Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Заболевания слизистой оболочки полости рта. Учебное пособие для СПО
.pdf
Глава 6. Локальные поражения СОПР
101
кариозных зубов, неправильно изготовленных про$
тезов. Причиной хронического воспаления служит
затрудненное прорезывание зуба мудрости, привыч$
ное прикусывание (или покусывание) губ, щек.
Субъективные ощущения могут быть слабо выраже$
ны, поэтому пациент длительное время не обраща$
ется к врачу. Клиническая картина весьма вариа$
бельна и проявляется в одних случаях катаральным
воспалением (гиперемия, отек), в других"— дефек$
тами слизистой оболочки в виде эрозий, язв, в тре$
тьих"— гиперпластическими процессами (папилло$
матоз, фиброматоз), наконец, склонностью к
повышенному ороговению эпителия"— гиперкерато$
зу (лейкоплакия).
Воздействие микробного фактора существенно
влияет на течение травматических повреждений. При
отсутствии терапевтических воздействий имеющая$
ся бактериальная флора ротовой полости вызывает
гнойное расплавление тканей. В результате образу$
ется травматическая язва, дно которой покрыто
гнойным содержимым, некротическими массами
или фибринозным налетом (легко отделяемым).
Края такого элемента поражения неровные, окружа$
ющая слизистая гиперемирована, отечна. Увеличе$
ны и болезненны регионарные лимфатические узлы.
При локализации в области переходной складки
травматическая язва приобретает щелевидную фор$
му и обнаруживается с трудом, возникают пробле$
мы и в плане дифференциальной диагностики. Раз$
ведение краев язвы позволяет выявить характер
отделяемого или налета на дне язвы: серозное, гной$
ное, некротическое содержимое говорит в пользу
травматической язвы. Достоверным признаком слу$
Глава 6. Локальные поражения СОПР
102
жит протезоносительство и уменьшение признаков
воспаления при отказе от протезов. Расположение
язвы на десне, твердом нёбе может приводить к об$
нажению костных структур.
Длительное течение процесса (недели, месяцы)
приводит к образованию бугристости и уплотнению
дна и краев язвы в результате инфильтрации, значи$
тельному распространению ее вглубь тканей, склон$
ности к озлокачествлению. Такая язва носит назва$
ние декубитальной и требует хирургического
лечения.
Хроническое травмирующее воздействие в ряде
случаев способствует развитию гиперпластических
процессов на слизистой оболочке. Нами наблюда$
лась пациентка с папилломой, образовавшейся в
результате привычки вдавливать кончик языка в
имеющуюся между центральными резцами нижней
челюсти диастему. Элемент поражения, мягкой кон$
систенции, без признаков воспаления, достигал 2"мм
в диаметре. После удаления по клиническим пока$
заниям нижних зубов, отмечалось обратное развитие
гиперплазированных тканей.
Подвергаются высокому риску хронического трав$
мирования, а поэтому требуют особого внимания
лица, имеющие съемные протезы на одной или обеих
челюстях. Любые погрешности в изготовлении кон$
струкций могут приводить к травматическим по$
вреждениям слизистой оболочки. В зависимости от
силы воздействия клинические симптомы могут быть
либо незначительными (гиперемия, отек), либо вы$
раженными (эрозия, язва). Длительное ношение
протеза способствует развитию декубитальной язвы,
гиперпластических процессов или гиперкератоза.
Глава 6. Локальные поражения СОПР
103
Следует учитывать также сочетанное воздействие
механического фактора с химическим, аллергоген$
ным, что усугубляет течение процесса.
Важнейшим мероприятием в профилактике про$
тезных стоматитов является оптимальный выбор
конструкции и материалов, тщательная обработка
изготовленных протезов, полирование, подгонка в
полости рта, контрольные осмотры через 1–3 дня, 1–
2 недели, 1–2 месяца после сдачи.
Электрическая травма
К хронической электрической травме можно отне$
сти воздействие микротоков на слизистую оболоч$
ку в результате возникновения потенциалов между
элементами металлических конструкций (пломб).
Субъективные ощущения характеризуются неприят$
ным привкусом кислоты, соли, металла. В ряде слу$
чаев происходит нарушение слюноотделения, поте$
ря вкуса.
Данные проявления соответствуют диагнозу «галь$
ванизмª, если при этом обнаруживаются микрото$
ки в полости рта. Диагностика бывает затруднена у
больных, предъявляющих жалобы на парестезии,
чувство жжения, тошноту. Решающим признаком
будет служить наличие разности потенциалов, вызы$
ваемой микротоками выше 20"мкА. Следует по$
мнить, что само по себе значение электрических
показателей не может служить основанием для по$
становки диагноза. В сочетании с клиническими
проявлениями даже малые микротоки свидетельству$
ют в пользу гальванизма.
Глава 6. Локальные поражения СОПР
104
Консервативная терапия без замены протезов
крайне редко дает положительный результат. С дру$
гой стороны, снятие протезов не всегда обеспечи$
вает исчезновение симптомов без терапевтических
воздействий. Наибольшее затруднение для диагно$
стирования и лечения представляют те случаи, ког$
да разнородные металлы во рту (в том числе, при$
пой или пломбы) становятся провоцирующим
фактором возникновения глоссодинии: снятие про$
тезов, равно как локальное лечение, бывает неэф$
фективным.
Профилактика гальванизма сводится, в основном,
к правильному выбору материалов для несъемных
протезов. Использование разнородных металлов,
особенно при изготовлении большого количества
единиц для одного пациента, представляет наиболее
высокий риск появления микротоков.
Лучевая травма
Лучевые поражения в полости рта могут развивать$
ся в результате воздействия ионизирующей радиации
на организм, и тогда они рассматриваются как про$
явления на слизистой рта симптомов лучевой болез$
ни. В случаях локального облучения участков челю$
стно$лицевой области, например, при лечении
опухолей, на слизистой оболочке обнаруживаются
лучевые травматические повреждения.
Обследование населения, проживающего на тер$
риториях, загрязненных радионуклидами в результа$
те аварии на ЧАЭС, обнаружило неспецифические
изменения в полости рта, которые, встречались до$
стоверно чаще, чем у лиц, живущих в «чистыхª зо$
Глава 6. Локальные поражения СОПР
105
нах. Причем, у детей эти различия выражены значи$
тельнее, чем у взрослых. Элементы поражения пред$
ставлены бледностью слизистой, мелкими кровоиз$
лияниями (петехии, геморрагии), поверхностными
эрозиями, а также десквамативным глосситом. Из$
менения красной каймы губ характеризуются сухо$
стью, шелушением, трещинами, заедами. Нередко
страдают слюнные железы, что приводит к гипоса$
ливации, сухости в полости рта, субъективному ощу$
щению дискомфорта и объективному проявлению
элементов поражения, характерных для механичес$
кой травмы. Обнаруживается увеличение подчелю$
стных и шейных лимфатических узлов, которые бы$
вают плотными, болезненными при пальпации.
Общие симптомы в виде астении, скрытой депрес$
сии, изменения картины крови, снижения резистен$
тности организма могут быть выражены в большей
или меньшей степени, или вовсе отсутствовать.
Высокие дозы облучения, вызывающие суще$
ственные сдвиги в картине крови и развитие имму$
нодефицита, приводят к тяжелым поражениям сли$
зистой оболочки полости рта. Они характеризуются
кровоточивостью, гиперпластическими и язвенно$
некротическими процессами, которые осложняются
грибковой и герпетической инфекцией, резистент$
ной к обычному лечению и требуют сочетанной (об$
щей и местной) терапии. В остром периоде заболе$
вания хирургические и любые другие манипуляции,
способные травмировать мягкие ткани, противопо$
казаны.
Локальные поражения развиваются в результате
лечения опухолей ЧЛО методами радиоактивного
облучения (внутритканевого, дистанционного, ко$
Глава 6. Локальные поражения СОПР
106
роткофокусного). Выраженность клинической кар$
тины зависит не только от суммарной дозы и вида
излучения, но и состояния органов ротовой полос$
ти до воздействия. Поэтому важнейшее значение
имеет санация у стоматолога, предшествующая ос$
новному лечению.
Наиболее характерным, постоянным и ранним
признаком побочного действия рентгенотерапии
является сухость полости рта как результат наруше$
ния слюноотделения. Гипосаливация прогрессирует,
затрудняются пережевывание, проглатывание пищи,
исчезают вкусовые ощущения (такое состояние ока$
зывает отрицательное воздействие на психоэмоцио$
нальный статус больного). Сухость слизистой обо$
лочки способствует появлению эрозий, трещин при
малейшем травмировании эпителия. Возможно при$
соединение вторичной инфекции (бактериальной,
грибковой, вирусной).
Клиническая картина после прекращения облуче$
ния может нормализоваться, однако, возможны и
необратимые процессы в слюнных железах.
Первые клинические симптомы лучевого пораже$
ния во рту, кроме нарушения слюноотделения, про$
являются гиперемией и отеком слизистой оболочки.
Затем обнаруживаются признаки ороговения"— уп$
лотнение, складчатость слизистой, помутнение эпи$
телия. Отторжение ороговевшего слоя сопровожда$
ется эрозированием поверхности с образованием
некротического налета, склонного к распростране$
нию вглубь и вширь. Развивается сливной пленча$
тый радиомукозит.
Внутритканевая гамма$терапия опухоли может
вызывать более выраженную картину некроза с об$
Глава 6. Локальные поражения СОПР
107
разованием лучевой язвы, имеющей четкие границы,
плотные, закругленные. Дно покрыто некротическим
налетом. Резкая болезненность, сходная с невритом,
требует симптоматического лечения. Во многих слу$
чаях возникает необходимость дифференцировать
лучевую язву с рецидивом злокачественной опухо$
ли, поскольку локализация их совпадает. Плохая
гигиена полости рта, несанированные зубы способ$
ствуют осложнениям лучевых поражений.
Термическая травма
Термическая травма возникает при воздействии на
слизистую оболочку горячих предметов, пищи,
воды, пара. В зависимости от температуры и дли$
тельности контакта развиваются катаральное вос$
паление или пузырные элементы поражения. Ги$
перемия, отек, болезненность характеризуют
поверхностное воспаление. Наличие мацерации
эпителия может приводить к образованию ярко
красных или розовых эрозий, которые быстро эпи$
телизируются под влиянием кератопластических
средств. Сильный ожог вызывает появление пузы$
рей, которые быстро вскрываются с образованием
болезненных эрозий. Возможное присоединение
вторичной инфекции в сочетании с местными
травмирующими факторами могут приводить к ос$
ложнениям и замедлять эпителизацию обожжен$
ной поверхности.
Химическая травма
Химическая травма наблюдается в полости рта пос$
Глава 6. Локальные поражения СОПР
108
ле попадания на слизистую сильнодействующих,
обладающих прижигающим эффектом препаратов.
Чаще всего это кислоты, используемые в стоматоло$
гической практике (мышьяковистая, фосфорная).
После кратковременного контакта с раствором или
мазью (пастой), содержащими реагент, на слизистой
появляется участок гиперемии, отека, затем может
наблюдаться десквамация эпителия. Более длитель$
ное воздействие приводит к коагуляции эпителия в
виде белесоватой пленки, плотно спаянной с подле$
жащей соединительной тканью. Она отделяется с
трудом, обнажая кровоточащую поверхность. Про$
должительный (исчисляемый сутками) контакт с
химическим реагентом может вызвать некроз не
только слизистой оболочки, но и подлежащих кос$
тных структур.
В прошлом такие поражения обусловливало ши$
рокое использование мышьяковистой пасты, особен$
но при локализации полости на проксимальной по$
верхности зуба. Просачивание мышьяковистой
кислоты из$под повязки раздражало межзубный со$
сочек, являясь причиной патологических изменений
в десне и краевом периодонте вплоть до секвестра$
ции костных структур альвеолы.
Неблагоприятные факторы производства (пары
кислот в воздухе) также могут приводить к химичес$
кой травме СОПР. В результате обнаруживаются
катаральные явления, десквамативные процессы.
При тяжелых поражениях"— эрозии, афты, гиперке$
ратоз.
Специфические изменения в ротовой полости
возникают при воздействии солей тяжелых метал$
Глава 6. Локальные поражения СОПР
109
лов. Вдоль десневого края появляется темная пиг$
ментная кайма, нередко на фоне эрозированной
слизистой.
Лейкоплакия
Под влиянием хронических раздражителей физичес$
кой и химической природы может развиваться вос$
палительный процесс по типу гиперкератоза"— лей-
коплакия.
Излюбленной локализацией очагов поражения в
полости рта являются слизистая оболочка углов рта,
щек (по линии смыкания зубов), языка (спинка и
боковые поверхности), однако, лейкоплакия может
встречаться на любых других участках в зависимос$
ти от наличия местно$раздражающего фактора. За$
болевание представляет собой нарушение ороговения
слизистой оболочки и проявляется помутнением
эпителия, кератозом, гиперкератозом, гиперплазией,
а в ряде случаев"— эрозированием.
Одним из этиологических факторов является по$
вторяющаяся механическая травма: острые края зуба
или пломбы, нерационально изготовленные проте$
зы, аномально расположенные зубы или дефекты
зубных рядов, а также посторонние предметы во рту
при наличии вредных привычек.
Химические раздражители также могут способство$
вать развитию гиперкератоза. Причиной могут стать
неблагоприятные факторы производства, в первую
очередь, соли тяжелых металлов и кислоты. Прово$
димые нами обследования рабочих ртутного произ$
водства практически в 100 % случаев выявили те или
иные изменения слизистой оболочки. В подавляющем
Глава 6. Локальные поражения СОПР
110
большинстве случаев (около 80 %) встречались оча$
ги поражения в виде гиперкератозов: от локализован$
ных, ограниченных белых пятен до распространен$
ных, захватывающих значительные по площади
участки и различные отделы ротовой полости. Кли$
нические проявления в первую очередь зависели от
стажа работы, наличия вредных привычек, состояния
зубов и пародонта (периодонта). Возраст, особенно$
сти питания, сопутствующие заболевания и другие
факторы также играли роль в возникновении и кли$
нических проявлениях лейкоплакии.
Возможно также этиотропное воздействие других
факторов производства: продуктов нефтепереработ$
ки, минеральных удобрений, паров брома, йода, со$
единений фтора.
К химическим раздражителям относят воздействие
никотина и сопутствующих ингредиентов на слизи$
стую оболочку у курильщиков, причем именно этот
фактор привлекает наибольшее внимание исследо$
вателей в связи с участившимися случаями развития
лейкоплакии, связанной с так называемыми быто$
выми вредностями. Некоторые пищевые пристрас$
тия (пряности, спирт, горячая пища) способствуют
возникновению гиперкератозов.
Предрасполагающими факторами являются ана$
томо$физиологические особенности слизистой обо$
лочки, общие заболевания, метеорологические воз$
действия, бактериальная флора ротовой полости.
Начальной стадией лейкоплакии является помут$
нение эпителия, которое обычно не доставляет бес$
покойства больным и выявляется при осмотре на
приеме у стоматолога (рис."21, см. вклейку). Очаг
поражения отличается матовым опалесцирующим
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]