Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Внутренние болезни. Том 2 (2-е изд.). Учебное пособие
.pdf
3. Нейтрализация и ингибиция в крови биологически-активных ве-
ществ, реакции антиген-антитело.
4. Блокирование поступления аллергена в кровоток.
5. Поддержание жизненно важных функций организма или реанима-
ция при тяжелом состоянии (клинической смерти).
Препаратом выбора в терапии АШ является адреналин (эпинефрин), 0,1% раствор которого вводят п/к или в/м в объеме 0,3 – 0,5 мл (у
детей 0,01 мл/кг массы тела) при первых признаках анафилаксии. За рубежом используются автоинъекторы, например анапен. Анапен представляет собой лекарственный препарат в виде инъекционной ручки одноразового пользования, в которой находится ампула с раствором эпинефрина. Одна порция содержит (0,3 мл) 300 микрограмм адреналина,
который вводится в/м.
Противошоковые мероприятия проводятся на месте возникновения
АШ. Препараты вводятся в/м, чтобы не тратить время на поиски вен. Если АШ возник при в/в капельном введении лекарства, то иглу оставляют
в вене и через нее вводят медикаменты.
Обязательные противошоковые мероприятия заключаются в сле-
дующем:
1. Прекратить введение лекарственного средства, вызвавшего АШ.
2. Уложить больного, придав ногам приподнятое положение, повер-
нуть голову набок для предупреждения западения языка и асфиксии.
Удалить съемные зубные протезы.
3. Адреналин вводят в дозе 0,3 – 0,5 мл 0,1% раствора п/к, в/м, при
необходимости через 15 – 20 мин. повторяют инъекции до нормализации
АД (максимальная суммарная доза для взрослых – 2,0 мл). Следует помнить, что повторное введение малых доз препарата более эффективно,
чем однократное применение большой дозы. При отсутствии эффекта
адреналин (0,1 мг/кг), разведенный в 10 раз физиологическим раствором,
вводят внутривенно струйно. За счет стимуляции α-адренорецепторов
препарат повышает сосудистый тонус и диастолическое давление, βадреномиметическая активность адреналина определяет его положительный инотропный и хронотропный эффекты на миокард, способствует
увеличению систолического давления и вызывает бронходилатацию.
211
4. Обколоть место инъекции лекарственного средства (или места
ужаления) 0,1% раствором адреналина, разведенным 1:10, в 5-6 точках.
При ужалении пчелы удалить жало. Наложить жгут на конечность выше
места поражения, ослабляемый на 1 – 2 мин. каждые 10 минут.
5. Внутривенно или внутримышечно вводят преднизолон из расчета
1-2 мг/кг массы, либо гидрокортизон (100-300 мг), или дексаметазон (420 мг).
6. Внутримышечно вводят супрастин 2% 2-4 мл, либо димедрол 1%
1-2 мл, или тавегил 0,1%-2 мл. Нежелательно вводить антигистаминные
фенотиазинового ряда (пипольфена, дипразина и др.) в связи с возможностью развития гипотонии из-за их α-адреноблокирующей активности.
7. При бронхоспазме – 2,4% раствор эуфиллина 5, -10,0 мл или β
2
адреномиметики ингаляционно (сальбутамол, вентолин, беротек). При
наличии цианоза, диспноэ, хрипов обеспечить подачу кислорода (скорость 5-10 л/ мин).
8. При сердечной недостаточности вводят сердечные гликозиды.
9. При признаках отека легкого – вводят диуретики.
10. При выраженном судорожном синдроме вводят 0,5% раствор седуксена 2-4 мл.
11. При пероральном приеме лекарственного средства промывают
желудок. Если лекарственное средство закапано в нос, глаза необходимо
промыть их проточной водой и закапать 0,1% раствор адреналина и 1%
раствор гидрокортизона.
12. Если шок вызван инъекцией пенициллина, вводится пеницилли-
наза (1 млн. ЕД внутривенно в 2 мл физиологического раствора).
-
Интенсивная терапия АШ
1. При отсутствии эффекта от обязательных противошоковых меро-
приятий интенсивная противошоковая терапия проводится в палате интенсивной терапии или в условиях специализированного отделения.
2. Обеспечивают внутривенный доступ и лекарства вводят в/в. Ка-
пельно или струйно – 1 мл 0,2% раствора норадреналина или 1-2 мл 1%
мезатона на 5% растворе глюкозы.
212
3. Прессорные амины: допамин 400 мг (2 ампулы) на 5% глюкозе,
инфузию продолжают до достижения уровня систолического АД
90 мм. рт. ст., затем титрованно.
4. При асфиктическом варианте вводят бронхолитические препара-
ты: 2,4% раствор эуфиллина 10,0. При отсутствии эффекта проводимой
терапии при отеке гортани показана трахеостомия.
5. Внутривенно вводят преднизолон из расчета 1-5 мг/кг массы тела,
либо дексаметазон 12-20 мг, или гидрокортизон 125-500 мг на
физиологическом растворе.
6. Антигистаминные препараты (см. выше).
7. Дозу диуретиков, сердечных гликозидов определяют исходя
из состояния больного.
8. При судорогах вводят 2-4 мл 0,5% седуксена.
9. Пациентам, у которых АШ развился на фоне приема
β-адреноблокаторов, вводят глюкагон 1-5 мл в/в болюсно. Глюкагон
оказывает прямое положительное инотропное действие (увеличивает
МОС и УО).
10. При брадикардии (ЧСС менее 50 в 1 мин.) вводят атропин
0,3-0,5 мг п/к каждые 10 мин., максимально 2 мг.
11. При выраженных гемодинамических расстройствах проводится
инфузионная терапия, объем которой определяется состоянием гемодинамики (изотонический раствор хлорида натрия до 1 – 1,5 л, плазмозаменители).
Все больные, перенесшие АШ (в том числе абортивную форму),
должны быть госпитализированы. После купирования острой реакции
необходимо в течение 2-х недель вести наблюдения за пациентами,
поскольку возможно развитие поздних осложнений, которые наблюдаются у 2-5% больных, перенесших АШ. Поэтому в динамике исследуются следующие показатели: общий анализ крови и мочи, ЭКГ, кал на реакцию Грегерсена, мочевина, креатинин крови. Больные продолжают
принимать пероральные глюкокортикостероиды 15-20 мг со снижением в
течение недели до полной отмены, а также пероральные антигистаминные препараты.
213
Прогноз при анафилактическом шоке зависит от своевременной, ин-
тенсивной и адекватной терапии, а также от степени сенсибилизации организма. Исход заболевания можно считать благополучным только спустя 5-7 сут. после острой реакции.
Профилактика
Меры профилактики лекарственного анафилактического шока можно условно разделить на три группы: общественные, общемедицинские,
индивидуальные.
Общественные мероприятия предусматривают:
1. Улучшение технологии изготовления лекарственных средств и
препаратов для иммунизации (вакцин, сывороток, γ-глобулинов и др.).
2. Борьбу с загрязнением окружающей среды продуктами производ-
ства предприятий химической и фармацевтической промышленности.
3. Строгую регламентацию или запрет использования добавок лекар-
ственных средств в качестве консервантов в пищевые продукты (пенициллин, ацетилсалициловая кислота), вакцины (канамицин, гентамицин)
и препараты крови (левомицетин).
4. Отпуск антибиотиков из аптек только по рецептам врачей.
5. Информирование населения и медицинской общественности о
побочных реакциях, в том числе и аллергических, на лекарственные
средства.
Общемедицинская профилактика шока складывается из следую-
щих мероприятий.
1. Обоснованное назначение пациентам лекарственных препаратов с
учетом их переносимости, перекрестных реакций.
2. Борьба с полипрагмазией, т.е. одновременным назначением боль-
ному большого количества медикаментов. В этом случае может наблюдаться потенцирование их эффекта и превращение терапевтических доз в
токсические.
3. Своевременная диагностика и лечение грибковых заболеваний
кожи и ее придатков, больные которыми составляют группу риска аллергии к пенициллину.
214
4. Указание непереносимых лекарственных препаратов на титульном
листе истории болезни или амбулаторной карты красными чернилами.
5. Использование для инъекций только одноразовых шприцев и игл.
6. Наблюдение за пациентами после инъекции не менее 30 минут.
7. Исключение иммунотерапии при неконтролируемой БА.
8. Обеспечение каждого процедурного кабинета противошоковым
набором.
Индивидуальная профилактика лекарственной аллергии преду-
сматривает:
1. Тщательный сбор аллергологического анамнеза, сведений о непе-
реносимости медикаментов, фармакологическом анамнезе с занесением в
медицинскую документацию.
2. Больным с отягощенным аллергологическим анамнезом – введе-
ние лекарственных средств после постановки проб.
3. Оценка фармакотерапии, получаемой пациентом в настоящий мо-
мент по поводу сопутствующих заболеваний.
4. При возможности предпочтение пероральных форм лекарствен-
ных средств парентеральному введению.
5. Наличие при больных информации, которая позволит даже при
нахождении в бессознательном состоянии получить сведения об их аллергическом заболевании (в форме браслета, ожерелья, карточки). Проведение превентивной терапии при жизненных показаниях к введению
РКВ пациентам с анафилактическими заболеваниями в анамнезе.
6. Обязательное наличие у больного с высокой степенью риска слу-
чайного воздействия известного аллергена, а также пациентов с идиопатической анафилаксией набора неотложной помощи, включающего
в себя:
– раствор адреналина для неотложного введения,
– пероральные антигистаминные препараты первого поколения,
– жгут.
Перечень использованных сокращений
АД – артериальное давление
АТ – антитело
АШ – анафилактический шок
БА – бронхиальная астма
215
МОС – минутный объем сердца
НПВС – нестероидные противовоспалительные средства
РКВ – рентгенконтрастные вещества
АСИТ – специфическая иммунотерапия аллергенами
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЦНС – центральная нервная система
ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Горячкина Л.А. Анафилактический шок (пособие для врачей). –
М.: РМАПО, 2000. – 34 с.
2. Лопатин А.С. Лекарственный анафилактический шок. – М.: изд-во
Медицина. 1983. – 158 с.
3. Паттерсон Р., Грэммер Л.К., Гринбергер П.А. Аллергические бо-
лезни: диагностика и лечение: пер. с англ. / под ред. акад. РАМН
А.Г.Чучалина (гл. ред.). – М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА. – 2000. – 786 с.
4. Пыцкий В.И., Адрианова Н.В., Артомасова А.В. Аллергические
заболевания. – М.: изд-во Триада-Х. – 1999. – 470 с.
5. Частная аллергология / под ред. Г.Б. Федосеева. – Т. 2. – СПб:
Нормедиздат, 2001. – 464 с.
216
ЛЕКЦИЯ №27
Доктор мед наук М.В. Манжос
Тема: ПОЛЛИНОЗ, ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ
Поллиноз (пыльцевая аллергия, сенная лихорадка, сезонный аллер-
гический ринит) – классическое аллергическое заболевание, в основе
которого лежит аллергическая реакция немедленного типа. Заболевание
характеризуется острым аллергическим воспалением слизистых оболочек дыхательных путей, глаз, кожи. Реже в процесс вовлекаются пищеварительная, сердечно-сосудистая, мочеполовая, нервная системы.
Эти симптомы носят обратимый характер и способны к обратному развитию после прекращения экспозиции аллергенов или под воздействием
лечения.
Эпидемиология
Поллиноз относится к числу наиболее распространенных аллергических заболеваний людей любого возраста и пола. Важное влияние на
эпидемиологию поллиноза оказывают климатогеографические особенности флоры региона.
Сезонный аллергический ринит встречается у 10% населения Италии
(242), 23% населения Испании (278), у 10,9% – 16,5% населения Великобритании, у 9,5% – 18,6% населения Германии. Считается, что пыльцевой сенсибилизации присуща широтно-географическая динамика, обуславливающая существенный рост показателей заболеваемости в экваториальном направлении. Так заболеваемость в умеренной климатической
полосе не превышает 1%, южнее (Швейцария) болеет уже 1-3% населения, еще южнее (Югославия) – 1-5%, в США более 6%. В Ираке в каждой семье находят больного поллинозом или астмой. Эта особенность
поллиноза несомненна, но вместе с тем, следует отметить и стойкую тенденцию к увеличению заболеваемости населения регионов, расположенных в средних и северных широтах.
В Российской Федерации, где каждый четвертый россиянин страдает
той или иной формой аллергии, в структуре аллергической патологии,
217
поллиноз составляет от 12 до 45%. Наиболее высокая заболеваемость
сезонным аллергическим ринитом отмечается в Северо-Кавказском, Поволжском, Уральском регионах, т.е. областях с пышным растительным
покровом, сухим и жарким климатом. Здесь уровень заболеваемости сезонным аллергическим ринитом составляет 80% от уровня всех аллергических заболеваний.
В РФ по данным эпидемиологических исследований распространен-
ность поллиноза среди взрослого населения колеблется от 3 до 7,4%
(90-е годы); при этом в Ростове – 4,5%, в Краснодаре 7,4%, в Саратове –
5,7%, в Москве 4%, в Санкт-Петербурге – 3%. Количество больных во
всем мире удваивается каждые 10 лет. Ежегодно у трети больных поллинозом отмечается утяжеление состояния с появлением симптомов бронхообструкции. Врачи общей практики редко диагностируют поллиноз,
поэтому число зарегистрированных официальной статистикой больных в
10 раз меньше истинной заболеваемости.
Этиология
Поллиноз вызывает пыльца ветроопыляемых растений. Известно более 700 видов растений, продуцирующих пыльцу, однако примерно 60 из
них продуцируют пыльцу, которая вызывает поллиноз. Пыльца этих растений имеет чрезвычайно мелкие размеры не более 35 микрон, принадлежать к широко распространенным в данной географической зоне растениям и легко разносится ветром. Проникновение пыльцы через слизистую оболочку дыхательных путей и глаз способствует специальный,
содержащийся в ней фермент. Календарь цветения растений зависит от
метеорологических условий (температура воздуха, осадки, ветер и др.).
Аллергены присутствуют не только в пыльце, но и в других частях растения. Семена и листья амброзии содержат аллергены одинаковые с
пыльцевыми, причем наибольшей активностью обладает пыльца, наименьшей – семена. Это является причиной проявления у больных поллинозом перекрестной пищевой аллергии и непереносимости препаратов
растительного происхождения.
Этиология поллиноза в каждой климатической зоне зависит от произрастающих растений. Так, в Японии чаще всего это пыльца кедра, в Казах-
218
стане пыльца полыней, в Северной Европе ведущее положение занимают
пыльца березы, ольхи и орешника, а в Южной – пыльца оливы. Из таблицы видно, что на севере и в центре Европейской части России (гг. Москва,
Санкт-Петербург и др.) главной причиной поллиноза является пыльца злаков и березы, в южных регионах – полынь, лебеда, циклахена, подсолнечник. На территории Северного Кавказа – в Краснодарском крае и Северной
Осетии, выделяющихся очень высокими уровнями заболеваемости, главную роль в этиологии поллинозов играет пыльца амброзии. В структуре
клинических форм преобладает поллиноз, обусловленный поливалентной
сенсибилизацией. Сенсибилизация к двум и более группам пыльцевых
аллергенов обнаруживается у 82,6% пациентов.
Поллиноз у жителей промышленных городов встречается в 4-6 раз
чаще, чем у сельских жителей. Это подтверждает влияние загрязнение
внешней среды полютантами на частоту и распространение патологии.
Установлено, что пики содержания пыльцы растений в воздухе совпадают с периодом возрастания обострения и заболеваемости поллинозом среди жителей данного региона. Лечащему врачу очень важно знать
о количестве и виде пыльцы и спор грибов, содержащихся в 1м
3
вдыхае-
мого воздуха в течение всего сезона опыления растений. Для развития
поллиноза необходима определенная концентрация ее в воздухе. У сенсибилизированных больных симптомы заболевания появляются даже при
количестве частиц, составляющем 10-50/м
3
в течение суток. Для сравне-
ния в г. Краснодаре в сезон цветения концентрация пыльцы амброзии в
различные годы в августе-сентябре колеблется от 216 до 632 пыльцевых
зерен в 1 м
3
, что в 11-25 раз превышает пороговую концентрацию, вызы-
вающую поллиноз. Большая часть растений выбрасывает пыльцу в утренние часы.
Обычно отмечается три периода подъема содержания пыльцы: весенний (цветение деревьев), летний (цветение луговых трав) и осенний
(цветение сорных трав). Зная календарь цветения отдельных растений в
данной местности и сравнивая его с началом заболевания, можно установить этиологию, т.е. предположить «виновное» растение.
219
Факторы, способствующие сенсибилизации:
• Наследственность по атоническим заболеваниям (риск существен-
но выше, если атопия прослеживается по обеим линиям – отца и
матери).
• Высокий уровень сывороточного IgE.
• Место рождения (село или город, рождение в зоне высоких кон-
центраций пыльцы аллергенных растений).
• Месяц рождения (дети, родившиеся непосредственно перед или в
сезон палинации имеют большую вероятность заболеть).
• Курение.
• Нерациональное питание.
• Загрязнения атмосферного воздуха (промышленные химические
аллергены являются провоцирующими факторами за счет суммации
аллергенного воздействия, изменения химического состава пыльцевых
зерен).
Патогенез
Поллиноз относится к классическому аллергическому заболеванию,
протекающему по первому типу аллергической реакции, и характеризуется наследственной предрасположенностью и повышенной продукцией
иммуноглобулинов класса «Е» (IgE). Попадание аллергенной пыльцы в
организм больного поллинозом способствует выработке IgE. Последние,
соединяясь с аллергеном, активируют ферменты тучных клеток и базофилов, что приводит к выделению биологически активных веществ: гистамина, простагландинов, лейкотриенов, фактора активации тромбоцитов, брадикинина и др. Наиболее важная роль отводится гистамину. В
процессе аллергического воспаления участвуют многочисленные клетки
(Т– и В-лимфоциты, тучные клетки, базофилы, эозинофилы, эпителиальные клетки, тромбоциты), медиаторы, цитокины, нейропептиды.
Кроме специфических (иммунных) механизмов при пыльцевой аллергии в патофизиологический ответ организма могут включаться неспецифические (неиммунные) механизмы. Они связаны с нарушением баланса между симпатическим и парасимпатическим отделами нервной
220
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]