Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Внутренние болезни. Том 2 (2-е изд.). Учебное пособие
.pdf
МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РФ
НЕГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
САМАРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ "РЕАВИЗ"
(НОУ ВПО СМИ «РЕАВИЗ»)
ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ:
ИЗБРАННЫЕ ЛЕКЦИИ
ТОМ 2
Издание второе, переработанное и дополненное
Под редакцией академика АМТН РФ, профессора Ю.С. Пименова
Рекомендовано Учебно-методическим объединением
по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России
в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов
САМАРА
2012
УДК 616-053.9-08
ББК 53/57
В-60
Рецензенты:
Геннадий Петрович Кузнецов – профессор кафедры факультетской терапии Самарского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук;
Римма Алексеевна Дробышева – профессор кафедры морфологии и патологии Самарского медицинского института «РЕАВИЗ», доктор медицинских наук
Внутренние болезни: Учебное пособие: в 2-x т. Т. 2. / под ред.
академика АМТН РФ, проф. Ю.С. Пименова – Самара: Учебнометодическое объединенение по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России; НОУ ВПО «Самарский медицинский институт «РЕАВИЗ», 2012. – 268 с.
В учебном пособии представлены наиболее интересные лекции по внутренним болезням, прочитанные преподавателями Самарского медицинского института «РЕАВИЗ» и учеными России.
Предназначены для студентов медицинских вузов.
УДК 616-053.9-08
ББК 53/57
В-60
Все права защищены. Ни одна часть этого издания
не может быть занесена в память компьютера
либо воспроизведена любым способом
без предварительного письменного разрешения издателя
© УМО по мед. и фарм. обр. вузов
России, 2012
© НОУ ВПО СМИ «РЕАВИЗ», 2012
© Коллектив авторов, 2012
2
ОГЛАВЛЕНИЕ
Раздел четвертый. БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ
Лекция № 17. Гастриты (доц. В.Ф.Роганов и И.В.Роганова) ............................4
Лекция № 18. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки
(доц. В.Ф.Роганов и И.В.Роганова) ...................................................................23
Раздел пятый. БОЛЕЗНИ ПОЧЕК
Лекция № 19. Гломерулонефриты (доц. И.О.Прохоренко) .............................36
Лекция № 20. Недостаточность функции почек (доц. И.О. Прохоренко)......64
Раздел шестой. АНЕМИИ
Лекция № 21. Анемии (доц. В.Ф.Роганов, проф. Ю.С.Пименов, доц.
И.В.Роганова)......................................................................................................91
Лекция № 22. Лейкозы (проф. Ю.С.Пименов, доц. В.Ф.Роганов,
канд. мед. наук В.А.Россиев, И.Я. Александрова) ..........................................111
Лекция №23. Трансплантация костного мозга
(канд. мед. наук В.А. Россиев, И.Я. Александрова)........................................134
Лекция №24. Дифференциальная диагностика больного
по геморрагическому синдрому (мультимедийный вариант)
(доц. В.Ф.Роганов и И.В.Роганова) ................................................................160
Лекция № 25. Дифференциальная диагностика больного по суставному син-
дрому (доц. Е.Ю. Сырцова) .............................................................................170
Раздел седьмой. ВОПРОСЫ АЛЛЕРГОЛОГИИ
Лекция №26. Анафилактический шок (д-р мед. наук М.В. Манжос) .........200
Лекция №27. Поллиноз, вопросы диагностики, лечения
(д-р мед. наук М.В. Манжос)...........................................................................217
Раздел восьмой. КУРОРТОЛОГИЯ
Лекция № 28. Курортология. Курорты России
(доц. В.Ф. Роганов и И.В.Роганова) ................................................................227
Лекция № 29. Внедрение передовых технологий организации медицинской
помощи (проф. А.А.Девяткин) .......................................................................258
3
РАЗДЕЛ ЧЕТВЕРТЫЙ
БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ
ЛЕКЦИЯ № 17
Доценты В.Ф.Роганов и И.В.Роганова
Тема: ГАСТРИТЫ
Время: 2 академ. часа.
Цель и задачи лекции: обеспечить усвоение студентами знаний по
этиологии, патогенезу, клиническим проявлениям, дифференциальной
диагностике и методам лечения гастритов.
План лекции
Определение.
Этиология и патогенез.
Классификация.
Клиническая картина.
Диагностика и дифференциальная диагностика.
Лечение.
Профилактика.
Хронический гастрит (XГ) – хроническое воспаление слизистой
оболочки желудка, характеризующееся ее клеточной инфильтрацией, нарушением физиологической регенерации, и вследствие этого,
атрофией железистого эпителия, кишечной метаплазией, расстройством секреторной, моторной и инкреторной функций желудка (Гри-
горьев П.Я., Вдовенко А.В., 1998).
4
В последние годы изменились представления об этиологии и патоге-
незе этого заболевания. Этиологическими факторами ХГ являются:
• хеликобактерная инфекция (НР);
• аутоиммунный фактор;
• дуоденогастральный рефлюкс;
• лекарственные препараты;
• пищевая аллергия.
НР – является чрезвычайно агрессивным возбудителем. Проникновение НР происходит орально-оральным и фекально-оральным путем, а
также при инструментальных исследованиях желудка. Отсюда вытекает
положение о значимости санитарно-гигиенических мер в профилактике
ХГ. Первичная локализация НР – антральный отдел желудка (антральный гастрит). Колонизация слизистой оболочки этого отдела связана с
наличием в нем рецепторов к НР, разрушением слизистого барьера ферментами НР муциназой, протеазой, фосфолипазой, способностью создавать вокруг себя щелочную среду за счет образования аммиака ферментом уреазой из мочевины и способности возбудителя передвигаться и
адгезироваться на клетках слизистой оболочки желудка.
Патогенное влияние НР многогранно: бактериальный воспалительный процесс формируется первоначально в антральном отделе и характеризуется инфильтрацией собственной пластинки и эпителия лимфоцитами, плазматическими клетками, макрофагами, нейтрофилами. Эти изменения связаны с иммуновоспалительным ответом на НР. Об этом свидетельствует и повышенная продукция Ig A, G, M. Цитокины, интерлейкины усиливают это воспаление.
• Воспалительный процесс нарушает процесс клеточного обновления
эпителия.
• Нарушается его физиологическая регенерация, при этом пролиферация преобладает над дифференциацией, что, в конце концов, приводит
к гибели молодых клеток, к атрофии с последующей кишечной метаплазией и дисплазией с возможным развитием рака.
5
• Отмечается гипергастринемия, гиперсекреция соляной кислоты, по-
вышается выработка пепсина.
• Нарушается автоматическая регуляция кислотопродукции пора-
женным антральным отделом (у здоровых людей при снижении РН в антральном отделе ≤2 снижаются секреция гастрина и секреторная функция главных желез желудка).
• Нарушается гармония кислотномоторных отношений, развиваются
гастродуоденальный и дуоденогастральный рефлюксы.
• Осуществляется «экспансия» морфологических изменений – антрализация в 12-перстной кишке с появлением в ней элементов антрального
отдела рецепторов к НР, развитием дуоденита и возможным развитием
язвенной болезни 12-перстной кишки. Распространение воспаления
и атрофии на тело желудка приводит к развитию пангастрита со снижением кислотопродукции. Желудочная атрофия – база для развития рака
желудка.
• Безудержная стимуляция НР лимфоидного аппарата может привести к развитию лимфомы желудка.
Развитие аутоиммунного гастрита (АИГ) генетически детерминировано. Он нередко (в 13%) выявляется у ближайших родственников больных. Атрофия развивается быстро в фундальном отделе, что связано с
образованием аутоантител к обкладочным клеткам, вследствие чего развивается ахлоргидрия и к внутреннему фактору, что приводит к развитию витаминной – В
-дефицитной анемии.
12
Быстрое развитие гастрита отмечается у больных старше 50-60 лет.
Прогрессирование атрофии идет у них в двадцать раз быстрее, чем в
популяции.
Рефлюкс-гастрит, связанный с цитотоксическим действием на слизистую оболочку содержимого 12-перстной кишки, возникает быстро в
культе оперированного желудка, в меньшей степени у больных с хроническим нарушением дуоденальной проходимости. У последних в антральном отделе, наряду с атрофией эпителия, чаще наблюдается кишечная метаплазия.
6
Близким к этому типу гастрита является гастрит, вызванный повреждением слизистой оболочки желудка различными лекарствами, с развитием геморрагий и эрозий, выраженной клеточной инфильтрации. Одни
из них обладают прямым повреждающим действием (ацетилсалициловая
кислота, хлорид калия), другие препараты (индометацин, бутадион) вызывают повреждения путем блокады ЦОГ-1, что нарушает синтез защитных простагландинов.
Классификация. В течение многих лет предлагалось много класси-
фикаций, которые и сейчас привлекают к себе внимание простотой,
практичностью, доступностью (Рысс С.М., 1975).
В 1990 г. на IХ Международном конгрессе гастроэнтерологов в Австралии предложена новая классификация «Сиднейская система». Она позволяет отразить в диагнозе этиологию, топографию и гистологическую
картину гастрита.
I. Гистологический раздел.
1. Этиология:
аутоиммунный (генетически детерминированный);
бактериальный – ассоциированный с НР;
рефлюкс-гастрит;
медикаментозный;
идиопатический.
2. Топография:
антральный;
фундальный;
пангастрит.
3. Морфологические изменения:
а) виды гастрита: острый, хронический, особые формы (гранулема-
тозный, эозинофильный, лимфоцитарный);
б) основные морфологические изменения: активность (определяется
по нейтрофильной инфильтрации собственной пластинки эпителия), атрофия, кишечная метаплазия (полная или
неполная), НР (наличие или
отсутствие бактерий в слизистой, антител к НР).
7
II. Эндоскопический раздел.
Термины, используемые для описания эндоскопической картины:
отек, эритема, разрыхление, экссудат, плоская эрозия, приподнятая эрозия, атрофический, геморрагический, рефлюкс-гастрит, гиперплазия
складок.
III. Клинико-функциональный раздел (не входит в Сиднейскую
систему):
1. Кислотопродуцирующая функция: повышена, нормальная, сниже-
на (умеренное или выраженное снижение – ахлоргидрия).
2. Моторно-эвакуаторные нарушения: гастро-эзофагальный рефлюкс, дуоденогастральный рефлюкс, замедление или ускорение эвакуации из желудка.
3. Фаза болезни: обострение, ремиссия.
Рабочая группа морфологов-гастроэнтерологов в Хьюстоне в 1996 г.
рекомендовала пользоваться этой классификацией, но модифицировала
ее (табл. 1).
Таблица 1
Классификация гастрита, предложенная
Хьюстонской группой
Тип гастрита
Неатрофический
Тип гастрита
Атрофический
аутоиммунный
8
Этиологические
Факторы
Синонимы
Н.pylori, др. факторы поверхностный,
хронический антральный,
тип В
Этиологические
факторы
аутоиммунный
Синонимы
диффузный тела
желудка,
ассоциированный с пернициозной анемией,
тип А
Окончание табл. 1
мультифокальный Н.pylori, особенности
питания, факторы
среды, сопутствующие
заболевания ЖКТ
Особые формы:
химический
радиационный
лимфоцитарный
химические раздражители,
желчь, нестероидные
противовоспалительные препараты
лучевые поражения
идиопатический,
иммунные механизмы,
Н.pylori, глютен
реактивный,
рефлюкс-гастрит,
тип С
вариолоформный,
ассоциированный
с целиакией
Неинфекционный:
гранулематозный
эозинофильный
другие инфекционные
болезнь Крона,
саркоидоз, болезнь
Вегенера, инородные
тела, идиопатический
пишевая аллергия,
другие аллергены
бактерии, вирусы,
изолированный
гранулематоз
аллергический
инфекционный
грибы, паразиты
Клиника. Хронический гастрит часто протекает бессимптомно, латентно, не имеет специфической картины. В то же время ему свойственны различные проявления желудочного дискомфорта, кишечной диспепсии, болевого синдрома, моторно-эвакуаторных нарушений, полигиповитаминоза (в основном при аутоиммунном фундальном атрофическом
гастрите).
9
Диагностика хронического гастрита базируется на следующих ос-
новных моментах:
• оценка клинической картины;
• обязательное эндоскопическое исследование, с биопсией. Метод
позволяет определить локализацию, характер, распространенность процесса, установить «окончательный» диагноз. Для гистологического исследования берутся биоптаты из антрального отдела (2 кусочка) и из тела
желудка (по одному кусочку из передней и задней стенок);
• исследование кислотопродукции методом интрагастральной рНметрии. Ее проводят с помощью рН-зонда с двумя оливами, которые регистрируют рН в теле и антральном отделе желудка. Лекарственную
стимуляцию проводят пентагастрином в дозе 6 мкг/кг массы тела.
Приводим показатели кислотообразующей функции в теле желудка
(табл. 2).
Таблица 2
Показатели кислотообразующей функции в теле желудка
Обозначение
Нормацидность 1,6 − 2,0 1,2 − 2,0
Гиперацидность 1,5 и ниже 1,2 и ниже
Гипацидность 2,1 − 5,9 2,3 − 3,0
Анацидность 6,0 и выше 5,0 и выше
рН базальной
секреции
рН стимулированной
секреции
Сравнивая показатели рН в теле и антральном отделе желудка, судим
о кислотообразующей и кислотонейтрализующей (ощелачивающей)
функции желудка.
Приводим распределение исходных состояний желудка в зависимости от внутрижелудочного рН натощак в зоне главных желез (табл. 3).
10
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]