Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Заболевания слизистой оболочки полости рта. Учебное пособие для СПО
.pdf
Глава 9. Проявления на СОПР кожных заболеваний
171
Красный плоский лишай
Красный плоский лишай (КПЛ) относится к заболе$
ваниям кожи с частыми проявлениями в полости рта
и представляет собой сочетание воспалительного и
дистрофического процессов в коже и слизистой обо$
лочке. Чаще заболевание начинается незаметно, длит$
ся годами и может выявиться случайно при осмотре
кожных покровов или слизистой оболочки специали$
стом. В ряде случаев обилие высыпаний вызывает у
пациента развитие канцерофобии или страха заразить
родственников. Возможна малигнизация элементов
поражения на фоне канцерогенных воздействий, осо$
бенно курения. Склонность к озлокачествлению про$
являют язвенные формы плоского лишая.
Этиология
В качестве возможных этиологических факторов рас$
сматриваются психо$эмоциональный стресс, токси$
ко$аллергическое, вирусное воздействие. Этиотроп$
ность их подтверждается обычно данными анамнеза.
Предрасполагающими условиями являются сниже$
ние общей и местной резистентности организма на
фоне патологии внутренних органов и систем, а так$
же локальная травма, чаще всего связанная с зубной
патологией или нерациональным протезированием.
Наиболее характерны поражения КПЛ у лиц от 30
до 50$летнего возраста
Клиническая картина
Основным элементом поражения при плоском лишае
является папула. На коже высыпания приобретают ок$
Глава 9. Проявления на СОПР кожных заболеваний
172
раску от красной до темно$фиолетовой, будучи плот$
ными, полигональными с признаками гиперкератоза.
Папулы вначале могут появляться на слизистой оболоч$
ке, затем переходить на кожу или, наоборот, сыпь на
коже предшествует поражению слизистой оболочки
полости рта. Проявления на коже очень разнообразны,
однако, основным элементом всегда бывает папула:
вначале белесоватая, затем бледно$розовая, далее крас$
новатая, лиловая. Папулы проявляют склонность к
группированию. Излюбленная локализация"— сгиба$
тельные поверхности, на руках"— запястья.
На красной кайме губ папулы подвергаются орого$
вению, соединяются мостиками кератоза, образуют
белесоватые участки в виде отдельных возвышающихся
узелков, причудливых рисунков или сливающихся уча$
стков гиперкератоза с неровными очертаниями.
На слизистой оболочке красный плоский лишай
встречается чаще, чем на красной кайме губ.
Клинические формы
Различают несколько клинических форм заболева$
ния, любая из них может протекать сочетанно: на
коже и СОПР (до 50 % случаев) или ограничивать$
ся полостью рта (до 15 % случаев). Вот почему па$
циенты нередко обращаются за помощью к стома$
тологу, который должен знать основные проявления
КПЛ и проводить местное лечение.
Типичная форма
Типичная форма КПЛ характеризуется наличием на
видимо неизмененной слизистой мелких белесоватых
Глава 9. Проявления на СОПР кожных заболеваний
173
папул (диаметром до 2"мм), несколько возвышающих$
ся над уровнем слизистой оболочки, что вызывает у
больного дискомфорт, чувство стянутости или ощу$
щение шероховатости. Папулы могут приобретать
сероватый или перламутровый оттенок, имеют тен$
денцию к группированию и слиянию с образовани$
ем причудливых рисунков в виде кружев, сетки, дуг,
«морозного рисункаª («сеть Уитхемаª). Излюбленная
локализация"— слизистая щек по линии смыкания
зубов, ретромолярная область, язык, десневой край.
На языке элементы поражения могут сливаться в
бляшки, напоминая лейкоплакию, либо располагаться
в виде кругов, полудуг, волнистых линий. Папулы при
КПЛ безболезненные, при поскабливании белесова$
тая поверхность не устраняется, что объясняется на$
личием гиперкератоза и является дифференциально$
диагностическим признаком отличия от элементов
высыпания при сифилисе, многоформной экссуда$
тивной эритеме, кандидозе.
Эксудативногиперемическая форма
Эксудативно$гиперемическая форма характеризуется
гиперемией, отеком слизистой, на которой располо$
жены папулы, образующие типичную картину в виде
узоров, сети, дуг. На щеках и на языке обнаружива$
ются отпечатки зубов. Присоединяются субъектив$
ные ощущения в виде болезненности во время при$
ема пищи (горячей, острой, жесткой).
Гиперкератотическая форма
Некоторые авторы выделяют гиперкератотическую
форму КПЛ, которая характеризуется сплошными
Глава 9. Проявления на СОПР кожных заболеваний
174
очагами ороговения. В частности, на губах они мо$
гут быть звездчатой формы или в виде полос, опять$
таки напоминая лейкоплакию. Голубоватое свечение
в лучах Вуда элементов поражения на красной кай$
ме и белое"— на слизистой оболочке позволяет от$
дифференцировать элементы поражения при КПЛ.
Эрозивноязвенная форма
Эрозивно-язвенная форма плоского лишая отличает$
ся выраженной болезненностью, особенно во время
приема пищи. В ряде случаев затрудняется речь"—
при локализации очагов поражения на языке, дне
полости рта. Гигиена полости рта затруднена, поэто$
му увеличивается скопление зубного налета.
На фоне отечной гиперемированной слизистой
оболочки сохраняется сетчатый рисунок «сеть Уит$
хемаª сливающихся мелких папул, в петлях которо$
го появляются эрозии: мелкие или сливающиеся в
обширную полигональную эрозированную поверх$
ность, покрытую фибринозным налетом. После на$
сильственного снятия налета или отделения его во
время приема пищи появляется кровоточивость.
Эрозии могут длительно сохраняться на слизистой
оболочке, проявляя резистентность к лечению, а
также склонность к рецидивированию.
Иногда развитие эрозий вглубь приводит к обра$
зованию язвенных поражений. Форма язвы чаще
вытянутая или округлая, дно выполнено некротичес$
кими массами, края неровные. Язвы бывают резко
болезненны. Увеличены и болезненны лимфатичес$
кие узлы. Отсутствие эпителизации и заживления
язвы является неблагоприятным симптомом. Кон$
сервативная терапия в таких случаях малоэффектив$
Глава 9. Проявления на СОПР кожных заболеваний
175
на. Требуется хирургическое лечение.
Особенно тяжело красный плоский лишай проте$
кает на фоне сахарного диабета и других внутренних
заболеваний.
Буллезная форма
Образование пузырьков и пузырей с плотной по$
крышкой характеризует буллезную (пемфигоидную)
форму лишая, которая развивается на фоне отягощен$
ного общего анамнеза (заболевания сердечно$сосу$
дистой системы, желудочно$кишечного тракта и
т. д.). Часто выявляются нарушения иммунитета,
сенсибилизация организма, общее недомогание. На
слизистой обнаруживаются папулы с перламутровым
оттенком. Яркая гиперемия предшествует появлению
пузырей диаметром от нескольких мм до 1–1,5"см,
которые быстро лопаются или удерживаются в тече$
ние нескольких часов. Обрывки пузырей располага$
ется на отечной гиперемированной слизистой. Эро$
зированная поверхность покрывается налетом
(белесым, желтоватым, серым). От пузырчатки пем$
фигоидная форма КПЛ отличается болезненностью,
гиперемией слизистой, наличием «перламутровыхª
папул. При гистологическом исследовании аканто$
литические клетки (Тцанка) не обнаруживаются.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальная диагностика красного плоского
лишая в типичных случаях не вызывает особых про$
блем.
Острый кандидоз на ранних стадиях напоминает
Глава 9. Проявления на СОПР кожных заболеваний
176
экссудативно$гиперемическую форму КПЛ, однако,
налет с поверхности слизистой соскабливается, об$
нажая гиперемированную поверхность. В налете при
кандидозе обнаруживаются нити псевдомицелия.
Налет, покрывающий сифилитические папулы,
также снимается при поскабливании, кроме того,
они более крупные, не группируются в кружевные
рисунки.
Многоформная эксудативная эритема отличается
выраженной воспалительной реакцией, эрозиями с
обрывками пузырей вокруг них (вместо папул при
КПЛ). Поверхность эрозий покрыта фибринозным
налетом, выражена геморрагия, характерно образо$
вание кровянистых корок. Длительность течения
МЭЭ на слизистой 4–6 недель.
На губах плоский лишай напоминает красную вол-
чанку. В последнем случае красная кайма насыщен$
но$красного цвета, инфильтрирована, покрыта бело$
вато$серыми чешуйками, отделение которых бывает
болезненно и сопровождается кровотечением. Часть
из них может легко удаляться при поскабливании.
Для волчанки характерны также очаговая атрофия и
возникновение вторичного гландулярного хейлита.
Дополнительные исследования
Из дополнительных методов исследования исполь$
зуется стоматоскопия, позволяющая на фоне нор$
мальной блестящей слизистой обнаружить белесова$
тые с синюшным оттенком папулы. При наличии
эрозий определяются дефекты эпителия.
Люминесцентная картина характеризуется голубо$
ватым или голубовато$фиолетовым свечением обла$
Глава 9. Проявления на СОПР кожных заболеваний
177
сти поражения. При эрозивной форме появляется
коричневая окраска.
Лечение
Лечение КПЛ зависит от его формы и общего состо$
яния больного.
Этиотропной можно считать седативную терапию,
лечение общих заболеваний, в ряде случаев"— уст$
ранение локальных воздействий. Для приема внутрь
назначают бромиды, валерьяну, пустырник, витами$
ны (никотиновая кислота, тиамин, витамин А). По$
ложительный эффект оказывают противомалярий$
ные препараты (хингамин, делагил).
Местная терапия заключается в патогенетическом
и симптоматическом воздействии. Необходимым
условием является санация полости рта (при отсут$
ствии острых явлений), устранение раздражающих
факторов.
Нами наблюдался пациент с типичными высыпа$
ниями на СОПР в области верхней губы. Папулезный
сетчатый рисунок бесследно исчез после замены ме$
таллических пломб в зубах на композиционные.
Важную роль играет рациональная гигиена поло$
сти рта.
Аппликации масляных растворов витаминов А, Е
способствуют уменьшению дискомфорта, ускорению
эпителизации. Метилурациловая мазь, солкосерил,
прополис также дают положительный противовоспа$
лительный эффект. При болезненности назначают$
ся анестезиновая болтушка, пиромекаиновая мазь"—
перед едой.
При эрозивно$язвенной форме КПЛ используют$
Глава 9. Проявления на СОПР кожных заболеваний
178
ся кортикостероидные препараты. Общее лечение
лучше проводить у дерматолога. На кафедре кожных
болезней ММСИ разработана следующая схема ле$
чения: преднизолон по 20–25"мг через день (декса$
метазон по 3,5–3"мг), делагил 0,25"г 2 раза в день,
никотиновая кислота по 0,05"г 3 раза в день.
Возможно обкалывание элементов поражения сус$
пензией гидрокортизона (раствором преднизолона)
либо хингамина (делагила). Упорно рецидивирую$
щие, устойчивые к терапии эрозии и язвы иссека$
ются хирургически после консервативного противо$
воспалительного лечения.
Многоформная
экссудативная эритема
МЭЭ является остро развивающимся заболеванием,
для которого характерны полиморфные высыпания
на коже и слизистых оболочках, циклическое тече$
ние и склонность к рецидивам преимущественно
весной и осенью. Различают две формы МЭЭ: ин$
фекционно$аллергическую (идиопатическую) и ток$
сико$аллергическую (симптоматическую). Болеют
лица молодого и среднего возраста обоего пола,
может встречаться и у детей.
Этиология и патогенез
Этиология и патогенез МЭЭ окончательно не изуче$
ны. Определенное значение имеет фокальная инфек$
ция (хронический тонзиллит, гайморит, периодонтит,
аппендицит и др.), которая выявляется у 70 % боль$
Глава 9. Проявления на СОПР кожных заболеваний
179
ных. Во время рецидивов у больных наблюдаются
подавление факторов естественной резистетности
организма, Т$клеточный иммунодефицит, уменьше$
ние числа розеткообразующих нейтрофилов и увели$
чение циркулирующих в периферической крови В$
лимфоцитов, что свидетельствует о нейтрофильном и
Т$клеточном иммунодефиците. Этиологическим фак$
тором токсико$аллергической формы чаще являют$
ся лекарственные средства: сульфаниламиды, амидо$
пирин, барбитураты, тетрациклин и др. Не исключено
значение алиментарного фактора и аутоиммунных
процессов. Есть мнение, что у ряда больных решаю$
щим фактором в развитии МЭЭ можно считать гер$
петическую инфекцию, которая в начале заболевания
играет роль триггерного агента.
Клиническая картина
Инфекционноаллергическая
экссудативная эритема
Инфекционно$аллергическая экссудативная эрите$
ма начинается остро, иногда с ангины с подъемом
температуры до 39
о
, недомоганием, головной болью,
болями в суставах, мышцах, с последующими высы$
паниями на коже и слизистых оболочках (рта, крас$
ной каймы губ, гениталий). Высыпания могут по$
явиться только на коже или только во рту. Слизистая
оболочка полости рта поражается у трети больных,
изолированное поражение рта наблюдается у 5 %
больных.
На коже высыпания характеризуются небольшими
отечными пятнами или узелками розового цвета, воз$
Глава 9. Проявления на СОПР кожных заболеваний
180
вышающимися над уровнем кожи, которые увеличи$
ваются до размеров 2–3$копеечной монеты, централь$
ная часть западает и принимает синюшный оттенок,
а периферическая часть сохраняет розовато$красный
цвет. В центральной части элемента может возникнуть
субэпидермальный пузырь, наполненный серозным,
реже геморрагическим содержимым (элемент в виде
кокарды). Элементы локализуются на коже тыла ки$
стей и стоп, половых органов разгибательной повер$
хности предплечий, голеней, локтевых и коленных
суставов.
Клиническая картина МЭЭ на СОПР тяжелее по
течению и субъективным ощущениям. Высыпания
чаще локализуются на губах, преддверии рта, щеках,
нёбе. Внезапно появляется гиперемия и резко выра$
женная отечность. На этом фоне через 1–2 дня об$
разуются пузыри, которые вскрываются, и на их ме$
сте появляются болезненные эрозии, иногда очень
обширные, захватывающие всю СОПР и губы. Эро$
зии покрыты желто$серым налетом, при снятии ко$
торого возникает кровотечение (рис."25, см. вклейку).
Симптом Никольского отрицательный. У одних
больных возникает обширное поражение полости
рта, а у других могут появиться лишь одиночные,
ограниченные, мало болезненные эритематозные или
эритематозно$буллезные высыпания. На красной
кайме губ на поверхности эрозий образуются разной
толщины кровянистые корки, затрудняющие откры$
вание рта. Вследствие резкой болезненности, обиль$
ного отделяемого с поверхности эрозий, слюнотече$
ния, прием пищи бывает затрудненным в течение
1,5–3 недель, что приводит к истощению больного.
Плохое гигиеническое состояние рта, наличие кари$
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]