
к миграции этих участков без атрофии нитевидных
сосочков и образования плотных инфильтратов как
при сифилисе.
Дифференциальная диагностика с пузырчаткой
основана на обнаружении обрывков пузыря, поло$
жительного симптома Никольского, наличии в маз$
ках$отпечатках специфических клеток Тцанка, не
характерных для сифилиса.
При многоформной экссудативной эритеме на фоне
острого начала заболевания проявляется истинный
полиморфизм высыпаний, определяются обрывки
эпителия на месте пузырей, что позволяет отличить
ее от сифилиса.
В ряде случаев вторичный сифилис приобретает
своеобразное течение, резко затрудняющее диагно$
стику заболевания. Нами консультировался больной,
который длительное время наблюдался по поводу
лейкоплакии. Была даже сделана биопсия участка
поражения. При осмотре на слизистой оболочке
обнаруживались 3 отдельных очага гиперкератоза с
различной картиной и локализацией на щеке слева,
Глава 11. Социально!опасные болезни
232
нижней губе и боковой поверхности языка. Причем,
один из элементов поражения приобрел веррукозную
форму. На спине между лопатками имелась мелкая
папулезная сыпь. Серологически был подтвержден
вторичный рецидивный сифилис.
Другая пациентка длительно лечилась по поводу
вирусного стоматита. После консультации и сероло$
гических исследований был установлен диагноз"—
сифилис, вторичная стадия.
Бляшки на языке в виде картины «скошенного
лугаª мы наблюдали у двух молодых женщин 30–
35 лет, направленных с диагнозом «вирусный сто$
матитª. Овальной формы очаги поражения с ат$
рофированными нитевидными сосочками и
хрящевидной плотностью при зондировании ту$
пым инструментом позволили заподозрить вто$
ричный сифилис.
Третичный период сифилиса
Третичный период сифилиса развивается при отсут$
ствии лечения через 4–6 лет от начала заболевания,
продолжается годами (десятилетиями). Элементы
поражения, представленные бугорками, узлами, при$
водят к тяжелым деструктивным процессам в различ$
ных органах и тканях. При этом трепонемы в оча$
гах поражения не обнаруживаются, поэтому
высыпания при третичном сифилисе не опасны для
окружающих.
Третичный сифилис может протекать активно
(манифестная форма) или скрыто. Высыпания при
третичном сифилисе бывают сгруппированы, пора$
жая кости, внутренние органы, нервную систему
Глава 11. Социально!опасные болезни
233
(спинная сухотка, прогрессирующий паралич).
Характерно поражение слизистой оболочки, при$
чем полость рта при третичном периоде может быть
единственным очагом локализации. Наиболее свой$
ственно появление элемента, который носит назва$
ние гумма, на мягком и твердом нёбе, языке в виде
небольшого, безболезненного узла, который посте$
пенно увеличивается и уплотняется. Поверхность
узла гладкая, застойно$красного цвета. Через 1–2
месяца гумма вскрывается, отторгается стержень, и
образуется язва кратеро$образной формы с грануля$
циями на дне. Заживает язва путем рубцевания. Об$
ширность и глубина процесса обуславливает дефор$
мацию тканей.
Локализация гуммы на языке вызывает склерози$
рующий глоссит. Поражение носит подобное назва$
ние, поскольку образующиеся на месте диффузной
инфильтрации грубые рубцы приводят к атрофии и
деформации языка. На бугристой поверхности мо$
гут развиваться трещины, трофические язвы, в глу$
бине тканей"— гуммы.
Вовлечение в гуммозный процесс твердого нёба
приводит к разрушению костных структур и форми$
рованию перфорационного отверстия между полос$
тью рта и носа. Гуммы, расположенные в области
язычка и мягкого нёба. быстро распадаются, также
с образованием дефекта тканей и деформацией их
вследствие рубцевания.
Значительно реже на слизистой оболочке может
развиваться бугорковый сифилид в виде обширных
инфильтратов (иногда отдельных бугорков). Бугор$
ки имеют красно$коричневый цвет, плотную конси$
стенцию, быстро изъязвляются с последующим руб$
Глава 11. Социально!опасные болезни
234
цеванием. Повторных высыпаний на рубцах не бы$
вает, что отличает их от изменений при туберкулез$
ном процессе.
Дифференцировать третичный сифилис необходи$
мо с твердым шанкром, туберкулезными поражени$
ями слизистой оболочки, раковой язвой.
В основе установления диагноза, кроме клиничес$
ких отличий, лежат специфические исследования:
бактериологические, серологические, цитологичес$
кие. Сифилис подтверждается положительными ре$
акциями иммуно$флюоресценции и иммобилизации
бледной трепонемы. Поскольку серологические ре$
акции бывают положительными у 70 % больных,
проведение исследований РИФ и РИБТ"— обяза$
тельно. Эти реакции положительны во всех случаях.
Врожденный сифилис
Попадание бледной трепонемы от беременной женщи$
ны через плаценту в организм плода приводит к раз$
витию врожденного сифилиса, который проявляется в
форме раннего, позднего и скрытого процесса.
При раннем врожденном сифилисе обилие высыпа$
ний, поражение, кроме кожи и слизистых оболочек,
внутренних органов, нервной и костно$мышечной
системы формирует сложную клиническую картину.
Необходимо помнить о высокой контагиозности за$
болевания, поскольку элементы поражения содержат
большое количество бледных трепонем. На слизис$
той оболочке могут появляться эриматозная и папу$
лезная сыпь со склонностью к эрозированию и из$
любленной локализацией на языке, щеках, губах, в
задних отделах ротовой полости. Характерным при$
Глава 11. Социально!опасные болезни
235
знаком является инфильтрация губ с мокнутием,
возникновением трещин, корок. Затем образуются
рубцы, особенно заметные в углах рта.
Поздний врожденный сифилис сопровождается тя$
желыми поражениями органов и систем, что неред$
ко приводит к инвалидизации. К достоверным при$
знакам врожденного сифилиса относят триаду
Гетчинсона: изменение зубов (бочкообразной фор$
мы резцы с полулунной вырезкой в области режу$
щего края), поражение глаз (паренхиматозный кера$
тит) и нарушение слуха (лабиринтит).
Элементы поражения, локализующиеся на слизи$
стой оболочке, характерны для третичного сифили$
са"— бугорковые или гуммозные высыпания с рас$
падом тканей и последующим рубцеванием.
Типичную картину при врожденном сифилисе пред$
ставляют рубцы, начинающиеся на красной кайме
губ и переходящие на кожу. Особенно хорошо замет$
ны у детей и подростков в виде тонких полосок на
красной кайме. Такие рубцы рассматриваются как
вероятный признак врожденного сифилиса.
Тактика врача$стоматолога при обнаружении на
слизистой оболочке полости рта у ребенка или взрос$
лого пациента элементов поражения в виде эритемы,
папул, эрозий, язв, рубцов заключается в направле$
нии больного для проведения исследований крови и
соскоба с поверхности очагов поражения в кожно$
венерологический диспансер.
Лечение
Лечение сифилиса осуществляется в специализиро$
ванных учреждениях. Назначение препаратов, в том
Глава 11. Социально!опасные болезни
236
числе антибиотиков, приводит к исчезновению эле$
ментов поражения и на слизистой оболочке полости
рта. Следует, однако, помнить, что незавершенное
лечение способствует рецидивированию с высокой
заразностью заболевания. Поэтому санация полости
рта может осуществляться лишь при отсутствии по$
ложительных серологических реакций. При острой
боли оказывается ограниченный объем стоматологи$
ческой помощи с отсроченным завершением лечения.
Если пациент проходит курс антибиотикотерапии, он
становится не заразным, поскольку бледная трепоне$
ма не определяется на поверхности элементов пора$
жения. Стоматологические вмешательства могут про$
изводиться по серьезным показаниям.
Присоединение вторичной инфекции при нали$
чии сифилитических элементов поражения в поло$
сти рта вызывает болезненность, отек и другие при$
знаки банального воспаления. В таких случаях
требуется симптоматическое местное лечение, кото$
рое проводится врачом$стоматологом, работающим
в специализированном диспансере.
В ряде случаев возникает необходимость пласти$
ческих операций на твердом и мягком нёбе после
перенесенного третичного и врожденного позднего
сифилиса. Такие вмешательства проводятся после
снятия больного с учета (через 5 лет после заверше$
ния лечения сифилиса и контроля специфических
серологических реакций).
Предупреждение заражения сифилисом на приеме
у стоматолога обеспечивается соблюдением мероп$
риятий, предусмотренных санитарно$гигиенически$
ми нормами, в том числе использованием защитных
средств (для врача) и стерилизацией инструментов
Глава 11. Социально!опасные болезни
237
(для пациента).
Проявления
в полости рта СПИДа
Общая характеристика ВИЧинфекции
ВИЧ$инфекция представляет собой заболевание,
вызываемое вирусом иммунодефицита человека,
протекающее с поражением иммунной и нервной
систем и проявляющееся развитием тяжелых инфек$
ционных (паразитарных) болезней и/или злокаче$
ственных новообразований, а также признаками
энцефаломиелопатии. СПИД (синдром приобретен$
ного иммунодефицита) является конечной (терми$
нальной) стадией ВИЧ$инфекции.
Инфекционный процесс в организме человека (от
момента заражения вирусом иммунодефицита чело$
века до смерти больного) характеризуется длитель$
ным инкубационным периодом (от нескольких ме$
сяцев до 5 и более лет), медленным течением,
избирательным поражением Т$лимфоцитов и клеток
нейроглии.
Эпидемиология
Единственным источником заражения является че$
ловек, инфицированный данным вирусом. Наиболее
опасны лица, у которых нет никаких клинических
проявлений: вирусоносители"— основной источник
распространения ВИЧ$инфекции среди населения.
На приеме у стоматолога заражение может произой$
ти в следующих случаях:
Глава 11. Социально!опасные болезни
238
• при использовании загрязненного кровью или
другой биологической жидкостью медицинско$
го инструментария, не прошедшего дезобработ$
ку (различные аппараты, диски, боры, зонды,
иглы, шприцы, режуще$колющий инструмента$
рий и т. д.);
• при наличии раневых поверхностей и изъязвле$
ний в полости рта;
• при обширном загрязнении кожных покровов
медработников кровью, попадании крови в гла$
за; известны примеры инфицирования при лече$
нии иглоукалыванием.
Воздушно$капельный путь передачи инфекции
отсутствует.
Вирус иммунодефицита в наибольшей концентра$
ции содержится в крови. Далее по убывающей гра$
дации следуют сперма, вагинальные и цервикальные
секреты желез, грудное молоко, слюна. Кровь и дру$
гие указанные биологические жидкости являются
факторами передачи ВИЧ от зараженного другим
лицам.
Вирус обладает средней устойчивостью вне орга$
низма человека. Во внешней среде (биосубстратах) его
заражающее действие сохраняется до 2 недель, в вы$
сушенном состоянии (выделения на белье, предметах
и пр.) до 1 недели. Радиационное облучение и ульт$
рафиолетовые лучи на него не действуют. При кипя$
чении вирус погибает в течение 5"минут, при нагре$
вании до 56° инактивация наступает через 30"минут.
Применяющиеся в практике медучреждений дезин$
фектанты (хлорамин, кальция гипохлорид, перекись
водорода, спирт и др.) в концентрациях, предусмот$
ренных для обеззараживания вирусов гепатита, гаран$
Глава 11. Социально!опасные болезни
239
тированно уничтожают ВИЧ при непосредственном
контакте дезинфектанта с загрязненной кровью или
другой биожидкостью человека поверхностью пред$
мета, в том числе полого (внутренние поверхности
шприца, игл, капилляров, зондов и т. д.).
Клиника
Инкубационный период при ВИЧ$инфекции состав$
ляет 1–3 месяца, но может быть и большим. После
этого развивается начальный этап болезни, называ$
емый острой ВИЧ$инфекцией.
Только у 20 % инфицированных при этом появляют$
ся клинические признаки в виде общеинфекционного
синдрома недифференцированного характера (мононук$
леозоподобных проявлений, серозного менингита, эн$
цефалопатии, миелопатии или невропатии).
Клинически благополучный исход острой стадии
болезни не означает ни приобретения иммунитета,
ни выздоровления, несмотря на сероконверсию.
Болезнь переходит в хроническую стадию, которая
протекает либо субклинически, либо в виде перси$
стирующей генерализованной лимфаденопатии с
постоянным, малозаметным переходом в СПИД$ас$
социированный синдром.
Больные сохраняют активность, работоспособ$
ность и удовлетворительное самочувствие. Призна$
ков иммуносупрессии еще нет.
Прогностически неблагоприятным является
уменьшение размеров лимфоузлов, что означает
инволюцию фолликулов"— морфологический при$
знак иммунодепрессии.
Клинические симптомы СПИД$ассоциированно$
Глава 11. Социально!опасные болезни
240
го этапа болезни состоят из признаков начальной
иммунной недостаточности. Они проявляются ло$
кальными инфекциями кожи и слизистых оболочек,
вызываемых малопатогенными представителями
микрофлоры оппортунистического характера (вирус$
ные и бактериальные стоматиты, фарингиты, сину$
ситы, оральный, генитальный, перианальный герпес,
рецидивирующий герпес зостер, кандидозный сто$
матит, генитальный и перианальный кандидоз, дер$
матомикоз стоп, голеней, импетиго, угревидный
фолликулит, волосистая лейкоплакия языка и др.).
Поражения кожи и слизистых оболочек вначале
легко поддаются обычной терапии, но быстро реци$
дивируют и постепенно приобретают хронически
рецидивирующий характер. Важнейшая особенность
клинической картины СПИД$ассоциированного
комплекса"— неуклонное нарастание симптомов с
усугублением уже имеющихся и появлением новых
поражений.
Хронический этап болезни постепенно переходит в
ее последнюю стадию"— СПИД. К этому времени фун$
кции иммунитета угнетаются и расстраиваются макси$
мально (СД$4$лимфоциты снижаются до 100 в 1"мм3).
По имеющимся наблюдениям, через 5 лет после
заражения заболевают СПИДом от 25 до 50 % чело$
век, через 7 лет"— до 75 %, через 10 лет (наблюде$
ния с 1981"г.)"— несколько более 90 % зараженных.
Могут ли не заболеть остальные 10 %? Могут, если
латентный период болезни окажется длиннее остав$
шихся лет их жизни.
Инфекции"— наиболее частое и опасное проявле$
ние СПИДа"— развиваются в виде локализованных,
генерализованных и септических форм. Поражают$
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]