Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Заболевания слизистой оболочки полости рта. Учебное пособие для СПО
.pdf
Глава 10. Заболевания внутренних органов
221
случаев травматичные. Отсутствие четких рекоменда$
ций по выбору средств и методов индивидуального
ухода за полостью рта может приводить к росту ослож$
нений и снижению эффективности общего лечения.
До начала лечения основного заболевания необ$
ходимо по возможности провести профессиональ$
ное снятие зубного налета и твердых зубных отло$
жений. Так как наличие кариозных зубов, особенно
острых краев пломб и стенок зуба, усугубляет тече$
ние заболеваний слизистой оболочки полости рта,
требуется качественная санация. Если до начала хи$
миотерапии ее провести не удалось, то это можно
сделать на этапах ремиссии, по согласованию с вра$
чами$гематологами.
Методу полоскания полости рта необходимо обу$
чить пациентов в первую очередь, так как его прове$
дение начинается до химиотерапии и продолжается во
время всех курсов лечения. Он является наименее
трудоемким, что способствует налаживанию психоло$
гического контакта врача$стоматолога и ребенка.
Кроме того, на определенных этапах лечения тща$
тельное полоскание полости рта растворами антисеп$
тиков становится ведущим воздействием.
Логичным продолжением является обучение детей
чистке зубов до начала системного лечения. При
этом наиболее эффективен"— «стандартный методª
с использованием щетки средней жесткости, неболь$
ших размеров с закругленной щетиной, которая не
травмирует ткани периодонта и слизистой оболоч$
ки полости рта. У детей до 3$х лет родителям реко$
мендуется удалять зубной налет марлевыми тампо$
нами, пропитанными антисептиками. Во время
обучения детей методам ухода за полостью рта обя$
Глава 10. Заболевания внутренних органов
222
зательно присутствие родителей, так как с их сторо$
ны требуются постоянный контроль и помощь в
проведении гигиенических мероприятий.
Появление дискомфорта в полости рта, кровото$
чивости десен, налетов и нарушения целостности
слизистой оболочки на фоне химиотерапии служит
сигналом для замены щетки средней жесткости на
мягкую (например, фирмы «Пьер Фабрª 7/
100
). В
большинстве случаев, даже при наличии кровоточи$
вости десен и болезненности в полости рта, мягкая
щетка позволяет качественно удалять зубной налет.
При невозможности чистки зубов по объективным
причинам, основным способом воздействия остает$
ся полоскание раствором «Элюдрилª (на основе
хлоргексидина). В отличие от раствора хлоргексиди$
на биглюконата, «Элюдрилª не вызывает пигмента$
ции зубов и слизистой оболочки. После улучшения
состояния в полости рта и начала эпителизации эро$
зий необходимо постепенно вернуться к мягкой
щетке, а при клиническом выздоровлении и отсут$
ствии болевых ощущений рекомендуется полноцен$
ный индивидуальный гигиенический уход.
Применение в полости рта лечебного геля «Паро$
диумª, содержащего хлоргексидин, показало ускоре$
ние эпитализации как мелких, так и крупных оча$
гов деструкции слизистой оболочки, быстрое
уменьшение размеров эрозий.
223
Социально*опасные
болезни
11
Сифилис 224
Проявления в полости рта СПИДа 237
Глава 11. Социально!опасные болезни
224
Сифилис
Специфические элементы на СОПР, красной кай$
ме губ, ротоглотке чрезвычайно заразны. Они воз$
никают при прямом внедрении бледной трепонемы
в слизистую оболочку, а также являются следстви$
ем ее генерализации в организме. Это объясняет
возможность появления морфологических элементов
заболевания в данной области на всех стадиях его
клинического развития. Недооценка эпидемиологи$
ческой ситуации стоматологом может привести к
диагностическим ошибкам, риску заражения и рас$
пространения инфекции. С другой стороны, знание
стоматологом основных проявлений сифилиса в по$
лости рта способствует его ранней диагностике.
Сифилис является инфекционным заболеванием,
характеризуется хроническим волнообразным тече$
нием с постепенным ухудшением общего состояния,
нарушением иммунитета, развитием тяжелых пора$
жений вплоть до летального исхода. Возбудителем
является бледная трепонема, которая может прони$
кать в организм человека через кожу или слизистую
оболочку (при нарушении их целостности). Суще$
ствует мнение, что слизистая оболочка, даже буду$
чи интактной, не является защитным барьером про$
тив возбудителя сифилиса. Описаны случаи
попадания бледной трепонемы непосредственно в
кровь при гемотрансфузиях либо порезах, уколах во
время операций. В таких случаях развивается «обез$
главленныйª сифилис, без стадии первичного аф$
фекта. При заражении плода через плаценту от боль$
ной матери возникает врожденный сифилис,
имеющий свои специфические проявления.
Глава 11. Социально!опасные болезни
225
Наиболее часто заражение происходит половым
путем.
В бытовых условиях бледная трепонема может
передаваться при использовании общей посуды, губ$
ной помады, губки и т. д., поскольку в большом ко$
личестве она содержится в отделяемом твердого
шанкра, эрозивных папул, молоке кормящей мате$
ри, различных экссудатах, транссудатах. Слюна,
моча, слезы, пот также могут служить источником
заражения, будучи вторично инфицированы в вывод$
ных протоках.
На основании выраженных клинических проявле$
ний различают несколько периодов в течении сифи$
лиса"— инкубационный, первичный, вторичный и
третичный, возможно также скрытое течение.
Инкубационный период обычно длится около 4$х
недель, однако может сокращаться или, наоборот,
увеличиваться до нескольких месяцев (чаще всего на
фоне приема антибиотиков), что затрудняет выявле$
ние причины заражения.
Первичный сифилис
Первичный сифилис характеризуется формировани$
ем на месте внедрения бледной трепонемы первич$
ного аффекта, который носит название твердого
шанкра, это связано с хрящеподобным уплотнени$
ем тканей в основании очага поражения. Обычно
бывает 1, реже 2 элемента. Вначале появляется ог$
раниченный участок гиперемии, в основании кото$
рого определяется уплотнение"— воспалительный
инфильтрат. В течение нескольких дней очаг пора$
жения увеличивается, достигая 1–2"см в диаметре,
Глава 11. Социально!опасные болезни
226
в центре его образуется эрозия или язва, имеющая
характерную, так называемую блюдцеобразную фор$
му: овальную или округлую с ровными приподняты$
ми краями. Дно дефекта ткани может быть мясо$
красного цвета или покрыто сероватым «сальнымª
налетом. Болевых ощущений обычно не возникает,
за исключением случаев присоединения вторичной
инфекции. Сформировавшись в течение 1–2 недель,
такой элемент поражения может удерживаться на
слизистой в течение 6 недель, затем исчезает бесслед$
но.
Особенности клинических проявлений связаны с
локализацией шанкра. Так, при формировании эле$
мента поражения на губе может развиваться выра$
женный отек, затрудняющий диагностику заболева$
ния.
При локализации в углах рта и в области переход$
ных складок эрозии приобретают щелевидный харак$
тер. Располагаясь на языке, твердый шанкр значи$
тельно выступает над его поверхностью, но может
выглядеть в виде щели на фоне складчатого языка.
Твердый шанкр на десне охватывает шейки одного
или нескольких зубов в виде полулунной, ярко$крас$
ной эрозии, напоминающей банальное изъязвление.
Первичный аффект на миндалине может появлять$
ся в двух формах. Сифилитическая язва имеет типич$
ный вид, обнаруживается обычно на одной увели$
ченной миндалине. Язва в таком случае болезненна.
Ангиноподобный шанкр характеризуется односто$
ронним безболезненным увеличением небной мин$
далины, приобретающей медно$красный цвет. Одно$
стороннее поражение и отсутствие болевых
ощущений отличает сифилис от ангины.
Глава 11. Социально!опасные болезни
227
Сопутствующим признаком сифилиса в полости
рта является увеличение до размеров горошины
лимфатических узлов, вначале регионарное, за$
тем"— системное. Лифоузлы легко пальпируются,
имея плотно эластичную консистенцию, будучи
безболезненными, подвижными, без склонности к
нагноению. К концу первичного периода около
20 % больных могут жаловаться на общие симпто$
мы (температура повышается до 38,5о, головная
боль, слабость, боль в костях).
Начиная с 3$й недели первичного периода сифилис
становится серопозитивным благодаря выработке ан$
тител в ответ на внедрение возбудителя в организм. До
этого срока лабораторное подтверждение заболевания
остается весьма проблематичным. Начиная с 4$й не$
дели стадии клинических проявлений для уточнения
диагноза применяются классические серологические
исследования (Вассермана), реакция иммуннофлюо$
ресценции (РИФ), а также реакция иммобилизации
бледных трепонем (РИБТ). В соответствии с описан$
ной картиной первичную стадию сифилиса делят на
серонегативную и серопозитивную.
Диагностика сифилиса в типичных случаях не
представляет особых затруднений. Твердый шанкр
при локализации на губе дифференцируют с герпе$
тическими очагами, которые при длительном течении
приобретают вид эрозии с инфильтратом в основании.
Однако при вирусном поражении первичным элемен$
том являются пузырьки, которых никогда не бывает
при сифилисе. Зуд, предшествующий высыпаниям, их
болезненность, фестончатые края эрозии также сви$
детельствуют в пользу герпеса, не говоря уже о спе$
цифичности серологических реакций.
Глава 11. Социально!опасные болезни
228
Язву значительных размеров приходится диффе$
ренцировать с распадающейся раковой опухолью.
Последняя имеет глубокое распространение, плот$
ные неровные изъеденные края, бугристое кровото$
чащее дно. Соскоб со дна язвы при раке позволит
обнаружить специфические злокачественные клетки,
а при сифилисе"— бледную трепонему. При тубер$
кулезе язва имеет неровные подрытые края, без уп$
лотнений. При травматической язве, как правило,
удается выявить травмирующий фактор, устранение
которого приводит к быстрому заживлению. Эрозии
и язвы при пузырчатке, многоформной эритеме бы$
вают множественными, характеризуются предше$
ствующими пузырными высыпаниями, не имеют
уплотнения в основании.
Одиночные афты, имея внешнее сходство с сифи$
литическими эрозиями, тем не менее, отличаются
четким воспалительным венчиком вокруг налета,
болезненностью, склонностью к рецидивированию,
отсутствием инфильтрата в основании и бледной
трепонемы в соскобе со дна афты.
Вторичный период сифилиса
Вторичный период сифилиса при отсутствии лече$
ния проявляется через 6–8 недель как свежий вто$
ричный, а затем рецидивы его могут повторяться
3–5 и более лет, продолжаясь 1,5–2 месяца и ха$
рактеризуясь более или менее обильными высыпа$
ниями.
Характерной особенностью свежего вторичного
сифилиса является обильная сыпь в виде розеол,
Глава 11. Социально!опасные болезни
229
папул, реже"— пустул на фоне остаточных явлений
первичного периода (твердый шанкр, полиаденит).
Излюбленная локализация на коже"— половые
органы, ягодицы, ладонные и подошвенные повер$
хности. Около 50 % больных имеют высыпания в
полости рта, причем нередко это единственная ло$
кализация элементов поражения.
Рецидивный сифилис отличается менее обильны$
ми проявлениями и отсутствием признаков первич$
ного периода. Локализация элементов в полости рта
может быть единственным проявлением болезни.
Розеолы на слизистой оболочке располагаются в
задних отделах ротовой полости и имеют склонность
к слиянию, придавая участку поражения застойный
медно$красный цвет"— эритематозная ангина. Воз$
можны ощущения дискомфорта в силу инфильтра$
ции мягких тканей.
Папулезные высыпания на слизистой обнаружи$
ваются наиболее часто. Излюбленная локализация"—
миндалины, нёбные дужки, щеки (по линии смыка$
ния зубов), язык. Красного цвета папулы, вначале
небольших размеров, затем разрастаются до несколь$
ких мм и покрываются своеобразным сероватым
налетом. После поскабливания шпателем обнажается
эрозия мясо$красного цвета. Папулы проявляют
склонность к самопроизвольному эрозированию.
Присоединение вторичной инфекции приводит к
появлению болезненности.
При наличии различных стадий развития папул
определяется ложный полиморфизм, что затрудня$
ет диагностику заболеваний.
Характерную картину сифилитические папулы
приобретают при их локализации на спинке языка.
Глава 11. Социально!опасные болезни
230
Атрофия нитевидных сосочков формирует картину
«скошенного лугаª"— четко ограниченные овальные
участки с гладкой поверхностью. Пустулезные высы$
пания могут появляться на миндалине, мягком нёбе.
Они быстро распадаются и приводят к глубокому
изъязвлению мягких тканей.
Вторичный сифилис остается высококонтагиоз$
ным на всем протяжении заболевания, в том числе
в периоды ремиссий. При наличии элементов пора$
жения бледная трепонема легко обнаруживается в
соскобе с поверхности. Серологические реакции
бывают положительны.
В типичных случаях клиническая диагностика ба$
зируется на характерных элементах поражения с обя$
зательным подтверждением результатами лабораторных
исследований. Высыпания при вторичном сифилисе
необходимо дифференцировать с лекарственными по$
ражениями, которые, как правило, отличаются острым
началом, возможно повышение температуры, чувство
жжения. Область высыпаний захватывает обширную
площадь, на гиперемированном отечном основании
появляются пузырьки, быстро превращающиеся в эро$
зии. Исключение аллергена скоро приводит к обрат$
ному развитию очагов поражения.
Банальная микробная ангина, в отличие от сифи$
литической, сопровождается болезненностью, отеч$
ностью миндалин и нарушениями общего состояния
организма, в том числе, повышением температуры.
Папулы при красном плоском лишае, в отличие от
сифилиса, не снимаются поскабливанием и прояв$
ляют четкую тенденцию к группированию в виде
кружев со своей излюбленной локализацией (на
щеках по линии смыкания зубов, в ретромолярной
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]