Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Внутренние болезни. Том 2 (2-е изд.). Учебное пособие
.pdf
0,5-0,7 ммоль/л, уровень калия, как правило, нормален. Диурез более
1 литра в сутки, сохраняется никтурия. У некоторых больных полиурия
сопровождается потерей натрия, снижением АД и затем снижением диуреза и быстрым нарастанием уремии («солетеряющая ХПН»).
Продолжительность этой стадии − от нескольких недель до нескольких месяцев. При современной терапии эта стадия может пролонгироваться до нескольких лет.
Терминальная стадия
Снижение клубочковой фильтрации ниже 10 мл/мин/м2 и (или)
уменьшение суточного диуреза менее 1 литра в сутки. При этом начинает
быстро (в течение 2-3-х недель) нарастать гипергидратация, уремическая
интоксикация, гиперкалиемия, анемия, ДВС-синдром, появляются все
симптомы, свойственные ХПН. Вскоре развиваются уремический перикардит, сердечная недостаточность, затем, без адекватной терапии, наступает смерть.
6.3.2. Классификация по видам терапии
С точки зрения вида и характера терапии, ХПН можно разделить на
стадии несколько иначе:
Доврачебная стадия
В этой стадии правильный диагноз ставится редко, и больной
обычно получает симптоматическую терапию – гипотензивные препараты, антибиотики и т.д.
Стадия консервативной терапии
На этом этапе проводится лечение, направленное на уменьшение интоксикации, других проявлений ХПН, сохранение остаточной функции
почек.
Стадия подготовки и начала экстракорпорального лечения
Подготовка к применению методов очищения крови (гемодиализ,
перитонеальныи диализ) должна начинаться до развития тяжелой уремии,
при клубочковой фильтрации 15-10 мл/мин/м2, креатинине в пределах
0,7-0,9 ммоль/л и диурезе не менее 700-800 мл. Более позднее начало гемодиализа чаще сопровождается его неэффективностью. Состояние
больного в этой стадии, несмотря на проводимую терапию, прогрессивно
ухудшается: нарастают признаки интоксикации, гиперкалиемия, появля-
81
ется синдром нарушенного равновесия (дизэквилибриум-синдром).
С началом гемодиализа на протяжении еще 2-3 месяцев состояние не
стабилизируется, возможно развитие различных фатальных осложнений:
дизэквилибриум-синдром, перикардит, тяжелый гипертонический криз,
сепсис, сердечная недостаточность.
Стадия хронического (программного) диализа
Больные длительно, годами, иногда десятилетиями, получают лечение программным гемодиализом или перитонеальным диализом. В этот
период у них развиваются «новые» болезни (остеопороз, сепсис, иммунные конфликты, перитонит и т.д.), связанные с терапией. В этой
стадии меняются подходы к диете, режиму и нагрузкам, психологические
установки больных, медикаментозная и иная терапия.
Трансплантологическая стадия
Связана с пересадкой почки, производимой с учетом многих противопоказаний, которая является реальной альтернативой хроническому
диализу. На этой стадии вновь происходит смена всех компонентов терапии – от психоэмоциональных до медикаментозных.
7. Методы лечения почечной недостаточнсти
Современная терапия почечной недостаточности сконцентрирована
на двух основных направлениях: устранение проявлений почечной недостаточности и воздействие на патогенетические звенья, в особенности
при ХПН, при которой они позволяют снизить скорость прогрессирования заболевания. Общим патогенетическим представлением для всех вариантов почечной недостаточности является гипотеза о ведущей роли
ДВС-синдрома в ее развитии и прогрессировании, участие в этих процессах факторов роста, в частности, тромбоцитов.
7.1. Терапия парциальной преходящей почечной
недостаточности
Для лечения ПППН необходимо создать адекватные условия почечного кровотока: наполнить кровяное русло, увеличить онкотическое давление крови, улучшить микроциркуляцию. Использование больших доз
салуретиков, блокирующих реабсорбцию, в условиях сниженной фильтрации нецелесообразно. Поэтому, в соответствии с клинической ситуаци-
82
ей, могут быть использованы как солевые растворы, так и осмотически
активные препараты (реополиглюкин, альбумин), свежезамороженная
плазма в комплексе с гепарином и дезагрегантами. Только улучшив почечный кровоток можно увеличивать количество отделяемой мочи,
уменьшая реабсорбцию за счет применения диуретиков.
К препаратам, улучшающим почечный кровоток, относится допамин,
эуфиллин, простагландины Е2. Наибольшим эффектом обладает допамин,
поскольку вместе с улучшением почечного кровотока он оказывает стабилизирующее действие на гемодинамику, что особенно важно при коллапсах и шоке.
Важно проводить терапию, направленную на коррекцию развивающегося ДВС-синдрома: вводить гепарин, дезагреганты, стимуляторы
фибринолиза. В отдельных случаях показано проведение плазмафереза с
целью удаления медиаторов воспаления, активаторов свертывания, продуктов метаболизма, деблокады микроциркуляции.
Проводя терапию ПППН, необходимо постоянно следить за диурезом, так как мероприятия, направленные на увеличение ОЦК при неадекватном мочеотделении, могут свидетельствовать о трансформации
ПППН в ОПН.
7.2. Терапия острой почечной недостаточности
Терапия ОПН должна начинаться с профилактики ее развития. Ведущее значение в этом имеет своевременное и активное лечение ДВСсиндрома с использованием гепаринотерапии, трансфузий свежезамороженной плазмы и плазмафереза. Особенно отчетливый профилактический эффект может быть получен при акушерских ДВС-синдромах, где
своевременное переливание достаточных объемов свежезамороженной
плазмы купирует ДВС-синдром, при этом нарушения микроциркуляции
не достигают критических величин и ОПН не развивается. Аналогичным
эффектом обладает плазмаферез: при краш-синдроме проведенный в
первые сутки декомпрессии плазмаферез (вкупе с гепарином и свежезамороженной плазмой) позволяет избежать развития олигоанурии в 7080% случаев, при послеродовом пельвио-перитоните плазмаферез производит нефропротективное действие. Плазмаферез показан как средство
83
профилактики при гемолитических, гнойно-септических состояниях, переливаниях ино-групной крови, синдроме массивных гемотрансфузий.
В начальном периоде ОПН необходимо наполнить русло, контролируя кровенаполнение по центральному венозному давлению (ЦВД), стабилизировать АД (лучше использовать контролируемую гипертензию с
помощью допамина, который, наряду с хорошим вазопрессорным действием, обладает выраженными дезагрегационными свойствами и отчетливо улучшает почечный кровоток; менее рационально использовать норадреналин или преднизолон). Контроль ЦВД и минутного (почасового
или суточного) диуреза важен и с точки зрения возможной ятрогенной
гипергидратации, особенно легко развивающейся при современной интенсивной трансфузионной терапии, проводимой без должного контроля.
Желательно воздерживаться и от препартов калия, во всяком случае если
нет возможности быстрого определения его уровня в крови. При олигоурии допустимо однократное использование с целью детоксикации плазмафереза, гемосорбции, энтеросорбции, однако эти методы не могут полноценно заменить гемодиализ и его аналоги, перечисленные выше, и обязателен срочный перевод больных на специализированное лечение.
При анурии, продолжающейся более суток, необходимо начать проведение операций по очищению крови, вне зависимости от показателей
креатинина, мочевины, калия.
Гемодиализ проводят ежедневно по 2,5-3 часа, ультрафильтрация
должна быть адекватна объему введенной жидкости. Показано сочетание
гемодиализа и плазмафереза, что статистически значимо сокращает сроки лечения искусственной почкой и длительность периода анурии. Удобна и перспективна при ОПН постоянная артериовенозная гемофильтрация, значительным де-зинтоксикационным эффектом обладает гемодиафильтрация.
Весь период пребывания пациента на гемодиализе проводится лечение гепарином,дезагрегантами, свежезамороженной плазмой. Такая терапия позволяет устранить геморрагический синдром, внутрисосудистый
гемолиз, присущий ДВС-синдрому, и практически полностью отказаться
от гемотрансфузий с целью коррекции анемии − устранение ее причин
делает анемию менее выраженной.
84
Как правило больным с ОПН необходимо применять антибактериальные препараты, если больной получает гемодиализ, то дозировка этих
препаратов обычная. Не следует сочетать два антибиотика с нефротоксическим действием, хотя они могут быть использованы в среднетерапевтических дозах по отдельности. Антибактериальная терапия становится
более актуальной в фазу полиурии, когда появляются симптомы пиелонефрита, причем флора, как правило, относится к внутрибольничным,
резистентным штаммам.
Полиурическая стадия требует применения большого количества
жидкости и солей, адекватного потерям этих элементов (до 7-10 литров в
сутки, растворы должны быть сбалансированы по ионному составу и Ph).
Удобны растворы серии «Ионостерил» («FRESENIUS»), расфасованные в
упаковки по 4,5 литра и имеющие разнообразный ионный состав.
Обычно на этой стадии исчезают клинические признаки ДВСсиндрома, соответственно терапия может быть ограничена гепарином и
дезагрегантами.
Пиелонефрит может принимать затяжной хронический характер, что
делает необходимым проведение длительных курсов антибактериальной
терапии и после формального выздоровления от ОПН.
7.3. Терапия хронической почечной недостаточности
Лечение ХПН существенно зависит от стадии заболевания. В настоящем пособии основное внимание уделено консервативному лечению на
ранних стадиях, меньше обсуждается терапия диализом и не обсуждается
трансплантация почки.
Консервативное лечение ХПН преследует две задачи: уменьшить
скорость прогрессирования заболевания и устранить (или уменьшить)
его клинические проявления. Схематично можно представить консервативную терапию ХПН в следующем виде:
1. Диетические мероприятия.
1.1. Уменьшение белка животного происхождения до 0,3-0,5 г/кг
веса тела в сутки при обязательном назначении препаратов кетоаналогов
аминокислот (в частности, Кетостерила).
1.2. Обеспечение высокой калорийности пищи (2800-3000 ккал/сутки) за
85
счет включения жиров (с учетом переносимости), углеводов (с учетом
возможного сопутствующего сахарного диабета) и пищевых добавок (в
частности, Реналайта).
1.3. Ограничение вплоть до полного исключения поваренной соли
при артериальной гипертонии (обязателен контроль уровня натрия, при
его снижении ниже нормы, при развитии гипотензии нужно добавлять
соль в рацион).
1.4. Увеличение водной нагрузки под контролем волемических по-
казателей, не допуская развития сердечной недостаточности, отечного
синдрома (возможны небольшие отеки стоп, пастозность голеней) и
неконтролируемой артериальной гипертонии.
2. Применение фитопрепаратов, стимулирующих диурез, сни-
жающих количество азотистых шлаков, обладающих уроантисеп-
тическими свойствами.
2.1. Применение Хофитола, особенно у больных с нетяжелой ин-
фекцией мочевых путей.
2.2. Применение чеснока, обладающего антиагрегантным и уроантисептическим действием
3. Меропрития, направленные на улучшение микроциркуляции,
снижение скорости склерозирования почечной ткани.
3.1. Длительное использование малых доз гепарина или фраксипари-
на, антиагрегантов (трентал), стимуляторов фибринолиза (препараты никотиновой кислоты).
3.2. При выраженном ДВС-синдроме (тромботические и геморрагиче-
ские проявления) использование свежезамороженной плазмы.
3.3. Применение ингибиторов АПФ, обладающих способностью
снижать скорость прогрессирования склеротических изменений в клубочках за счет ингибирования факторов роста in situ, уменьшения агрегационной активности тромбоцитов.
4. Симптоматическая терапия.
4.1. Гипотензивная терапия для поддержания уровня АД в пределах
160-170/90-100 мм рт.ст., преимущественно с применением а-1 адре-
ноблокаторов.
4.2. Антибиотикотерапия по показаниям (иногда − непрерывная,
86
многомесячная с использованием одного препарата) с учетом чувствительности, возможной нефротоксичности, с поправкой доз на уровень
клубочковой фильтрации.
4.3. Дозы сердечных гликозидов корректируют с учетом остаточной
функции почек.
4.4. Назначение препаратов производится с учетом возможного си-
нергичного или антагонистического их совместного действия.
4.5. Уремический зуд, полиневропатия, прогрессирующая анемия,
тяжелая артериальная гипертония требуют применения плазмафереза.
4.6. Следует помнить, что стероиды ускоряют склеротические
процессы, поэтому при присоединении почечной недостаточности от
них либо отказываются вовсе, либо ограничивают дозу.
5. Дезинтоксикационная терапия.
5.1. Применение энтеросорбентов − активированного угля или энте-
родеза в дозе 15-20 г в сутки − способствует уменьшению уремической
интоксикации и повышает качество жизни.
5.2. Плазмаферез используется на консервативном этапе как средство
дополнительной дезинтоксикации при мучительном кожном зуде и полиневропатии, причем, чем раньше начали проводить процедуры, тем выраженнее терапевтический эффект.
Показанием к началу программного гемодиализа является снижение
клубочковой фильтрации ниже 10 мл/мин, снижение суточного диуреза
ниже 1000 мл в сутки, гиперкалиемия свыше 6 ммоль/л, тяжелая артериальная гипертония. Относительными противопоказаниями, ухудшающими прогноз терапии гемодиализом, являются:
− пожилой возраст;
− мультиорганная патология − выраженный атеросклероз, ишеми-
ческая болезнь сердца с нарушениями ритма, тяжелой стенокардией, сахарный диабет, системная красная волчанка, персистирующий или хронический активный гепатит, цирроз печени;
− тяжелые или хронические инфекции;
− тяжелая артериальная гипертония с выраженной сердечной не-
достаточностью;
− выраженная атопия, аллергические реакции на антибиотики;
87
− тяжелое и крайне тяжелое состояние пациента, в том числе свя-
занное собственно с уремией;
− психическая несовместимость пациента с медицинским персона-
лом, невозможность выполнения им диетических и иных ограничений,
бесперспективность с точки зрения социальной реабилитации пациента
(эти факторы могут быть использованы только в крайних случаях, так
как они трудно объективизируются и могут являться причиной судебного преследования медицинского персонала со стороны пациента или
его родственников).
Список относительных противопоказаний обширен, так как нехватка
соответствующего оборудования в стране делает возможным прием на
лечение искусственной почкой менее 2% нуждающихся в этом лечении
пациентов. Остальным пациентам специалисты отделений гемодиализа
вынуждены отказывать.
Абсолютным противопоказанием к проведению гемодиализа является наличие кровотечения (невозможность введения гепарина для стабилизации крови во время процедуры).
Во время лечения программным гемодиализом назначают высококалорийную диету, полноценную с точки зрения белка, диетические ограничения касаются продуктов, содержащих калий (фрукты), ограничивается потребление жидкости (прирост массы тела между двумя процедурами гемодиализа не должен превышать 2-3 кг).
В последнее время в некоторых регионах страны стали использовать
в качестве альтернативы гемодиализу программный перитонеальный
диализ.
Желательно максимально реабилитировать больного в социальном
плане: больные должны работать или учиться. Некоторые больные
охотно работают в отделениях гемодиализа. Работающие больные имеют
меньшее число осложнений, дольше живут, легче переносят процедуры.
Нам кажется неоправданным перевод этой группы пациентов в инвалиды 1-й группы, хотя, на первый взгляд, такое решение является наиболее
гуманным. Интерес к жизни, работа, учеба, участие в общественной жизни являются важными составляющими частями терапии ХПН.
88
Кроме базовой дезинтоксикационной терапии, производится лечение
осложнений. При уремическом зуде, полиневропатии, интоксикации,
неконтролируемой артериальной гипертонии, при присоединении инфекционных осложнений используют и другие методы экстракорпорального воздействия на кровь: плазмаферез, гемодиафильтрацию, гемосорбцию.
Лечение нефрогенной анемии складывается из адекватной программы гемодиализа, профилактики и своевременной терапии различных осложнений ХПН (инфекции, артериальная гипертония), коррекции ДВСсиндрома. У ряда больных, при отсутствии осложнений и адекватном
гемодиализе, удается значительно повысить уровень гемоглобина за счет
проведения плазмафереза (удаление ингибиторов эритропоэза). В последнее время широко используется активация эритропоэза рекомбинантным эритропоэтином, однако эта терапия дорога, осложняется тяжелой артериальной гипертонией, тромбозами, синдромом Рейно, быстрым
прогрессированием атеросклероза. Возможно уменьшение количества
вводимого эритропоэтина при одновременном проведении лечения плазмаферезом. Кроме того, при быстром нарастании массы эритроидных
клеток может развиваться относительный дефицит железа (потребление),
что требует назначения препаратов железа. Эффективность терапии анемии вначале оценивается по ретикулоцитарному кризу (существенному
увеличению содержания ретикулоцитов − в 2-10 раз) через 3-4 недели от
начала лечения; уровень эритроцитов и гемоглобина увеличивается не
ранее 2 месяцев от начала лечения.
Лечение остеопороза проводится активными метаболитами витамина
Д-3, увеличивающими всасывание кальция и препаратами, интенсифицирующими усвоение кальция костной тканью (кальцитрин, миокальцикс).
При удовлетворительном самочувствии больного при лечении программным гемодиализом возникает вопрос о трансплантации трупной
почки. На наш взгляд, трансплантация почки не является альтернативой
гемодиализу, но по социальным показаниям (невозможность обеспечить
всех нуждающихся гемодиализом) она должна выполняться широко.
Эффективность трансплантации почки (частота нормального функцио-
89
нирования трансплантата в течение нескольких лет) при применении современных цитостатических препаратов (сандимун) составляет около
80%. При развитии отторжения (острого или хронического) больного
вновь переводят на лечение программным гемодиализом, а в последующем ему можно выполнить повторную трансплантацию.
ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Внутренние болезни: учебник в 2-х т. / под ред. А.И. Мартынова,
И.А. Мухина, В.С.Моисеева, А.С. Галявича (от ред.) – М: ГЭОТАР −
МЕД, 2002. – Т. 1. – 600 с. Т. 2. – 648 с.
2. Внутренние болезни: учебное пособие / под ред. Елисеева Ю.Ю. −
М.: Крон-пресс, 1999. − 848 с.
3. Классификация и примерная формулировка клинического диагноза
основных внутренних болезней: учебно-методическое пособие / сост.:
Ю.А. Осипов, В.В. Павлов, Т.А. Ларина, В.А. Миронова и др. − Самара:
ГП «Перспектива», 2002. − 120 с.
90
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]