Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Заболевания слизистой оболочки полости рта. Учебное пособие для СПО
.pdf
Глава 6. Локальные поражения СОПР
121
прежде всего, курение.
4. Учитывая анаэробный характер микрофлоры,
проводится оксигенотерапия. Обнаженная язвен$
ная поверхность обрабатывается растворами,
выделяющими атомарный кислород (калия пер$
манганат
1
/
5000
, перекись водорода 2 %).
5. После устранения налета местно применяются
препараты, ускоряющие регенерацию и эпители$
зацию (витамины А, Е"— масляные растворы;
метилурациловая мазь, куриозин, солкосерил).
6. Рациональный уход за полостью рта; частые
обильные антисептические полоскания; пища,
исключающая травмирование слизистой обо$
лочки.
7. После ликвидации клинических проявлений не$
обходима тщательная санация полости рта. Это
мероприятие рассматривается как профилакти$
ка рецидивов заболевания.
8. Не показано применение кортикостероидов,
прижигающих или раздражающих средств.
9. Общие воздействия обычно ограничиваются на$
значением поливитаминных препаратов, реко$
мендациями по рациональному (полноценному)
питанию. Можно назначить экстракт элеутеро$
кокка в гомеопатических дозах. В острой ста$
дии"— 2–3 капли в
1
/4 стакана воды за 20"минут
до еды утром и в обед. Через неделю дозу мож$
но повысить в 2 раза (до 1 месяца).
10. В тяжелых случаях эффективным является при$
ем внутрь метронидазола. Прием 2 таблеток в
день приводит к быстрому заживлению язвы.
Курс лечения"— до 6 дней.
Глава 6. Локальные поражения СОПР
122
Если в острой стадии лечение не проводилось,
процесс может приобретать затяжной характер, ко$
торый гораздо сложнее ликвидировать. На месте
разрушенных межзубных сосочков появляется гра$
нуляционная ткань, которая должна удаляться хи$
рургическим путем с последующей консервативной
терапией.
Полная санация, тщательная обработка патологи$
ческих карманов, рациональная индивидуальная ги$
гиена играют важную роль в профилактике рециди$
вов язвенно$некротического гингивита Венсана.
Хронический рецидивирующий
афтозный стоматит
Хронический рецидивирующий афтозный стоматит
(ХРАС) хроническое заболевание СОПР, характери$
зующееся периодическими ремиссиями и обострени$
ями с высыпанием афт. Болеют лица обоего пола от
20 до 60 лет.
Отмечается полиэтиологичность данного заболе$
вания. Частой причиной ХРАС могут являться ал$
лергические заболевания, сопровождающиеся гипер$
чувствительностью к микробным, вирусным,
лекарственным, пищевым аллергиям, нарушения
функции желудочно$кишечного тракта, респиратор$
ные инфекции и травмы СОПР. Не менее важную
роль в развитии заболевания играют провоцирующие
факторы: погрешности в диете, функциональные
расстройства центральной и вегетативной нервной
системы, прием лекарственных средств, хронические
соматические заболевания, гипо$ и авитаминозы и
очаги фокальной инфекции.
Глава 6. Локальные поражения СОПР
123
Ведущее место в патогенезе ХРАС отводится ин$
фекционно$аллергическому фактору, когда наблюда$
ется изменение клеточного и гуморального иммуни$
тета, реактивности организма, его сенсибилизация,
выражающаяся в повышенной чувствительности к
протею, стафилококку, стрептококку, кишечной па$
лочке.
Современная концепция патогенеза отдает пред$
почтение аутоиммунным процессам, когда большое
значение имеет перекрестная иммунная реакция,
проявляющаяся следующим образом. На слизистой
оболочке полости рта и кишечника имеются различ$
ные микроорганизмы. Антитела, которые вырабаты$
ваются в присутствии последних, могут по ошибке
атаковать эпителиальные клетки слизистой оболоч$
ки из$за сходства их антигенной структуры. Разру$
шение эпителия ведет к образованию афты.
Процесс начинается с появления резко ограничен$
ного гиперемированного пятна овальной или округ$
лой формы, которое через несколько часов слегка
приподнимается над слизистой оболочкой. Очень
часто больные в продромальном периоде отмечают
чувство жжения, болезненность на месте появления
пятна. Через 8–16 часов пятно эрозируется и покры$
вается фибринозным налетом. Основным элементом
поражения является афта, располагающаяся на фоне
гиперемированного пятна округлой или овальной
формы, покрыта фибринозным налетом. Излюблен$
ная локализация афт: переходная складка, боковая
поверхность языка, слизистая губ, щек. При нарас$
тании болезни количество элементов увеличивается,
в основании афты возникает инфильтрат. Количе$
ство рецидивов в течение года нарастает, особенно
Глава 6. Локальные поражения СОПР
124
в осенне$зимний период, время заживления афт уд$
линяется.
Течение
Выделяют 3 формы течения заболевания: легкая,
среднетяжелая и тяжелая.
При легкой форме афты одиночные, безболезнен$
ные, с фибринозным налетом. Появляются редко в
течение 2–3 лет.
Среднетяжелая форма характеризуется наличием
на отечной, бледной СОПР афт в количестве 5–7
штук. Они болезненны, покрыты некротическим
налетом, лимфоузлы увеличены. У больных часто
отмечается патология ЖКТ.
Тяжелая форма ХРАС проявляется наличием мно$
жественных афт на СОПР, повышением температу$
ры (37–38
о
). Элементы болезненны, общее состоя$
ние ухудшается, затрудняется прием пищи.
Рецидивы могут повторяться ежемесячно, заболева$
ние приобретает перманентное течение.
Клиническая картина
В литературе описаны следующие клинические фор$
мы ХРАС: фибринозная, некротическая, гландуляр$
ная, рубцующая, деформирующая.
Фибринозная форма характеризуется появление на
СОПР бело$желтого пятна с признаками гиперемии
размером 0,1 Ѕ 0,5"см, на поверхности которого вы$
падает фибрин, слабо спаянный с окружающими
тканями. При прогрессировании процесса фибрин
отторгается и образуется афта, после эпителизации
Глава 6. Локальные поражения СОПР
125
которой на слизистой оболочке не остается следов.
Некротическая форма начинается с образования
побелевшего участка слизистой оболочки за счет
кратковременного спазма сосудов. В течение суток
отмечается некробиоз и некроз эпителия с образо$
ванием поверхностной эрозии полигональной фор$
мы. Локализуется элемент поражения на обильно
васкуляризованных участках полости рта.
Гландулярная форма"— самостоятельный воспали$
тельный процесс на СОПР в местах, где имеются
протоки малых слюнных желез (МСЖ), в области
языка, губ, лимфоглоточного кольца. Выделяют 3 ста$
дии. Продромальная стадия длится от 6 до 24 часов,
больные жалуются на чувство жжения, покалывания,
болезненность. Затем появляются участки гиперемии,
с приподнятыми концевыми отделами МСЖ. Язвен$
но$эрозивная стадия характеризуется увеличением
болезненности. В области отдельных МСЖ после
пятна появляется эрозия, затем язва, основание ко$
торой инфильтровано. Часть МСЖ не выделяют сек$
рет, покрыты фибринозным и некротическим нале$
том. Стадия эпителизации длится от 7 до 30 дней,
рубцов на слизистой оболочке не остается.
Рубцующая форма сопровождается повреждением
ацинозных структур и соединительной ткани. Обра$
зуются 2–5 глубоких язв, выполненных некротичес$
ким детритом, в основании которых пальпируется
плотный болезненный инфильтрат. По периферии
язвы может появляться несколько мелких эрозий.
Заживление идет с образованием рубца.
Деформирующая форма отличается более глубокой
деструкцией соединительной ткани вплоть до мы$
шечного слоя, что приводит к образованию грубых,
Глава 6. Локальные поражения СОПР
126
деформирующих рубцов. Поражение небных дужек
или углов рта может вызвать сужение этих есте$
ственных отверстий. Язва при такой форме ХРАС
резко болезненна, носит мигрирующий характер.
Рубцующую и деформирующую формы ХРАС
следует дифференцировать с туберкулезом, сифили$
сом, рецидивирующим герпетическим стоматитом.
Лечение
Комплекс лечебных мероприятий при ХРАС прово$
дится с учетом клиники, характера сопутствующих
мероприятий, возраста и лабораторных исследова$
ний. Непродуманная терапия может привести к уве$
личению числа рецидивов заболевания, сокращению
сроков ремиссии и увеличению сроков эпителизации
элементов. Пациента с ХРАС для выявления орган$
ной патологии необходимо проконсультировать с
терапевтом, невропатологом, оториноларингологом,
аллергологом.
При легком течении ХРАС (фибринозная, некро$
тическая форма) можно проводить только местное
лечение, среднетяжелая форма требует местной и
общей терапии, а при тяжелом течении заболевания
(рубцующая и деформирующая формы) помощь дол$
жна оказываться в стационарах.
При выявлении сенсибилизации организма к оп$
ределенному виду микроба проводится специфичес$
кая десенсибилизирующая терапия бактериальными
аллергенами, при фибринозной форме"— 1–2 курса
инъекций гистаглобулина, возможно назначать курс
антигистаминных препаратов: диазолин, пипольфен,
тавегил, фенкарол.
Глава 6. Локальные поражения СОПР
127
При лечении ХРАС очень важно наличие в
организме витамина С. Выявлена зависимость
между выраженностью гиповитаминоза и состо$
янием больного. При недостатке витамина С из$
меняется состояние симпатоадреналовой системы,
повышается проницаемость сосудистой стенки,
угнетается коллагенообразование. Витамин С на$
значают на протяжении всего курса лечения, при$
чем на первом этапе до 900"мг в сутки до насы$
щения, а на втором этапе"— поддерживающие
дозы"— до 200"мг ежедневно до окончания лече$
ния. Пациентам необходимо назначать седатив$
ные препараты, начиная с настойки пустырника,
валерьяны, пиона, затем триоксазин, тазепам,
корвалол.
С целью коррекции иммунологической реактив$
ности организма в межрецидивный период назнача$
ют иммуностимуляторы: натрия нуклеинат (0,2,
внутрь 2 раза в день в течение месяца); метилурацил,
пентоксил, лизоцим (100"мг 2 раза в день, внутри$
мышечно в течение 10 дней); продигиозан, пироге$
нал (по схеме); рибомунил (по схеме); имудон (пре$
парат биологического происхождения, в основе
которого содержится поливалентный антигенный
комплекс); препараты эхиноцеи (иммунал, эстифан,
эсберитокс). Все эти препараты обладают способно$
стью стимулировать гуморальный и клеточный им$
мунитет, повышать резистетность организма к воз$
действию различных неблагоприятных факторов,
ускорять клеточную регенерацию.
Тяжелые формы ХРАС протекают, как правило,
на фоне дефицита Т$лимфоцитов, поэтому при
лечении обосновано назначение иммуномодулято$
Глава 6. Локальные поражения СОПР
128
ров, способных усилить слабую реакцию клеточного
иммунитета, ослабить сильную и быть нейтральны$
ми при норме. Представителями этой группы явля$
ются: декарис/левамизол (0,1 внутрь 1 раз в сутки,
2 дня подряд, 3 недели, на курс 6 таблеток); раствор
тактивина (0,01 % подкожно 1 раз в сутки через
день, 14 дней); тималин (внутримышечно в разве$
дении 1–2"мл изотонического раствора взрослым
10–30"мг ежедневно, курс 5–10 дней); тимоген
(внутримышечно 0,1"мг в 1"мл 0,01 % изотоничес$
кого раствора, на курс 3–5–10 инъекций через
день); инозиплекс.
Особое место при лечении ХРАС занимает интер$
ферон, обладающий ингибирующим действием на
широкий круг вирусов. В то же время он является
модулятором и регулятором иммунной системы.
Представители этой группы"— человеческий лейко$
цитарный интерферон, Ґ$, Є$, є$интерферон, реафе$
рон, которые назначаются по 500"ЕД 1 раз в день
через 2–3 дня, на курс 3–5 инъекций. Циклоферон
(2"мл 1 раз в день по схеме 1, 2, 4, 6, 8 день на курс
5–10–15 инъекций). Препараты, стимулирующие
выработку эндогенного интерферона"— гаммагло$
булин (1,5"мл или 3,0"мл подкожно, 3 или 6 инъ$
екций), продигиозан, пирогенал, натрия нуклеинат.
Местное лечение
Местное лечение предусматривает назначение обез$
боливающих аппликаций (2 % масляный раствор
анестезина, 1 % пиромикаиновая мазь), ванночек
лизоцима (1 стакан кипяченой воды, белок 1 яйца
и 1/4 часть чайной ложки соли), полоскание отвара$
Глава 6. Локальные поражения СОПР
129
ми трав (ромашки, зверобоя, календулы), 0,5–1 %
водным раствором галаскорбина, ромазулана, хлоро$
филлипта. Для очищения поверхности язв и эрозий
от некротического налета возможно применение
ферментов (трипсин, химотрипсин, панкреатин).
Однако надо помнить, что частые полоскания уме$
стны лишь при обширном поражении СОПР, тогда
как при единичных афтах необходимо полоскание
только после еды, чтобы сохранить проявления ме$
стного иммунитета.
При начинающейся эпителизации необходимо
использовать средства, способствующие репаратив$
ным процессам в тканях СОПР (каротолин, масло
облепихи и шиповника, винилин, винизоль, мазь и
желе солкосерила и др.), иммуностимуляторов (1 %
раствор натрия нуклеината, 5 % метилурациловая
мазь). Ускоряет заживление местное применение
раствора или геля куриозина (цинка гиалуронат) за
счет усиления клеточной пролиферации под влияни$
ем гиалуроновой кислоты.
Из физиотерапевтических методов лечения пока$
зано УФО на очаги поражения (5–6 биодоз), низко$
интенсивное излучение гелий$неонового лазера
(ГНЛ) при мощности 100"мВт/см2 в течение 2"минут,
число полей не более 5, курс до 10–15 сеансов. При
тяжелом течении ХРАС обоснованным является на$
значение надвенного облучения крови ГНЛ в течение
20"мин, на курс 10 сеансов (повторять дважды в год
в межрецидивный период), магнитной аутогемотера$
пии (кровь, взятую из вены в шприц, помещают на
10–15"минут в магнитное поле, после обучения вво$
дят внутримышечно, 8–10 инъекций).
Глава 6. Локальные поражения СОПР
130
Профилактика
Профилактика обострений состоит в исключении
микротравм СОПР, аллергенов, вызывающих гипер$
чувствительность организма, назначении десенсиби$
лизирующих средств, общеукрепляющей терапии,
закаливании организма.
Дифференциальный диагноз
Клинико*морфологическая
дифференциация рецидивирующих
герпетического и афтозного стоматита
Признаки Рецидивирующий Рецидивирующий
герпетический стоматит афтозный стоматит
Провоцирующие В основном ОРЗ, Обострение хронического
факторы, обострение хронических заболевания желудочно
способствующие тонзиллитов, фарингитов. кишечного тракта,
обострению В детстве острый сердечнососудистой
заболевания стоматит системы
Форма начальных Чаще пузырьковая, Чаще эритематозная
клинических реже эритематозная
симптомов
Локализация Чаще губы, язык, мягкое Чаще слизистая щеки,
элементов небо, уздечка языка десна, переходные
поражения складки
Количество Чаще сгруппированы, В основном, одиночные и
и размеры малых размеров (1–3мм), разбросанные, в
поражений в большом количестве небольшом количестве
(10–30) (1–3), диаметром
3–10мм
Сочетание Сочетаются Не сочетаются
поражений
СОПР и кожных
покровов лица
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]