Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Заболевания слизистой оболочки полости рта. Учебное пособие для СПО
.pdf
Глава 10. Заболевания внутренних органов
211
жением количества эритроцитов.
Клинические проявления зависят от степени ане$
мии, времени, на протяжении которого она разви$
валась, адаптационных возможностей организма,
от возраста, пола, общего состояния больного и
наличия других заболеваний. Часто больные ане$
мией жалуются на общую слабость, недомогание,
головную боль и головокружение, нарушение па$
мяти, сниженную работоспособность. Самым ча$
стым и легко обнаруживаемым признаком анемии
является бледность кожных покровов (рис."28, см.
вклейку).
Железодефицитная анемия"— самая частая форма
малокровия. Она, как правило, бывает вторичного
происхождения, сопровождает различные физиоло$
гические и патологические состояния.
Весьма характерны изменения со стороны языка
и слизистой ротовой полости. У больных отмечаются
снижение вкусовых ощущений, покалывание, жже$
ние и чувство распирания в языке, особенно его
кончике. При осмотре видны атрофические измене$
ния слизистой языка, иногда трещины на кончике
и по краям, в более тяжелых случаях возникают уча$
стки покраснения неправильной формы («географи$
ческий языкª) и афты. Атрофический процесс зах$
ватывает также слизистую губ и других отделов
ротовой полости. Появляются трещины на красной
кайме и заеды в углах рта (рис."29, см. вклейку).
Слизистая оболочка сухая, наблюдаются изменения
со стороны зубов.
В распознавании железодефицитной анемии ре$
шающая роль принадлежит лабораторному исследо$
ванию, включающему изучение периферической
Глава 10. Заболевания внутренних органов
212
крови, костного мозга и обмена железа.
Количество гемоглобина в эритроците снижено,
на что указывают низкий цветовой показатель (0,7–
0,5) и падение средней концентрации гемоглобина
в эритроцитах. Уменьшается размер эритроцитов
(микроцитоз) и их насыщенность гемоглобином (ги$
похромия).
Анемия, вызванная дефицитом витамина В
12
и фо-
лиевой кислоты, является весьма редкой формой
малокровия. Это состояние представляет собой са$
мостоятельное заболевание (анемия Аддисона$Бир$
мера), при котором снижается усвоение витамина В
12
на почве атрофического гастрита, или оно сопровож$
дает различные физиологические и патологические
процессы.
Больные жалуются на снижение аппетита, отвраще$
ние к некоторым пищевым продуктам (например, к
мясу, хлебу). У некоторых пациентов задолго до раз$
вития анемии появляются чувство жжения и боль в
языке. Аналогичное ощущение иногда бывает со сто$
роны слизистой оболочки десен, губ, прямой кишки.
При обследовании у большинства больных обнаружи$
ваются воспалительно$атрофические изменения сли$
зистой оболочки языка в виде ярко$красных полос.
Вследствие атрофии сосочков язык имеет лакирован$
ный вид. В более тяжелых случаях одновременно вся
поверхность и края языка покрыты участками воспа$
ления ярко$красного цвета (глоссит Гунтера$Милле$
ра). Описаны изъявления языка. Аналогичные, но
менее выраженные явления атрофических и воспали$
тельных изменений наблюдаются на слизистой оболоч$
ке ротовой полости, горла и глотки.
Картина периферической крови. Количество эрит$
Глава 10. Заболевания внутренних органов
213
роцитов в некоторых случаях снижается до 0,5–
0,2 Ѕ 1012/л: в меньшей степени уменьшается содер$
жание гемоглобина, так что цветовой показатель
всегда превышает единицу, достигая иногда 1,4–1,6.
Концентрация гемоглобина в эритроците возраста$
ет. Появляются большие эритроциты, насыщенные
гемоглобином, $ макроциты и мегалоциты.
Эритроцитозы
Изменение показателей красной крови (увеличение
количества эритроцитов, гематокрита, рост уровня
гемоглобина) часто встречается в клинической прак$
тике врачей различных специальностей. Эти сдвиги
характерны как для эритремии (полицитемия, бо$
лезнь Вакеза), так и для разновидностей вторично$
го эритроцитоза.
Общими являются жалобы больных на повышен$
ную утомляемость, снижение работоспособности,
тяжесть в голове и мучительную головную боль.
Характерна также боль в области сердца, в костях и
суставах. Типичен внешний облик больных: красно$
цианотическая окраска кожи и видимых слизистых.
Особенно отчетливо изменена окраска щек, кончи$
ков ушей, губ и ладоней, конъюнктивы, языка, мяг$
кого нёба. Сосуды склер обычно инъецированы
(симптом «кроличьих глазª).
Иммуноаллергический агранулоцитоз
Иммуноаллергический агранулоцитоз развивается
вследствие индивидуальной гиперсенсибилизации к
лекарственным веществам, химическим соединениям.
Клиника иммуноаллергического агранулоцитоза
Глава 10. Заболевания внутренних органов
214
протекает остро или подостро, хотя и наблюдаются
хронические случаи. Заболевание развивается у лю$
дей среднего возраста, чаще у женщин. После при$
ема лекарства, к которому организм сенсибилизиро$
ван, появляется лихорадка с ознобом, в редких
случаях крапивница, отек типа Квинке. Одновремен$
но развивается резкая гранулоцитопения вплоть до
полного отсутствия нейтрофилов. Результатом явля$
ется падение защитных сил организма. У больных
возникают некрозы и язвы на слизистой оболочке
губ, ротовой полости, десен, миндалин, глотки. Не$
редко к некротическим изменениям присоединяет$
ся грибковая инфекция. Наблюдается местное уве$
личение периферических лимфатических узлов,
особенно шейных, связанное с язвенно$некротичес$
ким процессом.
Тромбоцитопения
Тромбоцитопения является одной из наиболее час$
тых форм геморрагического диатеза.
К основным клиническим симптомам тромбоци$
топении любого генеза относятся кровотечения из
слизистых оболочек и петехии. Наиболее характер$
ными для тромбоцитопении являются профузные
кровотечения из десен, носа, обильные и длитель$
ные менструации (рис."30, см. вклейку).
Опасные для жизни кровотечения наблюдаются
после мелких операций, например, экстракции зуба.
Особенностью кожных геморрагий при тромбоцито$
пенических состояниях является их возникновение
преимущественно без всяких видимых причин, мел$
коточечный характер, образование небольших синя$
Глава 10. Заболевания внутренних органов
215
ков. Цвет их изменяется в зависимости от давности
появления, т. е. пурпурно$красная окраска свежих
экхимозов постепенно сменяется голубой, зеленова$
той, желтой.
Из лабораторных показателей для всех видов
тромбоцитопении характерно резкое снижение ко$
личества тромбоцитов (ниже 100 Ѕ 109/л), но крово$
точивость развивается, как правило, при уменьше$
нии количества тромбоцитов ниже 30 Ѕ 109/л.
Лейкозы
Лейкозы характеризуются прогрессирующим уве$
личением числа лейкоцитов, отклонением от нор$
мы их морфологических и физиологических
свойств. В молодом возрасте чаще наблюдаются
острые, а в старшем"— хронические лейкозы. Эти$
ологическими факторами могут служить опухоле$
вый процесс, ионизирующая радиация, действие
токсинов. Рассматривается также вирусная приро$
да заболевания.
Начало болезни характеризуется общими симпто$
мами: слабость, плохое самочувствие, повышенная
температура, боль в горле. Характерны симптомы со
стороны слизистой полости рта: геморрагия, язвен$
но$некротические поражения, гиперплазия и ин$
фильтрация. Слизистая оболочка десны отечна, ги$
перемирована, легко кровоточит. Присоединяется
некроз с образованием болезненных язв. Кровоточи$
вость и язвенно$некротические процессы появляют$
ся на языке и других участках полости рта.
Язва при остром лейкозе начинается как неболь$
шой участок некроза, окруженный венчиком си$
Глава 10. Заболевания внутренних органов
216
нюшного цвета на фоне бледной слизистой оболоч$
ки. Некроз бурно распространяется и вскоре вокруг
зубов или на других участках образуются язвы с гряз$
но$серым налетом, отличающимся неприятным гни$
лостным запахом. Болезненные язвы распространя$
ются вдоль зубов на преддверие полости рта,
подъязычную область, нёбо, а также на подлежащие
ткани (рис."31, см. вклейку). Травма, особенно уда$
ление зуба, приводит к сильному кровотечению, а
затем образованию глубокой язвы.
При остром лейкозе часто возникает инфильтра$
ция соединительной ткани десен миелоидными клет$
ками, в результате десны выглядят набухшими, по$
крывая до 2/3 коронки зуба. Возможна также
гиперплазия десен. В отличие от гипертрофическо$
го гингивита, попытка хирургического иссечения ги$
перплазированных участков или инфильтратов сра$
зу вызывает кровотечение, а затем образование язвы.
Диагноз лейкоза подтверждается анализом крови:
увеличение числа лейкоцитов при лейкемической или
снижение"— при алейкемической форме, изменение
формулы крови в пользу старых и незрелых клеток.
Хронический лейкоз протекает менее злокачествен$
но. Характерными симптомами также является ге$
моррагия десны на фоне синюшной или бледной
отечной слизистой оболочки, сочетающаяся с кро$
вотечениями из других участков полости рта, носа
при отсутствии воспаления.
Лимфоидный лейкоз сопровождается значитель$
ным увеличением лимфатических узлов, а также
образованием ограниченных опухолевидных узлов
или инфильтратов на слизистой оболочке щек, язы$
ке, нёбных дужках. Инфильтрированные десны уве$
Глава 10. Заболевания внутренних органов
217
личиваются в размере настолько, что покрывают всю
коронку зуба. Язвенно$некротические процессы
встречаются реже, чем при острых лейкозах. Удале$
ние зуба приводит к тяжелому кровотечению.
Осложнения при химиотерапии
Клинические наблюдения и научные исследования
показали, что проведение химиотерапии у пациен$
тов с патологией крови и злокачественными ново$
образованиями вызывает различные осложнения в
полости рта. Противоопухолевые средства угнетают
общую реактивность организма, оказывают эффект
метаболического воздействия на рост, созревание и
замену клеток слизистой оболочки полости рта, воз$
действуя на ДНК, РНК и синтез белков. К таким
препаратам относятся адриамицин, метотрексат, так$
сол и другие. На фоне снижения местных защитных
механизмов, ослабления лейкоцитарной защиты,
локального расстройства кровообращения, слизис$
тая оболочка полости рта становится чувствительной
к токсическим воздействиям противоопухолевых
средств, банальной микрофлоре и другим поврежда$
ющим воздействиям.
У пациентов с активным лейкозом вероятность
осложнений в полости рта достигает 50 %, с лим$
фомой"— 33 %, с раком или саркомой"— 12 %. При
этом основная клиническая проблема связана с вос$
палением слизистой оболочки полости рта, наруше$
нием ее целостности, что создает возможность про$
никновения условно$патогенных и патогенных
микроорганизмов, а также их дальнейшего систем$
ного распространения. Бактериальные, грибковые,
Глава 10. Заболевания внутренних органов
218
вирусные и смешанной этиологии поражения в по$
лости рта могут приводить к болезненности, огра$
ничению приема пищи, ухудшению общего состо$
яния организма, прерыванию химиотерапии и
удлинению сроков госпитализации. У пациентов,
страдающих от нейтропении, инфекции в ротовой
полости в 25–54 % случаев вызывают сепсис. В за$
висимости от клинических проявлений назначаются
антибактериальные, противогрибковые и противо$
вирусные средства общего действия. Однако, не$
смотря на активную общую терапию, в полости рта
регистрируются существенные клинические прояв$
ления в виде элементов поражения: от помутнения
до нарушения целостности слизистой оболочки
(рис."32, см. вклейку).
Уровень гигиены у данной группы пациентов сви$
детельствует о неудовлетворительном уходе за поло$
стью рта. Большое количество налета отмечается во
всех возрастных группах. Существенно ухудшается
уровень гигиены в процессе химиотерапевтическо$
го лечения, что связано с отказом от чистки зубов в
этот период вследствие болезненных эрозий и язв в
полости рта. Кроме того, увеличению количества
налета способствует повышенное слущивание эпи$
телия, наличие грибковой и смешанной флоры в
полости рта. У большинства пациентов отмечается
кровоточивость десен, которая в ряде случаев наблю$
дается даже на фоне резкой бледности десны и всей
слизистой оболочки полости рта.
Субъективные ощущения, такие как чувство жже$
ния, утолщения слизистой оболочки, изменение вку$
совых восприятий, дискомфорт в полости рта и бо$
лезненность, у большинства лиц появляются на
Глава 10. Заболевания внутренних органов
219
3–5$й день после введения химиотерапевтических
препаратов. После введения метотрексата отек сли$
зистой оболочки отмечается во всех случаях, часто
присоединяется помутнение эпителия. Нередко в по$
лости рта наблюдается яркая гиперемия. Такие эле$
менты поражения, как налеты, могут встречаться са$
мостоятельно либо сопровождать эрозии, на фоне
комплексного применения местных препаратов они
пигментируются (рис."33, см. вклейку). Элементы
поражения в виде одиночных эрозий на слизистой
оболочке регистрируются чаще, чем множественные
сливающиеся эрозии. В большинстве случаев встре$
чаются 3–4 элемента, поражающие определенные
зоны слизистой оболочки. Значительно реже в по$
лости рта появляются длительно незаживающие
язвы, после эпителизации которых остаются рубцы
(рис."34, см. вклейку).
В тех случаях, когда воспалительные процессы
локализованы, они не препятствуют гигиеническо$
му уходу за полостью рта и не оказывают существен$
ного влияния на общее состояние пациентов. Кли$
ническое выздоровление наступает на 6–9$й день.
Множественные поражения слизистой оболочки,
характеризующиеся нарушением целостности эпите$
лия, вызывают резкую болезненность в полости рта,
невозможность открывания рта, приема пищи, ухуд$
шение общего состояния. Такой статус может удержи$
ваться 20–27 дней, и в отдельных случаях требуется
отмена дальнейшего введения химиотерапевтических
препаратов вплоть до нормализации состояния слизи$
стой оболочки полости рта.
Клинический опыт показывает, что рациональные
стоматологические мероприятия существенно улуч$
Глава 10. Заболевания внутренних органов
220
шают субъективное состояние пациентов и объек$
тивную картину в полости рта. До начала химиоте$
рапии рекомендуется провести обследование рото$
вой полости, санацию и коррекцию гигиены.
Назначаются профилактические полоскания раство$
рами антисептиков, которые должны продолжаться
во время всех курсов химиотерапии. Проблема ги$
гиенического ухода за полостью рта особенно акту$
альна у детей. Психо$эмоциональный стресс от ме$
дицинских вмешательств, общее тяжелое состояние,
кровоточивость десен и болезненность в полости рта
обусловливает отказ от чистки зубов. На некоторых
этапах лечения, в связи с невозможностью проведе$
ния активных гигиенических мероприятий, полос$
кания остаются единственным способом ухода за
полостью рта. Поэтому к средствам, применяемых
для полосканий, предъявляются определенные тре$
бования: антибактериальный и противогрибковый
эффект, не раздражающее действие на воспаленную
и эрозированную слизистую оболочку, обезболива$
ющее воздействие, влияние на ускорение эпители$
зации.
В онко$гематологической практике применяются
различные средства: перекись водорода, растворы
обычной соли, натрия бикарбоната, отвары лекар$
ственных трав, лидокаина гидрохлорид и др. Широко
используются полоскания раствором хлоргексидина,
который обладает антибактериальным, противогриб$
ковым эффектом и не угнетает пролиферацию фиб$
робластов слизистой оболочки полости рта при дли$
тельном применении.
В некоторых случаях родители применяют у детей
нетрадиционные средства, необоснованные, а в ряде
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]