Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Внутренние болезни. Том 2 (2-е изд.). Учебное пособие
.pdf
При обострении заболевания проводится противовоспалительная терапия: плантаглюцид, настой из листьев подорожника, полыни, тысячелистника, ромашки, мяты, трилистника, корня валерианы, зверобоя.
При развитии витаминной – В
чение витамином В
.
12
-дефицитной анемии проводится ле-
12
Эффективным является санаторно-курортное лечение и питьевое лечение минеральными водами.
Лечение рефлюкс-гастрита. Нормализации двигательных нарушений способствует применение прокинетиков. При рефлюкс-гастрите рекомендуется сочетать прокинетики (мотилиум) с антисекреторными и
антацидными препаратами (маалокс, фосфалюгель, гастал). Назначается
также сукральфат (вентер). Для нейтрализации желчных кислот назначают холестирамин в сочетании с антацидами.
При желчном рефлюкс-гастрите рекомендуются препараты урсодезоксихолевой кислоты.
Хирургическое лечение показано при дуоденогастральном рефлюксе,
возникшем при органической непроходимости 12-перстной кишки.
Лечение медикаментозного гастрита. Необходима отмена НПВП.
Из лекарственных препаратов рекомендуются синтетические простагландины, которые образуют сурфактантоподобные соединения: мизопростил (сайтотек). Показаны также блокаторы протонного насоса.
Лечение особых форм гастрита осуществляется в рамках основного
заболевания.
Профилактика.
Первичная профилактика включает:
• предупреждение факторов риска;
• пропаганду здорового образа жизни;
• рациональное питание;
21
• соблюдение личной гигиены.
Вторичная профилактика включает:
• выявление и устранение факторов риска.
Третичная профилактика включает:
• выявление заболевания и его лечение.
ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Внутренние болезни: учебник в 2-х т. / под ред. А.И. Мартынова,
Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.С. Галявича. – М.: ГЭОТАР-МЕД,
2001. – Т. 1. – С. 269-274.
2. Внутренние болезни: учебное пособие / под ред. Елисеева Ю.Ю. −
М.: Крон-пресс, 1999. − 848 с.
3. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. −
Т. 10. − М., 2007.
4. Фатенков В.Н. Внутренние болезни: учебник в 2 т. – М.: «Медкни-
га», 2008. – T. 2. – 662 с.
22
ЛЕКЦИЯ № 18
Доценты В.Ф.Роганов и И.В.Роганова
Тема: ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА
И 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ
Время: 2 академ. часа.
Цель и задачи лекции: Обеспечить усвоение студентами знаний по
этиологии, патогенезу, клиническим проявлениям, дифференциальной
диагностике и методам лечения язвенной болезни желудка и 12-перстной
кишки.
План лекции
Определение.
Этиология и патогенез.
Классификация.
Клиническая картина.
Диагностика.
Дифференциальная диагностика.
Осложнения.
Лечение.
Язвенная болезнь – хроническое рецидивирующее заболевание,
протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, основным признаком которого является образование дефекта (язвы) в
стенке желудка и 12-перстной кишки, проникающего в отличие от
поверхностных повреждений слизистой оболочки (эрозий) в подслизистый слой.
В настоящее время язвенная болезнь считается полиэтиологическим
заболеванием. С современных позиций патогенез язвенной болезни рассматривается как нарушение равновесия агрессивных факторов и факторов защиты слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки.
23
К агрессивным факторам относятся:
• гиперпродукция соляной кислоты и пепсина, связанная с гиперпла-
зией обкладочных и главных клеток, гипергастринемией, ваготонией,
повышением чувствительности желудочных желез к нервной и гуморальной стимуляции;
• хеликобактерная инфекция (подробно о патогенном влиянии НР из-
ложено в лекции «хронический гастрит»);
• проульцерогенные алиментарные факторы;
• дуоденогастральный рефлюкс, гастро-дуоденальная дисмоторика.
К защитным факторам относятся:
• резистентность слизистой оболочки к воздействию агрессивных
факторов. Полноценность ее связана с защитным слизистым барьером,
активной регенерацией поверхностного эпителия слизистой оболочки,
адекватным кровоснабжением;
• антродуоденальный кислотный тормоз;
• противоульцерогенные алиментарные факторы;
• адекватный синтез защитных простагландинов в стенке слизистой
оболочки;
• иммунная защита (бактерицидное действие на НР секретор-
ного IgA).
Уравновешенность защитных и агрессивных факторов обеспечивают
нейроэндокринная регуляция и генетические факторы.
Изменение соотношения («равновесия весов») может быть различным в каждом конкретном случае. Преобладание агрессивных факторов
при ослаблении защитных факторов и даже при нормальных защитных
реакциях склоняют чашу весов в сторону язвообразования. У молодых
людей в патогенезе ведущую роль играет усиление факторов агрессии, у
лиц пожилого и старческого возраста – снижение защитных механизмов,
особенно снижение скорости заживления язвенного дефекта и снижение
местного иммунитета, что необходимо учитывать в диагностике и лечении хронических гастритов.
24
Рассматривая генез язвообразования у лиц пожилого и старческого
возраста, необходимо напомнить о полиморбидности. Язвенная болезнь
развивается у них на фоне легочной и сердечной недостаточности, на
фоне хронической почечной недостаточности (возможного элиминационного гастрита), поражения печени, различных анемий (железо, В
12
дефицитных), разнообразных метаболических нарушений, хронических
инфекций, нарушения жевательного аппарата, нередко на фоне длительного, в том числе неконтролируемого, приема лекарственных препаратов, повреждающих слизистую оболочку, нарушающих моторную и секреторную функцию желудка. В этих условиях этиологические факторы,
такие как:
• наследственная предрасположенность;
• нейропсихические, алиментарные факторы;
• привычные интоксикации;
• хеликобактерная инфекция – могут нарушить баланс между защит-
ными и агрессивными факторами и привести к язвообразованию.
Классификация. В Международной классификации болезней Х пе-
ресмотра выделяют:
1. Язву желудка (язвенную болезнь желудка).
2. Язву двенадцатиперстной кишки (язвенную болезнь 12 п.к.).
3. Гастроеюнальную язву (пептическую язву анастомоза желудка,
приводящей и отводящей петель тонкой кишки).
Эта классификация используется для медицинской статистики. В
клинической практике мы предлагаем использовать расширенную классификацию (Калинин А.В., 2002).
-
I. Общая характеристика болезни:
1) язвенная болезнь желудка;
2) язвенная болезнь 12 п.к.;
3) пептическая гастроеюнальная язва после резекции желудка.
II. Клиническая форма:
1) острая или впервые выявленная;
2) хроническая.
25
III. Течение:
1) латентное;
2) средней тяжести или рецидивирующее (1-2 рецидива в тече-
ние года);
3) тяжелое (3 рецидива и более в течение года) или непрерывно
рецидивирующее, развитие осложнений.
IV. Фаза:
1) обострение (рецидив);
2) затухающее обострение (неполная ремиссия);
3) ремиссия.
V. Характеристика морфологического субстрата болезни:
1) виды язвы:
а) острая язва;
б) хроническая язва.
2) размеры язвы:
а) небольшая (менее 0,5см);
б) средняя (0,5-1см);
в) крупная (1,1-3см);
г) гигантская (более 3см).
3) стадия развития язвы:
а) активная;
б) рубцующаяся;
в) стадия «красного» рубца;
г) стадия «белого» рубца;
д) длительно не рубцующаяся.
4) локализация язвы:
а) желудок – А: 1) кардия, 2) субкардиальный отдел, 3) тело желудка,
4) антральный отдел, 5) пилорический канал; – Б: 1) передняя стенка,
2) задняя стенка, 3) малая кривизна, 4) большая кривизна;
б) двенадцатиперстная кишка – А: 1) луковица, 2) постбульбарная
часть; – Б: 1) передняя стенка, 2) задняя стенка, 3) малая кривизна,
4) большая кривизна.
26
VI. Характеристика функций гастродуоденальной системы (ука-
зываются только выраженные нарушения секреторной, моторной и эвакуаторной функции).
VII. Осложнения:
1) кровотечение: а) легкое, б) средней степени, в) тяжелое, г) крайне
тяжелое;
2) перфорация;
3) пенетрация;
4) стеноз: а) компенсированный, б) субкомпенсированный, в) деком-
пенсированный;
5) малигнизация.
Примерная формулировка диагноза
1. Язвенная болезнь желудка. Впервые выявленная, крупная
(2 см) язва малой кривизны тела желудка, осложненная кровотечением
легкой степени.
2. Язвенная болезнь 12 п.к. Хроническая форма, рецидивирующее
течение, небольшая (0,3 см) язва передней стенки 12 п.к.
3. Язвенная болезнь 12 п.к. Хроническая форма, часто рецидиви-
рующее течение, фаза ремиссии, постбульбарный субкомпенсированный
стеноз.
Клиника и диагностика. Важно тщательное изучение жалоб боль-
ного, анализа болевого и диспептического синдромов.
Основным симптомом язвенной болезни является боль. Обычно она
не большой интенсивности, тупая. У трети больных она может быть интенсивной, носит характер режущей, сверлящей и схваткообразной.
Боль локализуется в эпигастральной области, при язве желудка − в
центе эпигастрия или слева от срединной линии, при язве 12-перстной
кишки и препилорической зоне – справа от срединной линии. При локализации язвы в кардиальном отделе может быть боль за грудиной и имеет «коронарную маску», что требует дифференциальной диагностики со
27
стенокардией и инфарктом миокарда. При локализации язвы в постбульбарном отделе боль может определяться в спине и в правой подложечной
области. Боли, которые возникают через 0,5-1 час после еды и продолжаются в течении 1,5-2 часов (ранние боли) характерны для язв верхних
отделов желудка. Боли, возникающие через 1,5-2 часа после еды (поздние боли), ночью (ночные боли), через 6-7 часов (голодные боли) характерны для язв в антральном отделе и 12-перстной кишке. Характерна
также периодичность и сезонность болей. Боли обычно уменьшаются от
приема антацидов, антисекреторных и спазмолитических препаратов,
молока, тепла. Характерны также изжога, отрыжка кислым, тошнота,
запоры.
При пальпации отмечается локальная болезненность в эпигастри и по
средней линии или слева от нее при язве желудка, и справа от нее – при
язве 12-перстной кишки.
Симптом Менделя определяется, когда язвенный дефект локализуется в центре желудка, а не только в слизистой оболочке. Мышечное напряжение свидетельствует о раздражении висцеральной брюшины.
Для диагностики необходимо иметь развернутый анализ крови, исследовать кал на скрытую кровь, изучить кислотообразующую функцию
желудка (подробно в лекции по хроническому гастриту).
При язвах 12-перстной кишки и пилорическом канале отмечается повышенная кислотопродукция, при язве тела желудка, субкардиального
отдела желудка – сниженная или нормальная кислотопродукция. При
ахлоргидрии всегда надо исключать злокачественныю опухоль желудка.
Основное значение в диагностике язвенной болезни имеют рентгенологический и эндоскопический методы исследования.
Рентгенологический метод позволяет выявить прямые и косвенные
признаки заболевания. Рубцовая деформация, конвергенция складок,
дискинетические нарушения гастродуоденальной зоны – это косвенные
рентгенологические признаки язвенной болезни. Прямым признаком
считается «ниша». Недостатком метода является высокий уровень
(18-35%) диагностических ошибок.
28
Решающим и надежным методом выявления даже небольшого язвенного дефекта является эндоскопический. Он позволяет провести дифференциальную диагностику со злокачественным новообразованием. Эндоскопический метод позволяет также выявить НР. Гистологический метод
является «золотым» стандартом диагностики НР. Необходимо помнить,
что эндоскопическое исследование необходимо проводить по строгим
показаниям, так как при несовершенстве стерилизации аппаратуры это
исследование может стать источником инфицирования НР, вирусным
гепатитом и даже ВИЧ (Калинин А.В., 2002).
Дифференциальная диагностика
Важнейшей задачей является разграничение доброкачественной и
злокачественной язвы желудка – первично-язвенной формы рака желудка. Большие размеры язвы, локализация ее на большой кривизне, ускоренная СОЭ, устойчивая к гистамину ахлоргидрия, неправильная форма
язвенного дефекта, неровные, бугристые края язвы, ригидность стенки
желудка в месте язвы, выявленные при рентгенологическом и эндоскопическом исследовании, свидетельствуют о злокачественном новообразовании.
В настоящее время известно, что при раковой язве возможно заживление. T.Sacito с соавторами изучили «жизненный цикл» раковой язвы:
Опухоль
j
Распад
j
Язва
j
Заживление
j
Рост сохранившихся опухолевых клеток
j
Повторное изъязвление
29
Такая цикличность может длиться в течение 10 лет. Важно, что в период обострения клиника может быть такой, как при доброкачественной
язве. В этой ситуации только прицельная биопсия (берется не менее
5-6 биоптатов с краев и дна язвы при эндоскопических, в том числе и
повторных, осмотрах) позволяет исключить злокачественный характер
изъязвления.
Язвенную болезнь необходимо дифференцировать также с симптоматическими язвами желудка и 12-перстной кишки, которые, как правило,
развиваются остро и могут проявиться кровотечением или перфорацией.
Они связаны с конкретными этиологическими факторами:
• стресс;
• обширные ожоги;
• прием лекарств (особенно НПВП);
• поражения ЦНС;
• эндокринные язвы (синдром Золлингера-Элисона). Для этого син-
дрома характерны: тяжелое течение, множественная локализация язв,
сочетание высокой кислотопродукции и гастросубкорреи с поносами;
• при заболевании легких, печени, поджелудочной железы.
Язвенную болезнь дифференцируют также с панкреатитом, холециститом, перивисцеритом.
Осложнения
• Язвенное кровотечение (гематомезис, мелена, неизмененная кровь в
кале при массивной кровопотере, общие жалобы: сердцебиение, снижение артериального давления, потеря сознания, шок).
В настоящее время с помощью эндоскопического исследования имеется возможность не только определить источник кровотечения, определить остановилось кровотечение или оно продолжается, но и выяснить
степень активности кровотечения и провести остановку через эндоскоп.
• Перфорация (кинжальная боль, развитие анемии, шок, доскообраз-
ное напряжение мышц брюшной стенки, перитонит).
30
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]