Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Заболевания слизистой оболочки полости рта. Учебное пособие для СПО
.pdf
Глава 9. Проявления на СОПР кожных заболеваний
181
озных зубов, пародонтит отягчают процесс.
Высыпания на коже через 8–10 дней начинают
разрешаться, пузыри подсыхают с образованием ко$
рочек, пятна бледнеют и на 10–20$й день исчезают,
оставляя после себя пигментацию. На СОПР обрат$
ное развитие процесса протекает медленнее (3–5
недель). МЭЭ обычно рецидивирует. Рецидивы но$
сят сезонный характер (весна и осень). В редких
случаях МЭЭ протекает по перманентному типу,
когда рецидивы непрерывны в течение нескольких
месяцев, а то и лет.
Токсикоаллергическая экссудативная эритема
Токсико$аллергическая экссудативная эритема по
внешнему виду аналогична инфекционно$аллерги$
ческой форме. Высыпания могут быть распростра$
ненными или фиксированными. Поражаются кожа
и СОПР. Если процесс носит фиксированный харак$
тер, то при рецидивах болезни высыпания возника$
ют на местах, где они локализовались в предыдущем
приступе болезни. Слизистая оболочка рта"— наи$
более частая локализация фиксированной разновид$
ности МЭЭ, причиной которой является повышен$
ная чувствительность к лекарственными средствам.
Нередко пузыри возникают на внешне неизменен$
ном фоне, эрозии заживают медленно. Воспалитель$
ные явления появляются после вскрытия пузырей.
Этой форме МЭЭ не свойственна сезонность.
Синдром СтивенсаДжонсона
Синдром Стивенса$Джонсона представляет собой
тяжелейший вариант экссудативной эритемы, про$
Глава 9. Проявления на СОПР кожных заболеваний
182
текающий со значительным нарушением общего со$
стояния. Процесс начинается с тяжелой лихорадки,
которая продолжается длительное время и после по$
явления сыпи. Наряду с типичными для МЭЭ вы$
сыпаниями на коже, во рту и на твердом нёбе, зеве
дужках, гортани, губах появляются пузыри. Обра$
зующиеся после вскрытия пузырей эрозии сливают$
ся в обширные кровоточащие поражения, покры$
тые серо$грязным налетом. Губы кровоточат и
покрыты темно$коричневой коркой. Больные не
могут разговаривать, принимать пищу. Процесс
отягчается поражением глаз в виде конъюнктиви$
та, кератита. У мужчин может развиться уретит, у
женщин"— вульвовагинит.
Синдром Лайелла
Синдром Лайелла, возникает как наиболее тяжелый
вариант лекарственной болезни, при котором вы$
являются обширные отслоения эпидермиса. Высы$
пания напоминают обожженную поверхность, как
при ожоге II степени. Они чаще возникают на лице,
груди, спине, пораженная поверхность может соста$
вить 80–90 % кожи. Первично возникает эритема$
тозная сыпь, на фоне которой образуются крупные,
вялые легко вскрывающие пузыри. Симптом Ни$
кольского резко положительный. Синдром Лайел$
ла возникает обычно вслед за приемом лекарствен$
ных средств.
Дифференциальный диагноз
Диагноз экссудативной эритемы не представляет зат$
руднений при наличии на коже типичных кокардо$
Глава 9. Проявления на СОПР кожных заболеваний
183
форменных элементов. При изолированном пораже$
нии СОПР диагностика нередко бывает затруднена.
В этих случаях следует проводить дифференциаль$
ный диагноз с вульгарной пузырчаткой, доброкаче$
ственной неакантолитической пузырчаткой, герпе$
тическим стоматитом, эрозивными папулами
вторичного сифилиса.
В отличие от пузырчатки, при экссудативной эри$
теме отмечается острое начало с быстрой динамикой
высыпаний, некоторое время сохраняются пузыри,
располагающиеся на воспаленном фоне, симптом
Никольского отрицательный, в мазках$отпечатках
нет акантолитических клеток.
Острое начало, выраженность воспалительных
явлений, цикличность течения отличают МЭЭ от
доброкачественной неакантолитической пузырчатки.
При остром герпетическом стоматите наблюда$
ется группировка очагов поражения, вследствие
чего образуются эрозии с мелкофестончатыми кра$
ями. Наиболее типичной их локализацией являют$
ся вестибулярная поверхность губ, твердое и мяг$
кое нёбо, боковые стенки языка, щеки, десна,
переходные складки. Типичные герпетические
высыпания на коже в виде пузырьков после вскры$
тия покрываются корочкой. При цитологическом
исследовании обнаруживаются гигантские клетки
эпителия.
Элементы поражения при ограниченных формах
МЭЭ могут напоминать эрозированные сифилити-
ческие папулы, но у них в основании определяется
инфильтрат; гиперемия вокруг эрозированной папу$
лы имеет вид резко ограниченного от здоровой сли$
зистой узкого ободка; по краям эрозий при сифилисе
Глава 9. Проявления на СОПР кожных заболеваний
184
нет обрывков пузырей; с поверхности эрозирован$
ных сифилитических папул выделяются бледные
трепонемы; реакция Вассермана положительная.
Экссудативную эритему дифференцируют с синд-
ромом стафилококкового токсического эпидермального
некролизиса, для которого характерен генерализован$
ный эксфолиативный дерматит, напоминающий обо$
жженную кожу. Может поражаться слизистая оболоч$
ка полости рта. Синдром Никольского положителен.
Губы вовлекаются в процесс частично, чаще на по$
здних этапах заболевания. Заживление происходит на
10–14$й день без осложнений и рубцов. В тяжелых
случаях возможен смертельный исход.
Клинические проявления сходны с синдромом
Стивенса$Джонсона.
Лечение
Каждый больной с МЭЭ должен быть обследован для
выявления у него очагов фокальной инфекции, в пер$
вую очередь, в челюстно$лицевой области, и саниро$
ван. Учитывая циклический характер течения болез$
ни, основной целью лечебных мероприятий является
не только ликвидация проявлений заболевания в пе$
риод рецидива, а изменение дальнейшего характера
его течения. После подтверждения повышенной чув$
ствительности организма больных МЭЭ к микробно$
вирусному фактору основной задачей является десен$
сибилизация. Для этого назначают препараты
антигистаминного действия: пипольфен, супрастин,
димедрол, диазолин, тавегил, кларитин 2–3 раза в
день. В легких случаях заболевания назначают натрия
салицилат, витамины группы В, витамин С, учиты$
Глава 9. Проявления на СОПР кожных заболеваний
185
вая его роль в регулировании окислительно$восста$
новительных процессов, углеводного обмена, регене$
рации тканей. Для уменьшения проницаемости и
ломкости капилляров целесообразно сочетать прием
аскорбиновой кислоты с витамином Р.
В более тяжелых случаях следует рекомендовать:
• антибиотики широкого спектра действия, причем
суточная доза препарата должна быть не ниже
средней, длительность курса 7–10 дней;
• 30 % раствор натрия тиосульфата, обладающего
противотоксическим, противовоспалительным,
десенсибилизирующим действием, или инъекции
10 % раствора кальция хлорида;
• гемодез, способный связывать токсины, цирку$
лирующие в крови, и быстро выводить их через
почечный барьер (вводят внутривенно капельно
со скоростью 40–60 капель в минуту);
• преднизолон (триамцинолон, дексаметазон) по
20–30"мг в день в зависимости от тяжести забо$
левания (такие дозы больной принимает 5–7
дней, затем каждые 2–3 дня дозу уменьшают до
полной отмены препарата);
• этакридин лактат (0,05 Ѕ 3 раза в день в течение
10–20 дней) в сочетании с декарисом (левами$
золом) по 150"мг в день, 2 дня подряд с 5$днев$
ным перерывом в течение 2$х месяцев.
При обширных поражениях кожи и слизистых
(синдром Стивенса$Джонсона) обязательно назначе$
ние кортикостероидов (60–80"мг преднизолона),
детоксицирующих средств (натрия гипосульфат, ге$
модез, полиглюкин, антистафилококковая плазма,
гамма$глобулин).
При перманентной форме МЭЭ, протекающей без
Глава 9. Проявления на СОПР кожных заболеваний
186
воспалительной и температурной реакции, рекомен$
дуется лечение, направленное на перестройку имму$
нобиологических способностей организма (пироге$
нал, продигиозан, диццифон, тактевин,
лейкоцитарный интерферон, аутогемотерапия).
При МЭЭ у пациентов из$за резкой болезнен$
ности в полости рта затруднен прием пищи. На$
лаживание питания является обязательным компо$
нентом проводимой терапии. Перед едой
слизистую оболочку следует обезболить, в рацион
вводить бульоны, кисели, протертое мясо, жидкое
пюре, кефир, соки.
Местная терапия
При наличии пузырей и эрозий на коже их смазы$
вают фукорцином, 5 % дерматоловой мазью.
Прежде чем приступить к обработке поражений на
СОПР необходимо их обезболить. В этих целях мож$
но использовать ванночки 5–10 % раствора анесте$
зина на глицерине, лидокаин$аэрозоль, 1–2 % ра$
створ пирокаина. После обезболивания удаляют
мягкий зубной налет, зубные отложения. Затем про$
водят ирригацию полости рта подогретыми антисеп$
тическими растворами.
Корки на красной кайме губ снимают мазями с
бактерицидными средствами (эритромициновая).
После удаления корок рекомендуется применение
кортикостероидных мазей (лоринден, дермазолон). С
первых дней в комплекс лечения можно включить
физиотерапевтические процедуры: КУФ, ГНЛ.
При улучшении состояния пациента, уменьшении
болей, исчезновении запаха изо рта, уменьшении
налета на эрозиях необходимо использовать кератоп$
Глава 9. Проявления на СОПР кожных заболеваний
187
ластики (каротолин, облепиховое масло, масло ши$
повника, солкосерил, линимент алое, Пародиум).
Прогноз благоприятный.
Профилактика
Санация организма, закаливание, исключение аллер$
гена.
Пузырчатка
Термин «пузырчаткаª объединяет ряд заболеваний
кожи и слизистых оболочек, характеризующихся вы$
сыпанием пузырей. Согласно классификации
Н. Д. Шеплакова (1961) различают следующие виды
пузырчатки, поражающей слизистую оболочку поло$
сти рта.
Истинная (акантолитическая) пузырчатка: 1. вуль$
гарная; 2. вегетирующая; 3. листовидная; 4. себорей$
ная (эритематозная).
Неакантолитическая (ложная) пузырчатка: 1. соб$
ственно неакантолитическая (буллезный пемфигоид
Левера); 2. пузырчатка глаз (рубцующийся пемфи$
гоид или слизисто$синехиальный атрофирующий
буллезный дерматит Лорта$Жакоба); 3. доброкаче$
ственная неакантолитическая пузырчатка слизистой
оболочки только полости рта.
Истинная (акантолитическая) пузырчатка
Истинная (акантолитическая) пузырчатка представ$
ляет собой злокачественное заболевание, клинически
проявляющееся образованием на невоспаленной
Глава 9. Проявления на СОПР кожных заболеваний
188
коже и слизистых оболочках пузырей, развивающих$
ся в результате акантолиза и без адекватного лече$
ния распространяющихся на весь кожный покров,
что приводит к смерти больного.
Причина возникновения акантолитической пу$
зырчатки окончательно не установлена. Существует
несколько основных теорий: токсическая, невроген$
ная, эндокринная, аутоиммунная, экземная, бакте$
риальная и вирусная, задержка хлоридов.
Из 4$х форм акантолитической пузырчатки для
врачей$стоматологов представляет наибольший ин$
терес вульгарная, т. к. у 75 % больных поражается
слизистая оболочка полости рта.
Вульгарная пузырчатка
При вульгарной пузырчатке высыпания могут лока$
лизоваться изолированно в полости рта, либо на коже,
или выглядеть как сочетанное поражение кожи и сли$
зистой оболочки полости рта. Если заболевание на$
чинается с поражения кожи, то в разгар болезни вы$
сыпания обязательно появляются и на слизистой
оболочке полости рта. Течение заболевания чаще все$
го хроническое или подострое, редко острое. Страда$
ют люди в возрасте 40–60 лет, чаще женщины.
Характерным клиническим признаком пузырчатки
является пузырь с серозным, редко геморрагическим
содержимым с тончайшей покрышкой, который в
полости рта быстро вскрывается с образованием
эрозии. Эрозии ярко$красного цвета располагаются
на фоне измененной слизистой оболочки. По пери$
ферии эрозии можно видеть обрывки покрышки
пузыря, при потягивании за которую легко вызыва$
ется симптом Никольского. Остатки покрышки пу$
Глава 9. Проявления на СОПР кожных заболеваний
189
зыря могут прикрывать эрозию, и создается впечат$
ление «налетаª. Этот «налетª легко снимается, и об$
нажается серо$красного цвета эрозия. Эрозии име$
ют тенденцию к периферическому росту, сливаются
между собой и образуют обширные эрозивные по$
верхности, которые не склонны к заживлению. При
дотрагивании они легко кровоточат. Отмечается спе$
цифический зловонный запах изо рта. Высыпания
локализуются, в основном. в местах наибольшей
травматизации, в области зева, небной занавески,
мягкого неба, языка, на губах, деснах, слизистой
оболочке щек (особенно в ретромолярной области).
Могут поражаться и слизистые оболочки носа, глаз,
половых органов, гортани, зева, пищевода. По дан$
ным А. Л. Радиной, вульгарная пузырчатка часто
начинается с поражения гортани, проявляясь в кли$
нике охриплостью, оставаясь нераспознанной дли$
тельное время.
В других случаях поражение СОПР проявляется
помутнением эпителия, затем возникновением в
центре очага эрозии, которая быстро распространя$
ется по периферии. Если по такому помутневшему
эпителию провести тампоном, то верхний слой его
легко снимается, обнажая эрозивную поверхность.
Н. Д. Шеплаков выделяет три фазы клинического
течения вульгарной пузырчатки: начальную, обостре-
ния (генерализации) и преимущественно эпителизации.
Начальная фаза заболевания характеризуется по$
явлением на слизистой оболочке единичных или
множественных небольших пузырей, быстро разви$
вающихся с образованием на неизмененной слизи$
стой малоболезненных эрозий. Симптом Никольс$
кого не всегда положителен, акантолитических
Глава 9. Проявления на СОПР кожных заболеваний
190
клеток менее 30 % от числа нормальных эпителиаль$
ных клеток, много «переходныхª (небольшое ядро и
много цитоплазмы), редки «чудовищныеª клетки (2–
3 ядра и мало цитоплазмы).
Фаза обострения характеризуется множественными
болезненными эрозиями, располагающимися на отеч$
ной, нередко красновато$синюшного цвета СОПР. На
красной кайме губ эрозии быстро покрываются жел$
товато$бурыми или геморрагическими корками. На$
блюдаются усиленная саливация, тяжелый гнилостный
запах изо рта. Язык обложен густым серовато$белым
налетом с глубокими складками, внутри которых за$
легают резко болезненные трещины. Страдает общее
состояние больного. Симптом Никольского положи$
тельный. В мазках$отпечатках акантолитические клет$
ки преобладают среди других эпителиальных клеток.
«Чудовищныхª клеток более 30 %, значительно выра$
жен полиморфизм клеток и их ядер.
Фаза преимущественной эпителизации (на
фоне лечения) характеризуется стиханием острых
явлений. Пузыри образуются реже. Уменьшается
болезненность эрозий, они не сливаются, зажи$
вают без рубцов. Саливация нормализуется, но
синюшность, матовость, отечность СОПР сохра$
няются в течение длительного времени. Симптом
Никольского в очагах поражения определяется с
трудом. Количество акантолитических клеток
менее 30 %. Много «переходныхª клеток и клеток
нормального эпителия. Редки «чудовищныеª клет$
ки.
Вегетирующая пузырчатка
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]