Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Внутренние болезни. Том 2 (2-е изд.). Учебное пособие
.pdf
Окончание табл. 3
14. Аллергический артрит
• анамнестичекие данные,
указывающие на непосредственную
связь развития артрита с
лекарственной, пищевой аллергией,
сывороточной болезнью
• сопутствуют другие признаки
аллергии – крапивница, отек Квинке,
кожные проявления, бронхиальная
астма
15. Остеоартроз
• наличие в анамнезе механической
перегрузки сустава, травмы;
воспалительных или метаболических
заболеваний
• наличие нарушение статики,
нейроэндокринных заболеваний,
нарушений местного
кровообращения, артроза у родителей
• утренняя скованность в пределах 30
минут
• наличие узелков Гебердена и
Бушара
• избыточная масса тела
• Артралгии
• Поражение крупных суставов
• Припухлость
• Ограничение подвижности
• Боли в суставах механического
типа
• «Стартовые» боли в суставах,
появляющиеся при первых шагах
• «Блокадная» боль (внезапная
резкая боль в суставе при малейшем
движении)
• Деформация суставов,
обусловленная костными
разрастаниями
• Вовлечение в процесс крупных
суставов (тазобедренных, плечевых
и т.д.)
• Крепитация при движениях в
суставе
Лабораторные исследования
Цели лабораторных исследований:
• подтверждение диагноза;
• оценка активности заболевания;
• оценка прогноза;
• оценка эффективности терапии;
• выявление осложнений как самого заболевания, так и проводимой
терапии;
К стандартам лабораторных исследований относятся:
• общий анализ крови;
191
• биохимический анализ крови (мочевая кислота, холестерин,
у
трансаминазы, креатинин, щелочная фосфотаза, кальций, фосфор, КФК,
железо);
• определение СРБ;
• цитологический анализ синовиальной жидкости;
• иммунологические исследования;
• общий анализ мочи.
Таблица 4
Лабораторные методы диагностики
Лабораторные
исследования
Общий анализ
крови
Лабораторные
исследования
Биохимический
анализ крови
изменения нозология
анемия Высокая степень активности РА, АС,
возможные осложнения в виде кровотечений из ЖКТ, Реактивный урогенный артрит, СКВ, ССД, системные васк
лейкопения Синдром Фелти, СКВ
тромбоцитопения
лейкоцитоз Тяжелое течение РА с системными
изменения нозология
тромбоцитоз Тяжелое течение РА с системными
ускорение
СОЭ
отсутствуют Остеоартроз
мочевая
кислота
/повышение/
СКВ, антифосфолипидный синдром,
проявлениями, реактивный урогенный артрит, подагра, системные васкулиты
проявлениями, АС, реактивный урогенный артрит, системные васкулиты
Острая ревматическая лихорадка, РА,
АС. Реактивный урогенный артрит,
СКВ, ССД, системные васкулиты
Подагра. Псориатическая артропатия
литы
192
КФК/повы-
дерматомиозит
Окончание табл. 4
шение/
СРБ Активный РА, АС. Реактивный уро-
генный артрит, псориатическая артропатия, СКВ, ССД, системные васкулиты
креати-
СКВ, ССД, осложнения РА, терапии
нин/повыше
ние/
трансаминазы/повы-
Дерматомиозит, осложнения тера-
пии
шение/
Общий анализ мочи гипостену-
рия, микрогематурия,
протеину-
ССД, СКВ
Подагра, реактивный урогенный
артрит, осложнения терапии
рия,цилиндр
урия,
лейкоцитурия
Иммунологические методы диагностики
Иммунологические тесты применяются для постановки или уточнения диагноза заболевания. Основные иммунологические тесты представлены в таблице №6
Таблица 5
Стандарты иммунологического обследования
Диагноз по
МКБ10
Злокачественные
Основные
диагностические
тесты
онкомаркеры онкомаркеры
Дополнительные
диагностические
тесты
Тесты для кон-
троля за ходом
заболевания
новообразования
различной
локализации
(С00-С80)
Лейкозы
(С91-95)
иммунофенотипирование бластных клеток
193
Саркоидоз легких, лимфатических узлов, кожи
(д86.0-86.3)
Активность ангиотензинпревращающего
Фермента
(АПФ)
сыворотки
СКВ (М32) Антинуклеар-
ный фактор с
определением
типа свечения;
Скрининг АТ
к экстагируемому ядерному
антигену;
АТ к дсДНК
Дерматомиозит
(М33)
Антинуклеарный фактор с
определением
типа свечения;
АТ к экстагируемым ядерным антигенам
(Jo-1);
Анкилозирующий спондилит
HLAB27типирование
(М45)
194
Продолжение табл. 5
Антинуклеарный
фактор.
АТ к цитоплазме
нейтрофилов(ANCA)
Сывороточные иммуноглобулины А,
М,G
Циркулирующие
иммунные комплексы
Активность комплементаСН-50
С3,С4компоненты
комлпемента
С-реактивный белок
АТ к экстагируемому ядерному антигену;сывороточные
иммуноглобулины
А,М, G;
Циркулирующие
иммунные комплексы; активность комплемента СН-50; С3,
С4-компоненты
комплемента, Среактивный белок
АТ к цитоплазме
нейтрофилов
(ANCА)сывороточн
ые иммуноглобулины А,М; активность
комплемента СН-50;
С3,С4-компоненты
комплемента
Антинуклеарный
фактор Ревматоидный фактор, АТ к
цитоплазме нейтрофилов (ANCА);
Активность
АПФ
АТ к дсДНК;
сывороточные
иммуноглобулины А,М,G;
активность комплемента
СН-50;С3,С4компоненты
комплемента.
С-реактивный
белок, сывороточные иммуноглобулины
А,М,G
С-реактивный
белок
Циркулирующие
иммунные комплексы; активность комплемента СН-50;
С3,С4-компоненты
комплемента, Среактивный белок
Узелковый
полиартериит
(М30)
Антинейтрофильные цитоплазматические
АТ(ANCА) с
определением
типа свечения;
Антинуклеарный
фактор; Ревматоидный фактор; сывороточные иммуно
лобулины А,М, G;
Циркули
рующие
иммунные компле
сы; активность комплемента СН-50;
С3,С4-компоненты
комплемента,
С-реактивный белок
Синдром
Вегенера
АТ к цитоплазме нейтрофилов
(ANCА) с определением типа
свечения;
АТ к протеиназе 3
(PR3) Антинуклеарный фактор сывороточные иммуноглобулины А,М, G;
Циркулирующие
иммунные комплексы; активность комплемента СН-50;
С3,С4-компоненты
комплемента,
С-реактивный
белок
Синдром
Чарга-Стросса
АТ к цитоплазме нейтрофилов
(ANCА) с определением типа
свечения
АТ к миелопероксидазе (МРО);
Антинуклеарный
фактор сывороточные иммуноглобулины А,М, G;
Продолжение табл. 5
АТ к цитоплазме нейтрофилов
(ANCА)
г-
к-
АТ к цитоплазме нейтрофилов
(ANCА) с определением типа
свечения
АТ к цитоплазме нейтрофилов
(ANCА)
195
Циркулирующие
иммунные комплексы; активность комплемента СН-50;
С3,С4-компоненты
комплемента,
С-реактивный белок
Серопозитивные
и другие ревматоидные артриты
(М05-06)
Ревматоидный
фактор
С-реактивный
белок
антиЦЦП –
антитела к циклическому цитруллинированному пептиду
Антикератиновые
АТ; антиперинукле-
арный фактор
сывороточные им-
муноглобулины
А,М, G;
Циркулирующие
иммунные комп-
лексы; активность
комплемента С
С3,С4-компоненты
комплемента,
реактивный белок
Реактивные
артропатии
(М02-М03)
HLAB27типирование
Антинуклеарный
фактор; Ревматоид-
ный фактор; сыво-
роточные иммуно-
глобулины А,М, G;
Циркулирующие
иммунные комплек-
сы; активность ком-
племента СН-50; С-
реактивный белок
Псориатическая
и энтеропатическая артропатии
(М07)
HLAB27типирование
С-реактивный
белок
Антинуклеарный
фактор; Ревматоид-
ный фактор; сыво-
роточные иммуно-
глобулины А,М, G;
Циркулирующие
иммунные комплек-
сы; активность ком-
племента СН-50; С-
реактивный белок
196
Окончание табл. 5
Ревматоидный
фактор
С-реактивный
белок
Н-50;
С-
С-реактивный
белок
С-реактивный
белок
Биопсия синовиальной оболочки
1) Диагностическое значение невелико;
2) при исследовании с помощью специальных красителей позволяет
установить саркоидоз, туберкулез, амилоидоз, болезнь Уиппла;
3) исследование синовиальной жидкости позволяет выявить микро-
кристаллические артриты, остеоартроз;
4) показана для исключения инфекционного поражения суставов
(острый гнойный артрит, грибковые артриты, болезнь Уиппла).
Инструментальные методы диагностики
Из инструментальных методов исследования в стандартную процедуру входят рентгенологические методы исследования, которые используются для диагностики и дифференциальной диагностики. При рентгенологическом исследовании суставов необходимо соблюдать опреде-
ленные требования:
• всегда необходимо одновременное исследование симметричных
суставов;
• рентгенологические изменения суставов должны всегда анализи-
роваться с учетом клинических данных;
• каких-либо рентгенологических признаков, патогномоничных для
отдельных заболеваний суставов, не существует.
Типы рентгеновских изменений суставов представлены в табл. 6.
Рентгеновская компьютерная томография
• Позволяет уточнить состояние костных структур суставов;
• особенно ценно для заболеваний суставов, первичные изменения
которых локализуется в костной ткани (туберкулез, септический артрит,
остеома).
Магнитно-резонансная томография (МРТ)
• Наиболее информативна для визуализации мягких тканей (хрящ,
мениски, внутрисуставные связки, сухожилия)
• позволяет выявить отек костного мозга, поэтому МРТ применяют
для ранней диагностики остеоартроза и патологии суставного хряща,
ишемических некрозов костей, стресс-переломов, патологии околосуставных мягких тканей.
197
Сцинтиграфия скелета с использованием бисфосфонатов,
соединенных с технецием
• Позволяет выявить зоны усиленного метаболизма в костной ткани;
• позволяет уточнить локализацию патологического процесса.
Ультразвуковое исследование суставов
позволяет получить информацию:
• о выпоте в полости сустава;
• о патологии сухожилий внутри сустава и глубоко расположенных
сумок.
Таблица 6
Типы рентгеновских изменений суставов
Типы
изменений
Артрит хронический негнойный
Артрит периферических суставов при спондилоартритах
Псориатический
артрит
Остеоартроз Остеофиты, сужение щели,
Основные изменеия Примечания
Околосуставной остеопороз
− сужение щели − краевые
кисты и эрозии
Возможно отсутствие
околосуставного остеопороза, очаговая пролиферация костной ткани.
Периостит метафизов или
диафизов
Внутрисуставной
и внесуставной остеолиз,
разнонаправленные
подвывихи костей
субхондральный остеосклероз, кисты
198
Указанная последовательность типична для РА
Деструкция дистальных
межфаланговых суставов
Характерная локализация
первичного остеоартроза:
дистальные и проксимальные межфаланговые
суставы кистей,
тазобедренные, коленные,
1пястнофаланговые
суставы
ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Внутренние болезни: Учебник в 2-х т. / под ред. А.И. Мартынова,
И.А.Мухина, В.С.Моисеева, А.С. Галявича (от ред.) – М: ГЭОТАР −
МЕД, 2002. – Т. 1. – 600 с. Т. 2. – 648 с.
2. Поликлиническая терапия: учебник для студентов высших
учебных заведений / Б.Я. Барт, В.Ф. Беневская, С.С. Соловьев и др. (под
ред. Б.Я. Барта). − М: издат. центр «Академия», 2005. − 546 с.
3. Внутренние болезни: учебное пособие / под ред. Елисеева Ю.Ю. −
М.: Крон-пресс, 1999. − 848 с.
4. Галкин В.А. Поликлиническая терапия. – М., Медицина, 2000. –
256 с.
5. Лечение терапевтических больных в поликлинике: Рук-во для
врачей / В.С. Задионченко, П.А. Кольцов, Ю.А. Ливандовский – М.:
о
СтарК
, 1997. – 271 с.
6. Мовшович Б.Л. Внутренние болезни взрослых. – Самара: Самар.
мед ун-т, 1996. – 392 с. − (Библиотека семейного врача).
7. Романовский В.Е. Диагностический справочник клинических
синдромов: пособие для практического врача. – Ростов-н/Д: Феникс,
1997. – 411 с.
8. Справочник-путеводитель практикующего врача: 2000 болезней от
А да Я / под ред. Е.М. Тареева – М.: Тирада-Х, 1997. – 794 с.
9. Классификация и примерная формулировка клинического
диагноза основных внутренних болезней: учебно-методическое пособие /
сост.: Ю.А. Осипов, В.В. Павлов, Т.А. Ларина, В.А. Миронова и др. −
Самара: ГП «Перспектива», 2002. − 120 с.
10. Вест ДЖ. Секреты ревматологии пер. с англ. /под ред. В.Н.
Хирманова. – М., СПб: БИНОМ: Невский дилект, 1999. – 767 с.
11. Мешков А.П. Диагностика и лечение болезней суставов. –
Нижний Новгород: изд-во НГМА, 1999. – 170 с.
12. Формулярная система для амбулаторно-поликлинической служ-
бы. – Самара, 2006. − 250 с.
199
РАЗДЕЛ СЕДЬМОЙ
ВОПРОСЫ АЛЛЕРГОЛОГИИ
ЛЕКЦИЯ №26
Доктор мед наук М.В. Манжос
Тема. АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК
Определение
Анафилактический шок (АШ) – это генерализованная аллергическая
реакция немедленного типа, сопровождающаяся снижением артериального давления и нарушением кровоснабжения жизненно важных
органов.
Термин «анафилаксия» (греч. Ana-обратный и phylaxis-защита) был
введен Портье и Рише в 1902 г. для обозначения необычной, иногда
смертельной реакции у собак на повторное введение им токсической сыворотки угря и экстракта щупалец актиний. Аналогичную анафилактическую реакцию на повторное введение лошадиной сыворотки у морских
свинок описал в 1905 г. русский патолог Г.П. Сахаров.
Эпидемиология
Анафилактический шок встречается у людей любого возраста, одинаково часто у мужчин и женщин. Частота анафилактического шока
в популяции составляет от 1,21 до 15,04% населения, заболеваемость –
10-20 на 100000 населения в год. Тяжелый шок развивается в 1-3 случаев
на 10000 населения.
200
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]