Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Внутренние болезни. Том 2 (2-е изд.). Учебное пособие
.pdf
В возникновении этого симптома играют роль такие факторы, как
− механические (перегрузка суставов, растяжение сухожильно-
связочного аппарата, раздражение синовиальной оболочки);
− микроциркуляторные расстройства;
− обменные нарушения;
− развитие в суставе воспалительных и дегенеративных изменений;
− ограничение движений в суставах, степень которых прямо
пропорциональна тяжести органических и функциональных изменений в
суставах.
Эту жалобу предъявляют практически все больные с суставным синдромом при заболеваниях суставов и очень часто при системных заболеваниях соединительной ткани (острой ревматической лихорадке, СКВ,
ССД, системных васкулитах, дерматомиозите).
Существуют различные способы определения интенсивности болевого синдрома:
Клиническая оценка болевого синдрома:
− Слабая артралгия мало беспокоит больного, не влияет на его
физическую активность, не нарушает сна. Больной, как правило, не
принимает мер, чтобы избавиться от боли в суставах.
− Умеренно выраженная артралгия затрудняет физическую
активность, беспокоит больного во время сна, поэтому он вынужден
принимать лекарства или физиотерапевтические процедуры, временно
или частично устраняющие боль.
− Сильная боль в суставах резко нарушает работоспособность и сон,
делает невозможным самообслуживание, лекарственные средства при
сильной боли не оказывают действия или лишь незначительно и на
непродолжительное время уменьшают подобную артралгию.
Для оценки болевого синдрома выясняют следующие вопросы.
− Где возникает боль (локализация, иррадиация, поверхностная или
глубокая, локальная или распространенная)?
− Когда возникает боль (ее длительность, ритм в течение суток,
наличие «светлых» промежутков, постоянство, наибольшая
интенсивность)?
171
− Почему возникает боль (связь с движением, нагрузкой, погодой,
ходьбой по лестнице вверх или вниз, без видимой причины)?
− Какая боль (сильная, слабая, нарастающая, рецидивирующая,
периодическая, только при определенных движениях)?
Таким образом выясняется характер, длительность, интенсивность,
время появления болей в течение суток.
Различают боли:
«воспалительного» типа: ноющие, усиливающиеся в покое, во второй половине ночи, уменьшающиеся после начала движения, при физической нагрузке, постоянные, различной интенсивности, зависящей в
основном от степени выраженности суставного воспаления; наличие
ночной боли свидетельствует о значительно выраженном артрите и/или
поражении костных структур; подобные жалобы характерны для заболеваний, проявляющихся суставным синдромом воспалительного генеза
(РА, псориатический артрит, реактивный урогенный артрит и т.д.);
«механического» типа: тупые, ноющие, более выраженные в конце
дня и в первой половине ночи, уменьшающиеся к утру, нарастающие
после физической нагрузки, стихающие в покое, которые встречаются
при остеоартрозе.
Кроме болей в суставах, пациенты могут указывать на боли органной
локализации в области сердца, мышц, кожи, подкожной клетчатки, по
ходу нервных стволов, кожных зон иннервации определенными нервами,
при опросе больных уточняется характер и локализация этих болей.
От боли при расспросе больного необходимо дифференццировать
утреннюю скованность. Утреннюю скованность следует выявлять вопросом: «Как Вы себя чувствуете утром после сна?». При наличии этого
симптома больной отмечает, что после сна ему трудно сделать первые
движения, например пальцами кисти, которые кажутся ему как «налитые», появляется чувство «одеревенелости», для того чтобы уменьшить
скованность, больной несколько раз должен сжать и разжать пальцы кисти. Необходимо как устанавливать факт наличия утренней скованности,
так и определять ее продолжительность. Жалобы на утреннюю скованность могут предъявлять больные ревматоидным артритом, болезнью
Бехтерева, подагрой, остеартрозом, ССД и т.д.
172
Объективные признаки, характеризующие суставной синдром:
Дефигурация суставов – изменение формы суставов за счет воспалительного отека синовиальной оболочки и периартикулярных тканей,
выпота в полость сустава, гипертрофии синовиальной оболочки.
Деформация суставов – стойкое изменение формы суставов за счет
костных изменений, развития подвывихов, анкилозов.
Припухлость в области суставов, которая наблюдается при дефор-
мации и дефигурации и может быть разной степени выраженности:
1. легкая – в виде равномерной сглаженности контуров сустава или
асимметричного выбухания в области сустава за счет бурсита,
тендовагинита;
2. средняя – более выраженное изменение внешнего вида сустава с
потерей его нормальных очертаний, обозначаемое как припухлость
сустава;
3. выраженная – в виде резкого изменения контуров сустава,
обозначаемое как «шарообразный сустав».
Изменение окраски и температуры кожи
над пораженными суставами:
Покраснение кожи над пораженным суставом и локальное повышение кожной температуры свидетельствует об активном воспалительном
процессе в суставе;
Снижение кожной температуры – симптом спастического состояния
регионарных сосудов или их окклюзии в результате сосудистой патологии.
Нарушение функции суставов, которое проявляется в виде ограничения объема движения, свойственного данному суставу (оцениваются
активные и пассивные движения).
Изменения сухожильно-связочного аппарата окружающих мышц
и состояние самих мышц (оценивается степень амиотрофии).
На подробной характеристике этих симптомов остановимся позднее.
При расспросе больного помимо подробной характеристики болевого
синдрома останавливаются на других жалобах, таких как:
• ограничение движений и припухлость в суставах (РА, реактивный
урогенный артрит, подагра, псориатический артрит, ССД, СКВ,
173
системные васкулиты, паранеопластический синдром, гемобластозы
и т.д.);
• мышечные боли – миалгии (СКВ, дерматомиозит, смешанное за-
болевание соединительной ткани, ССД и т.д.);
• слабость в мышцах, онемение пальцев кисти при полинейропатии;
• побеление и похолодание кончиков пальцев при синдроме Рейно;
• шумовые эффекты при движениях суставов – хруст, крепитация
(остеартроз);
• лихорадка, ознобы, слабость, недомогание, которые свойственны
воспалительной группе заболеваний в острой или подострой фазе.
При выяснении истории настоящего заболевания важное значение
имеет выяснение локализации и распространенности суставного процесса в начале заболевания, его длительности, степени обратимости и эффективности предшествующего лечения.
При расспросе больного обращают внимание на перенесенные ранее
или имеющиеся в настоящее время заболевания других органов и систем.
Особую ценность для диагностики представляют сведения:
− имелись ли предшествующие поражения глаз (конъюнктивит, увеит,
иридоциклит и др.);
− мочеполовых органов (уретрит, простатит, цистит и др.);
− кишечника (боли в животе, диарея и др.);
− кожи (сыпи, псориатические бляшки, кератодермия и др.).
Тщательно собирается эпидемиологический анамнез (недавнее
пребывание пациента в регионах, неблагополучных по артритогенным
инфекциям), устанавливается связь с перенесенной инфекцией (острая
ревматическая лихорадка, РА).
Выясняется роль в возникновении заболевания травмы и хронической микротравмы, психической травмы, переохлаждения, инсоляции,
употребления алкоголя, жирной пищи, хирургических манипуляций.
Собираются сведения об условиях жизни и труда, аллергологический
и семейный анамнез.
Осмотр больного с суставным синдромом имеет свои особенности, к
которым относятся следующие:
174
− оценивается походка и поза больного («утиная походка», «поза
просителя» и т.д.);
− оценивается состояние кожи и слизистых оболочек (цвет, наличие
высыпаний, узелков, кровоизлияний, эритематозных поражений),
отдельно обращают внимание на состояние кожи ладоней, подошв,
половых органов;
− оценивается состояние лимфатических узлов;
− исследование суставов проводят при различном положении
больного (стоя, сидя, лежа), соблюдая при этом определенный порядок;
вначале оценивают состояние суставов кисти, затем переходят к
исследованию локтевых, плечевых суставов, височно-нижнечелюстного
сустава, шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника,
крестцово-подвздошных суставов, крестца и копчика, тазобедренных и
− При осмотре обращают внимание на изменение конфигурации
суставов, сглаженность их контуров, изменение окраски кожных
покровов над суставами (гиперемия, блеск). При пальпации выявляют
припухлость, которая бывает обусловлена как наличием выпота в
полости сустава, так и воспалительным отеком периартикулярных
тканей. Скопление жидкости в суставной полости подтверждается
появлением флюктуации − ощущением при пальпации колебания
жидкости. Особенно показательным в этом плане служит симптом
баллотирования надколенника. Для выявления больного укладывают
горизонтально с максимально разогнутыми нижними конечностями,
большие пальцы рук располагают на надколеннике, а ладонями обеих
рук сжимают латеральную и медиальную области коленного сустава.
Далее большими пальцами производят толчок надколенника в
направлении передней поверхности суставного конца бедра. При
наличии в полости коленного сустава свободной жидкости пальцы
ощущают слабый ответный толчок, обусловленный ударом
надколенника о поверхности бедра. В процессе исследования суставов
обращают внимание на наличие болезненности при их ощупывании. Для
этого пользуются осторожной, но в то же время достаточно глубокой
пальпацией, охватывая тот или иной сустав двумя пальцами (большим и
175
указательным). Для определения температуры кожи над областью
пораженного сустава прикладывают тыльную поверхность кисти к
кожным покровам над соответствующими суставами. Полученные
данные сравнивают с температурой кожи над симметричным здоровым
суставом или другим неизменным суставом. Следует помнить, что в
норме коленный и локтевой суставы имеют более низкую температуру,
чем бедро, голень и соответственно плечо и предплечье. С помощью
сантиметровой ленты измеряют окружность симметричных суставов.
При определении объема активных и пассивных движений выявляют
тугоподвижность и болевые ощущения, при этом активные движения
совершает сам больной, а пассивные движения (сгибание, разгибание,
отведение, приведение конечности) выполняются врачом при полном
расслаблении мышц больного. При выполнении того или иного
движения в суставах образуется определенный угол, который измеряется
при помощи специальных приборов – гониометров (градуированный
полукруг, к основанию которого прикреплены подвижные и
неподвижные бранши). При движении в суставах выявляется хруст и
крепитация, которые более отчетливо воспринимаются, если ладонь
врача кладется на соответствующий сустав. При аускультации суставов
может быть выслушан шум трения внутрисуставных поверхностей
эпифизов.
− Важным является определение состояния связочного аппарата
некоторых суставов (боковые связки межфаланговых суставов, коленных
суставов – в норме боковые движения отсутствуют, крестообразные
связки коленных суставов – в норме голень по отношению к бедру
остается неподвижной при тракциях кпереди и кзади);
− Суставы позвоночника исследуют в сидячем положении и стоя,
после внешнего осмотра изучают болезненность с помощью
ощупывания, поколачивания по остистым отросткам (начиная с шейных
позвонков и вниз до копчика), на толщину пальца кнаружи от линии
остистых позвонков. Для оценки подвижности отделов позвоночника
исследуют следующие симптомы: симптом «подбородок-грудина» –
измеряется в см, в норме равен 0; симптом Шобера – от пятого
поясничного позвонка вверх откладывают 10 см, затем просят больного
176
максимально согнуть спину в поясничном отделе, в норме это расстояние
увеличивается на 4 см; Симптом Томайера – больному предлагают
достать кончиками пальцев при разогнутых коленных суставах
поверхности пола; симптом Отта – от остистого отростка первого
шейного позвонка вниз откладывается 30 см, затем просят больного
максимально согнуть спину, в норме это расстояние увеличивается на 5
см;. симптом Форестье – больного ставят спиной к стене и просят
прижать к ней затылок, лопатки, ягодицы и пятки, в норме это возможно;
исследование крестцово-подвздошных сочленений производят тремя
способами Кушелевского – врач сжимает ладонями гребни
подвздошных костей, при этом сдавление происходит во фронтальной
плоскости, в положении на спине осуществляется давление на гребни
подвздошных костей, больной укладывается на спину, одна нога
максимально отводится в сторону и сгибается в коленном суставе, врач
одной рукой осуществляет давление на согнутый коленный сустав,
второй − на гребень подвздошной кости противоположной стороны, при
наличия артрита возникает боль, в последнем случае на стороне
отведения;
− оценивается состояние мышц, наличие их атрофии.
Дифференциальная диагностика суставного синдрома
Согласно принципу наивысшей опасности, в начале программы дифференциально-диагностического поиска должны фигурировать травматическая патология и инфекционные заболевания, которые проявляются
в том числе и суставным синдромом. Однако в рамках данной лекции
остановимся лишь на суставном синдроме в пределах терапевтической
патологии.
Суставной синдром может быть обусловлен поражением как околосуставных тканей (периартрит), так и поражением непосредственно сустава (артрит).
Различные диагностические гипотезы в зависимости от характера
суставного синдрома представлены в таблице 2.
Диагностические гипотезы при сочетании суставного синдрома с
висцеральными проявлениями представлены в таблице 3.
177
Диагностические критерии основных нозологических форм и осо-
бенности суставного синдрома представлены в таблице №4.
Характер поражения опорно-двигательного аппарата
Артрит
Характер болей: постоянные как в покое, так и при движении.
Локализация болей: разлитые боли по всей поверхности сустава.
Соотношение активных и пассивных движений: уменьшение объема
активных и пассивных движений
Характер припухлости сустава.
Определяемый выпот в суставе, утолщение синовиальной оболочки.
Поражение периартикулярных тканей (ППТ)
Характер болей: периодически возникающие при определенных дви-
жениях – ротация плеча и др.
Локализация болей: локальные боли, больной может указать точку
максимальной болезненности.
Соотношение активных и пассивных движений: уменьшение объема
активных при сохраненном объеме пассивных движений.
Характер припухлости сустава: связь припухлости с синовиальными
влагалищами.
Примечание: при ряде заболеваний имеет место сочетание артрита и
ППТ, но артрит, как правило, доминирует.
Таблица 1
Характер суставного синдрома
Характер
суставного
синдрома
Темп развития суставного синдрома
178
Содержание симптома Диагностическая гипотеза
Достижение максимума
выраженности болей в
течение нескольких часов
Медленное нарастание
болей в суставах в течение
недель, месяцев
Острая ревматическая лихорадка
Подагра (ПоА), псевдоподагра,
псориатическая атропатия
(редко)
Ревматоидный артрит, системная
красная волчанка (СКВ),
Остеоартроз
Псориатическая артропатия
Число вовлеченных в
процесс
суставов
Локализация
суставного
поражения
Моноартрит (1 сустав).
Олигоартрит (2-3 сустава)
Полиартрит (более
3 суставов)
Симметричный переменный доброкачественный
артрит коленных,
голеностопных, локтевых,
лучезапястных суставов,
летучесть воспалительных
поражений
Симметричный артрит
лучезапястных суставов,
суставов запястий, других
крупных и средних
суставов конечностей
Симметричный артрит
проксимальных межфаланговых, пястнофаланговых суставов
кистей, мелких суставов
стоп, веретенообразная
конфигурация пальцев
Артрит дистальных межфаланговых суставов кисти, разноосевые подвывихи, артрит всех суставов
одного пальца кисти
(«колбасовидный палец»)
Продолжение табл. 1
Подагра, Псевдоподагра,
Ревматоидный артрит,
Болезнь Бехтерева,
Урогенный артрит,
Острая ревматическая лихорадка
Ревматоидный артрит,
Анкилозирующий
спондилоартрит,
Реактивный урогенный артрит,
СКВ,
Псориатическая артропатия,
Гипертрофическая
остеоартропатия
Острая ревматическая лихорадка
Острая ревматическая лихорадка
Серонегативный РА, псориатический артрит
Ревматоидный артрит, СКВ
Псориатическая артропатия
179
180
Изолированный артрит
суставов большого пальца
стопы
«Осевой артрит» (одновременное поражение всех
трех суставов одного
пальца)
Поражение дистальных
межфаланговых суставов
кисти за счет костных
разрастаний – узелки
Гебердена
Поражение проксимальных межфаланговых суставов кисти за счет костных разрастаний, узелки
Бушара
Поражение дистальных
фаланг пальцев кисти
(«часовые стекла», «барабанные палочки»); боли в
трубчатых костях
Асимметричное поражение суставов ног
(«лестничный артрит»)
Артрит с преимущественным поражением сочленений костей аксиального
скелета (грудиноключичные суставы, грудинореберные сочленения,
лонное сочленение, крестцово-подвздошные сочленения)
Несимметричный олигоартрит крупных и средних
суставов ног с вовлечением суставов пальцев ног
Продолжение табл. 1
Подагра, реактивный артрит,
псориатический артрит,
саркоидоз
Спондилоартриты, саркоидоз
Остеоартроз
Остеоартроз
Гипертрофическая
остеоартропатия
Реактивный урогенный артрит
Спондилоартриты, синдром
SAPHO (synovitis, acne,
pustulosis, hyperostosis, osteitis)
Спондилоартриты, подагра
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]