Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Заболевания слизистой оболочки полости рта. Учебное пособие для СПО
.pdf
Глава 13. Неврологические заболевания в стоматологии
261
Нейростоматология изучает чувствительные, двига$
тельные, секреторные и трофические расстройства
челюстно$лицевой области. В связи со специфичес$
кой локализацией чувствительных нарушений боль$
ные этой группы, как правило, обращаются в сто$
матологические учреждения. Однако только
высококвалифицированный врач$стоматолог может
исключить органические поражения тканей и уста$
новить топический диагноз неврогенного заболева$
ния: невралгии, неврита, ганглиолита или висцеро$
рефлекторного стволового синдрома"— глоссодинии.
В настоящее время для оказания квалифициро$
ванной стоматологической помощи врачам необ$
ходимы знания в смежных областях медицины. В
первую очередь, это касается неврологии, посколь$
ку нервная система контролирует работу всех си$
стем и органов, обеспечивая функциональное
единство организма. Новые сведения о регуляции
функций, основных симптомах при поражении не$
рвной системы, особенно черепно$мозговых не$
рвов, важны для профессиональной деятельности
стоматологов.
Обстоятельное исследование черепно$мозговых
нервов в условиях поликлинического приема паци$
ентов стоматологом часто оказывается неосуществи$
мым. Обстановка в стоматологическом кабинете,
регламент работы врача не позволяют провести пол$
ное исследование нервной системы. Однако быст$
рый, целенаправленный, ориентировочный осмотр
пациентов поможет стоматологу обратить внимание
на ряд важных клинических признаков и выработать
адекватные приемы терапии. Особенно это касает$
ся выбора стратегии обезболивания.
Глава 13. Неврологические заболевания в стоматологии
262
Стоматологу следует помнить о симптомах аллодинии и гипералгезии, встречающихся при многих
стоматологических заболеваниях.
При аллодинии болевые ощущения возникают в
условиях нанесения неноцицептивных раздражений
(т. е., тех, которые в естественных условиях не спо$
собны вызвать ощущения боли).
При гипералгезии болевые ощущения усиливают$
ся в условиях нанесения ноцицептивных раздраже$
ний. Возникают иррадиация боли, синестезии (ког$
да раздражения ощущаются не только в месте их
нанесения, но и в других областях), полиестезии
(когда возникает представление о нескольких раздра$
жениях, хотя фактически наносилось одно) и т. д.
Термин «ноцицепторª введен Ч. Шеррингтоном
для обозначения рецепторов, реагирующих исклю$
чительно на повреждающие стимулы. Пульпа зуба
чрезвычайно богата такими рецепторами. Многооб$
разие проявлений боли при действии повреждающих
стимулов является одной из причин их обозначения
как «ноцицептивныеª, а не болевые. Простейший
ответ на ноцицептивный стимул осуществляется
рефлекторно. При определенном соотношении силы
повреждающего раздражителя (например, воспали$
тельного процесса в полости рта) и возбудимости
ноцицептивной системы, сенсорные сигналы, посту$
пающие в мозг, приводят к формированию болевых
ощущений. Задача врача"— максимально быстро
избавить больного от этих страданий.
В процессе первоначального осмотра больного в
стоматологическом кабинете внимательный наруж$
ный осмотр может дать врачу очень многое. Многие
патологические явления, к примеру, контрактуры,
Глава 13. Неврологические заболевания в стоматологии
263
атрофии мышц лица заметны уже при наружном
осмотре и должны быть зарегистрированы в амбула$
торной карте (с юридической точки зрения это важ$
но, например, для избежания конфликтной ситуации
в случае неудовлетворенности пациентов оказанным
врачебным приемом).
При специальном неврологическом исследовании
в первую очередь необходимо обратить внимание на
форму и величину зрачков. Деформация зрачков за$
служивает особого внимания в смысле подозрения на
органическое поражение нервной системы. При ис$
следовании зрачков необходимо оценить движение
глазных яблок, особенно наличие нистагма (подерги$
ваний глазных яблок). Наружный осмотр мимической
мускулатуры недостаточен. Желательно попросить
пациента наморщить лоб, нос, широко открыть рот,
показать зубы. При параличе лицевого нерва наблю$
даются тикообразные подергивания пораженных ли$
цевых мышц, изменение ширины глазной щели, по$
вышение механической возбудимости мышц. После
периферического паралича язычной мускулатуры от$
мечаются фибриллярные подергивания с атрофией
языка (это может быть симптомом сирингобульбии
или амиотрофического бокового склероза). Двусто$
ронний парез языка вызывает расстройство речи типа
дизартрии. Дефекты артикуляции, скандированная
речь выявляются в процессе беседы и опроса больно$
го.
Врач стоматолог должен помнить об осторожно$
сти в смысле внесения наименьшего субъективизма
при исследовании чувствительности в области лица
и полости рта и оценке болей. Изложенный объем
краткого неврологического обследования требует
Глава 13. Неврологические заболевания в стоматологии
264
мало времени и несложен. Соблюдение плана обсле$
дования поможет врачу стоматологу квалифициро$
ванно оказать помощь пациенту с интактной или
пораженной нервной системой.
Сложность диагностики неврогенных заболеваний
языка заключается в большом полиморфизме чув$
ствительных нарушений, обусловленном избиратель$
ностью поражения регионарных соматических или
вегетативных нервных образований, центральных
или периферических участков, а также характером и
степенью поражения (ирритативный или дистрофи$
ческий процесс).
Клинические наблюдения и экспериментальные
исследования позволили дифференцировать чувстви$
тельные синдромы языка (Е. С. Яворская,1967). В
основе систематики лежат клиническая картина и
анатомический субстрат синдрома (таблица).
1 группаD— Болевые синдромы (глоссалгии) 2 группа —
соматические вегетативные Парестетические
синдромы
Невралгия, неврит Ганглионит Глоссодиния
язычного нерва поднижнечелюстного, висцерорефлекторный
подъязычного стволовой синдром
и верхнего шейного
вегетативных узлов
Невралгия, неврит Синдром Сирингобульбия,
языкоглоточного периваскулярной поражения мозга
нерва алгии языка в результате сосудис
тых расстройств,
опухоли ствола
головного мозга
Неврит промежу Шейный
точнолицевого симпатический
нерва трунцит
Глава 13. Неврологические заболевания в стоматологии
265
Согласно приведенной схеме, все чувствитель$
ные синдромы языка по клинической картине де$
лятся на две большие группы"— болевые и парес$
тетические; болевые, в свою очередь,
подразделяются по анатомическому субстрату на
соматические и вегетативные. Изучение чувстви$
тельных расстройств языка позволило выделить
парестетический $ висцеро$рефлекторный стволо$
вой синдром (глоссодинию) в самостоятельную
нозологическую единицу. Важно отметить, что
каждая группа заболеваний характеризуется типич$
ной клинической симптоматикой (жалобами и
объективными данными), что создает возможность
на основании объективных признаков установить
топический диагноз заболевания языка невроген$
ной этиологии (рис."35, см. вклейку).
Современные клинические, параклинические и
лабораторные методы исследования больного ис$
пользуются не только для установления диагноза, но
и для выяснения этиологических факторов и пато$
генетических механизмов заболевания. Изучение
стоматологического и стомато$неврологического ста$
туса больного имеют целью исключить заболевания
органов и тканей полости рта и установить диагноз
заболевания языка.
Способ диагностики заболеваний языка невро$
генной этиологии состоит из тщательного опроса
пациента, при котором необходимо выяснить харак$
тер болей или парестезий, их локализацию, нару$
шение слюноотделения и вкуса и другие жалобы
(расстройства глотания, речи, изменение голоса, ог$
раничение подвижности языка). Боль изучают с
позиции феноменологии: характер, интенсивность,
Глава 13. Неврологические заболевания в стоматологии
266
5
Рис. 36. Проекционные точки соматических нервов ( ),
вегетативных узлов и нервов ( ), артерий ( ).
1,2,3 — 1–3 ветви тройничного нерва; 4— шейные
спинномозговые корешки; 5–6— малый и большой
затылочные нервы; 7— поднижнечелюстной
вегетативный узел; 8— верхний шейный вегетативный
узел;
9— звездчатый узел; 10— шейный симпатический
ствол; 11— медиальная сосудистая точка орбиты
(Геймановича); 12— язычная артерия (точка Яворской);
13— каротидный синус.
длительность, локализация, частота болевых при$
ступов, факторы, провоцирующие боль. Исследова$
ние стомато$неврологического статуса включает
исследование функций тройничного, промежуточ$
но$лицевого, языкоглоточного, блуждающего и
11
1
2
6
*
8
*
7
12
*
*
*
*
*
4
*
*
*
10
9
3
*
Глава 13. Неврологические заболевания в стоматологии
267
подъязычного нервов (исследование поверхностной,
глубокой и вкусовой чувствительности, объема дви$
жений языка), а также состояния регионарных со$
матических и вегетативных нервных образований
методом скользящей, фиксирующей пальпации.
Проекционные точки соматических нервов, вегета$
тивных узлов, артериальных стволов показаны на
рисунке (рис. 36).
Из дополнительных методов исследования ис$
пользуют рентгенографию альвеолярных отростков
челюстей, височно$нижнечелюстного сустава, чере$
па, шейного отдела позвоночника; изменение кож$
ной температуры, определение электропотенциалов
области регионарных рецепторных полей, электро$
энцефалографию, реоэнцефалографию.
Глоссодиния
Этиология
К этиологическим факторам глоссодинии относят$
ся: заболевания внутренних органов и систем, фун$
кциональные неврозы, скрытая депрессия.
Клиническая картина
Страдают, в основном, женщины от 30 до 60 лет. В
90 % случаев болезненный процесс локализуется на
слизистой оболочке языка, боли разлитые без четких
контуров, в 10 % случаев распространяются на сли$
зистую оболочку дна полости рта, губ, щек и нёба.
Характер ощущений"— жжение, покалывание, пощи$
пывание, чувство жара; боли ломящего, давящего
Глава 13. Неврологические заболевания в стоматологии
268
характера. Во время еды, при разговоре боль исчеза$
ет, что является важным диагностическим признаком.
Неприятные ощущения могут усиливаться ночью.
Ощущения в языке бывают настолько интенсив$
ны, что выступают на первое место в жалобах паци$
ента, обратившегося за помощью. Мы наблюдали
больных с тяжелыми поражениями сердечно$сосуди$
стой или нервной системы, однако при этом боль$
ные считали наиболее мучительными симптомами
парестезию слизистой оболочки полости рта.
Нередко развивается канцерофобия, тщательно
скрываемая пациентом, который стремится много$
кратно общаться с врачом. Необходимы професси$
ональное умение, такт и тщательный опрос для вы$
явления страха больного перед опасным
заболеванием.
Из объективных признаков отмечается ксеростомия,
особенно ночью, но может быть и гиперсаливация.
Кроме того, наблюдаются различные нарушения сна;
больные раздражительны, плаксивы, чувствительны к
яркому свету, громкому разговору. При осмотре обна$
руживается, что слизистая полости рта и языка не из$
менена, если не присоединяются симптомы сопутству$
ющих заболеваний (например, десквамация эпителия
при патологии ЖКТ). Блокада нервных образований
по типу проводниковой анестезии не дает длительно$
го лечебного эффекта. Этот признак рассматривается
как подтверждение диагноза.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальная диагностика проводится с глоссалгией, причиной которой является заболевание ЦНС
Глава 13. Неврологические заболевания в стоматологии
269
инфекционного, травматического, сосудистого про$
исхождения. Локализация"— передние
2
/3 языка, весь
язык, корень языка. Характер ощущений: набухание,
тяжесть, неловкость, невнятная речь, симптом «ща$
жения языкаª. Боль во время еды не исчезает. Наблю$
даются вегетативные расстройства: гиперемия или
побеление слизистой языка, полости рта; отечность
языка и щек. Боль исчезает после новокаиновой бло$
кады регионарных ганглиев, вегетативных или сома$
тических нервных образований.
Глоссит отличается причиной возникновения:
механическая, физическая, химическая травмы, ин$
фекция. Локализуется боль в месте повреждения,
носит ноющий характер, усиливается при приеме
пищи, под влиянием механических, физических,
химических факторов. Вегетативных расстройств нет
(иногда гиперсаливация). После аппликационной
анестезии отмечается кратковременное исчезновение
боли.
Ганглионит поднижнечелюстного и подъязычно$
го вегетативного узлов отличается от глоссодинии
этиологическим фактором: причины возникнове$
ния"— инфекция, интоксикация. Боль при гангли$
оните носит жгучий характер, усиливается при
приеме пищи, разговоре от соприкосновения язы$
ка с зубами. Зона возникновения боли"— передние
2
/3 языка, подъязычная и поднижнечелюстная об$
ласти, соответственно области иннервации пора$
женного ганглия. Отек языка, нарушение слюно$
отделения бывают почти постоянно. Очень
болезненны пальпация языка, проекционных точек
подбородочного нерва, подъязычного и поднижне$
челюстного узлов.
Глава 13. Неврологические заболевания в стоматологии
270
Лечение
Лечение глоссодинии проводят стоматолог и невро$
патолог.
Местная терапия заключается в санации полости
рта для устранения факторов, усиливающих или
провоцирующих парестезии (гальванизм, грибковые
поражения, дефекты пломб и протезов, острые края
зубов и т. д.).
Этиотропное лечение заключается в терапии сома$
тических заболеваний.
Патогенетическое лечение: рекомендуется бел$
лоид (восстанавливает соотношение возбуждения
и торможения) или белласпон в таблетках 2–3
раза в день в течение 2–4 недель; ганглиоблоки$
рующие средства, спазмолитики. Их назначают
совместно с фосфолипосодержащими препарата$
ми (АТФ по 1"мл; липоцеребрин по 0,15 3 раза в
день).
Для нормализации гомеостаза и функции не$
рвной системы применяют витамины В
6
+В1 по 1"мл
5 % раствора (10–15 инъекций в/м), В12 (10–20
инъекций в/м), 1 % раствор РР"— по схеме, С, В2;
Е и др. Из седативных препаратов используют 3 %
раствор натрия бромида по 1 ст.л. 3 раза в день в
течение 2 недель.
При выраженном возбуждении с нарушением сна
назначают транквилизаторы: седуксен по 0,025 1–2
раза в день; триоксазин по 0,3 2–3 раза в день; меп$
робамат"— 1,5–2 в сутки. Могут назначаться проти$
восудорожные"— тегретол (финлепсин). Антидепрес$
санты оказывают положительное действие:
амитриптилин (триптизон). Адаптоген (элеутеро$
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]