Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Внутренние болезни. Том 2 (2-е изд.). Учебное пособие
.pdf
> 20 ×109/л, то к лечению добавляется аллопуринол и обильный прием
жидкости до их снижения.
Всем больным старше 50 лет назначают гидроксимочевину до сни-
9
жения количества лейкоцитов до 10-20 ×10
/л. После чего назначают
ИНФ-α до получения полной клинико-гематологической ремиссии.
После двухнедельного перерыва проводят лечение комбинацией ИНФ-α
с малыми дозами цитозин-арабинозида (Воробьев А.И., 2002).
Эритремия (истинная полицитемия)
Эритремия – хронический доброкачественный лейкоз, который чаще
встречается в пожилом и старческом возрасте. Источник опухоли – клетка-предшественница миелопоэза. Неопластический процесс проявляется
повышенной пролиферацией эритроцитов, в меньшей степени – лейкоцитов и тромбоцитов.
Критериями диагностики эритремии являются симптомы категорий
А и В (США).
Категория А: 1) увеличение массы циркулирующих эритроцитов;
2) нормальное насыщение артериальной крови кислородом (более 92%);
3) спленомегалия.
Категория В: 1) лейкоцитоз 12 × 10
интоксикаций; 2) тромбоцитоз более 400 ×10
9
/л при отсутствии инфекций и
9
/л; 3) показатели фосфатаз-
ной активности более 100 ед. при отсутствии инфекций и интоксикаций;
4) повышение ненасыщенной витамин-В
-связывающей способности
12
сыворотки крови – более 2 200 рд/л.
Заподозрить эритремию врач должен при повышении индексов эритроцитов более 5,7 × 10
более 52% у мужчин, у женщин соответственно более 5,2 × 10
12
/л, гемоглобина – более 177 г/л, гематокрита –
12
/л,
172 г/л, более 48-40%.
Клиническая картина складывается из плеторического и миелопро-
лиферативного синдромов.
121
Плеторический синдром, связанный главным образом с увеличением
массы циркулирующих эритроцитов, проявляется характерной окраской
кожи (покраснение, эритроцианоз), жалобами на общую слабость, тяжесть в голове, небольшим увеличением селезенки вследствие плеторы,
тромбозами артерий мозга и конечностей, тромбофлебитом, геморрагическим и ДВС-синдромами, артериальной гипертензией, поражением
внутренних органов (язва желудка и 12-перстной кишки).
К миелопролиферативному синдрому относятся мучительный кожный зуд, усиливающийся после водных процедур, гиперурикемия, урикозурия, подагрическая артропатия, эритромелалгия, увеличение селезенки
вследствие миелоидной метаплазии.
В течении эритремии выделяют стадии:
I стадия (начальная, малосимптомная). В гемограмме увеличены по-
казатели только красной крови. Индексы лейкоцитов и тромбоцитов не
изменены. Селезенка не пальпируется, при ультразвуковом исследовании
и сцинтиграфии можно выявить ее незначительное увеличение.
II стадия – эритремическая, развернутых клинических проявлений. В
этой стадии выражены плеторический и миелопролиферативный синдромы. Она подразделяется на IIА и IIВ стадии. IIА стадия протекает без
миелоидной метаплазии селезенки. Гемограмма может соответствовать
чисто эритроцитемическому варианту или варианту с панмиелозом. В
лейкограмме выявляются нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг, увеличение базофилов. В костном мозге – картина панмиелоза, мегакариоцитоз,
ретикулиновый или коллагеновый миелофиброз, в пунктате селезенки –
трехростковая миелоидная метаплазия.
II В стадия – то же, но с увеличением селезенки.
III стадия – анемическая. Она связана с нарастанием селезеночного
гемолиза эритроцитов, неэффективным эритропоэзом, редукцией костномозгового кроветворения вследствие лейкемизации и коллагенового
миелофиброза. В этой стадии могут быть тромбоцито− и панцитопения.
122
Эритремию необходимо дифференцировать с эритроцитозом – относительным и абсолютным. Относительные эритроцитозы наблюдаются
при недостаточном поступлении жидкости, усиленном потоотделении,
отеке легких, поносе, рвоте, ожоговой болезни, сахарном диабете, у некоторых больных – с сердечной недостаточностью. При относительных
эритроцитозах возрастает количество эритроцитов в единице объема без
увеличения массы циркулирующих эритроцитов, а также повышается
гемоглобин и гематокрит в результате уменьшения объема циркулирующей плазмы. Такие состояния возникают остро, носят временный, обратимый характер. В старческом возрасте нередко развивается и абсолютный эритроцитоз: 1) гипоксический эритроцитоз (различные заболевания
бронхолегочного аппарата, сердца, артериовенозные соустья в легких,
заболевания центральной нервной системы, высотная болезнь, синдром
Пиквика, карбоксигемоглобинопатии); 2) опухолевый эритроцитоз (гипернефроидный рак, гемангиобластома мозжечка, гепатома, опухоли желез внутренней секреции); 3) локальная гипоксия почек (гидронефроз,
стеноз почечных артерий).
Представляем критерии дифференциальной диагностики эритроцитоза и эритремии по А.А.Мазурок (1981) (табл. 3).
Таблица 3
Диагностические критерии эритроцитоза и эритремии
Показатель
Количество
эритроцитов
Уровень
гемоглобина
Количество
лейкоцитов
Количество
тромбоцитов
Эритроцитоз
Эритремия
абсолютный относительный
Увеличено Увеличено Увеличено
Повышен Повышен Повышен
В пределах
нормы
В пределах
нормы
В пределах
нормы
В пределах
нормы
Умеренно
увеличено
Увеличено
123
Окончание табл. 3
Показатель
Состояние
костного мозга
СОЭ В пределах
Показатель активности щелочной фосфатазы
нейтрофилов
Объем циркулирующей крови
Объем
циркулирующей
плазмы
Масса
циркулирующих
эритроцитов
Селезенка Не увеличена Не увеличена Спленомегалия
Тромбо-
геморрагии
Кожный зуд Отсутствуют Отсутствуют Обычно
абсолютный относительный
Нормальное
или
реактивная
гиперплазия
эритроидного
ростка
нормы или
повышено
В пределах
нормы
В пределах
нормы
В пределах
нормы
Увеличена В пределах нормы Увеличена
Отсутствуют Отсутствуют Часто выражены
Эритроцитоз
Нормальное
или реактивная
гиперплазия эритроидного ростка
В пределах нормы
или повышено
В пределах
нормы
В пределах
нормы
Уменьшен В пределах
Эритремия
Панмиелоз
Отчетливо замедлено
Как правило,
высок
Увеличен
нормы или
уменьшен
выражен
Лечение. Эритремия, как правило, медленно прогрессирует на протяжении десятилетий, и лечение должно соответствовать стадии заболевания. Для предупреждения тромбозов – самого грозного осложнения –
концентрацию гемоглобина у мужчин нужно поддерживать на уровне
140 г/л и ниже, у женщин – 120 г/л и ниже.
124
В лечении эритремии используют кровопускания и эритроцитаферез;
химиотерапевтические средства и радиоактивный фосфор;
α-интерферон. Снижая объем циркулирующих эритроцитов до нормы,
кровопускание способствует быстрому уменьшению вязкости крови.
Объем кровопускания: 500 мл 2 раза в неделю. У пожилых больных за
1 раз удаляют 350 мл крови, а интервалы между кровопусканиями удлиняют до 1 раза в 1-2 недели. С целью облегчения кровопусканий и профилактики тромботических осложнений целесообразно назначить курс
дезагрегантной терапии.
Кровопускания могут быть заменены эритроцитаферезом: у больных
забирают 1000 мл эритроконцентрата, возвращают плазму и возмещают
удаленный объем эритроцитов изотоническим раствором натрия хлорида
и реополиглюкином.
Основным цитостатиком в лечении эритремии в настоящее время
считается гидроксимочевина (гидреа). Для индукции ремиссии препарат
назначают в суточной дозе 30 мг/кг на срок 1-2 недели. По мере снижения числа тромбоцитов и лейкоцитов суточную дозу уменьшают до
15 мг/кг на срок 2-4 недели, в последующем поддерживающая доза
обычно составляет 500 мг – 1 г в сутки.
Новым направлением в лечении эритремии является терапия
α-интерфероном: в период индукции ремиссии препарат назначают по
30 МЕ в неделю, затем – в половинной дозе.
При гиперурикемии, в зависимости от ее степени, применяют аллопуринол 0,3 – 1 г/сутки.
Хронический моноцитарный лейкоз
Хронический моноцитарный лейкоз встречается в основном у лиц
пожилого возраста. Отличительные черты заболевания: 1) доброкачественность и бессимптомность течения; 2) стойкий моноцитоз в периферической крови, достигающий 20-40%, и в меньшей степени в костном мозге; 3) полиморфно-клеточная гиперплазия костного мозга с диффузным
разрастанием моноцитов по данным трепанобиопсии; 4) значительное
ускорение СОЭ; 5) высокое содержание лизоцима в сыворотке и моче.
Следует помнить, что моноцитоз может быть при опухоли, макроглобулинемии Вальденстрема, туберкулезе, поэтому эти заболевания надо
иметь в виду при проведении дифференциальной диагностики.
125
Лечение. На протяжении многих лет доброкачественного течения заболевания лечение не проводится. При анемии показаны эритроцитарная
масса, при тромбоцитопении с геморрагиями назначают небольшие дозы
глюкокортикоидов. В терминальную стадию проводится полихимиотерапия.
Хронический лимфолейкоз
Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) – одна из наиболее благоприятных
форм хронического лейкоза особенно у пожилых и старых людей. Это
опухолевое заболевание лимфатической ткани моноклональной природы
с обязательным первичным поражением костного мозга. Субстрат опухоли – относительно зрелые В− (в 95%) или Т− (в 5%) лимфоциты. Для
ХЛЛ характерны: лимфоцитарный лейкоцитоз, часто с наличием разрушенных лимфоцитов; лимфоидная инфильтрация костного мозга, увеличение лимфатических узлов, селезенки, печени. Дефектность иммунокомпетентного аппарата определяет склонность больных к инфекционным заболеваниям и к аутоиммунным процессам (гемолиз, тромбоцитопения, реже – гранулоцитопения).
В течении болезни выделяют пять стадий (по K.Rai):
0 – только лимфоцитоз более 15 × 10
9
/л в крови, более 40% в костном
мозге; прогноз – хороший; медиана выживаемости – такая же, как в
популяции;
I – лимфоцитоз + увеличение лимфатических узлов; прогноз – промежуточный; медиана выживаемости – 9 лет;
II – лимфоцитоз + спленомегалия и (или) гепатомегалия независимо
от увеличения лимфатических узлов; прогноз – промежуточный; медиана
выживаемости – 6 лет;
III – лимфоцитоз + содержание гемоглобина ниже 110 г/л независимо
от увеличения лимфатических узлов и органов; прогноз – плохой; медиана выживаемости – 1,5 года;
IV – лимфоцитоз + количество тромбоцитов менее 100 × 10
9
/л неза-
висимо от наличия анемии, увеличения лимфатических узлов и органов;
прогноз – плохой; медиана выживаемости – 1,5 года.
Выделяют также несколько форм ХЛЛ.
126
1. Доброкачественная форма ХЛЛ. Клиническая картина проявляет-
ся медленным, незаметным началом в течение многих лет, хорошим самочувствием больных, постепенным многолетним нарастанием лейкоцитоза, лимфоцитоза, увеличением лимфатических узлов. Эта форма наиболее часто встречается в пожилом возрасте.
2. Прогрессирующая форма ХЛЛ – начинается как предыдущая форма, но быстро нарастают лейкоцитоз и увеличение лимфатических узлов.
Часто встречается в более молодом возрасте.
3. Костно-мозговая форма ХЛЛ – характеризуется быстро прогрессирующим течением, цитопенией, отсутствием в большинстве случаев
увеличения лимфатических узлов, селезенки, печени, с выраженным
лимфоцитозом костного мозга.
4. Спленомегалическая форма – протекает с преимущественным увеличением селезенки, умеренной лимфоаденопатией, с раз ичным лейко-
л
цитозом.
5. Опухолевая форма ХЛЛ. Отмечается резкое увеличение миндалин,
лимфоузлов средостения, брюшной полости, других групп лимфоузлов,
умеренный лейкоцитоз.
6. «Волосатоклеточный» лейкоз» – выделен из-за характерной ворсинчатой структуры цитоплазмы лимфоцитов. У больных определяется
увеличение селезенки и чаще панцитопения с увеличением лимфоцитов в
лейкограмме.
7. Пролимфоцитарная форма ХЛЛ. Отличается быстрым прогресси-
рованием, выраженной спленомегалией и лимфоцитами с крупными нуклеолами в ядрах.
8. Т-форма – редкая форма ХЛЛ, в 5% случаев. Для нее характерна
спленомегалия. Могут быть гепатомегалия, увеличение лимфатических
узлов, поражение кожи.
При диагностике ХЛЛ необходимо исключить лимфосаркому, макроглобулинемию Вальденстрема, лимфому. Для лимфосаркомы характерны
плотные лимфатические узлы и разрастание бластных клеток, определяемых с помощью биопсии лимфатического узла. При болезни Вальдстрема в крови обнаруживается иммуноглобулин М, лимфоциты имеют
черты плазматизации. При этом заболевании нехарактерны значительное
127
увеличение лимфатических узлов, гиперлейкоцитоз. Лимфоцитому от
ХЛЛ отличают интактность костного мозга, первичное поражение лимфатических узлов. При ХЛЛ в момент установления диагноза лимфоцитоз в костном мозге составляет не менее 50%.
Лечение. В терапии больных хроническим лимфолейкозом долгое
время преобладала выжидательная тактика. Показаниями к назначению
химиотерапии служат удвоение числа лимфоцитов (< чем за 6 месяцев),
массивная лейкемическая инфильтрация костного мозга (> 80% лимфоцитов в миелограмме), комплексные хромосомные нарушения. Большинство химиотерапевтических средств, применяемых при ХЛЛ, являются
алкилирующими агентами (лейкеран, циклофосфан) и нуклеозидными
аналогами (флударабин, пентостатин).
Лейкеран назначается перорально в дозе 6-10 мг/м
течение 4-8 недель или в виде пульс-терапии по 15-30 мг/м
2
ежедневно в
2
каждые
2-3 недели через 28 дней до стабилизации болезни. Сочетанная терапия с
преднизолоном (30-60 мг в сутки) увеличивает лечебный эффект.
Флударабин вводится внутривенно капельно ежедневно в течение
5 дней в дозе 25 мг/м
2
через каждые 28 дней. Больные, не ответившие на
2-3 цикла лечения флударабином, должны быть переведены на альтерна-
тивные методы терапии. Пациентам с частичной ремиссией лечение
флударабином может быть продолжено (еще 2-3 цикла) до получения
более значительного терапевтического эффекта. Хотя флударабин считается наиболее предпочтительным препаратом для первичных больных
ХЛЛ, у лиц преклонного возраста, имеющих неблагоприятный клинический статус, терапию следует начинать с лейкерана. Эффективно сочетание флударабина с циклофосфаном и митоксантроном (новантроном)
(Воробьев А.И., 2002).
В последние годы есть попытки использования моноклональных антител, например, CAMPATH-1Н-моноклональное анти-тело, распознающее CD52 антиген, присутствующий на В− и Т-клетках. Его введение
эффективно у трети больных ХЛЛ, даже у не ответивших на лечение
флударабином (Абдулкадыров К.М., 2006).
Ритуксимаб (мабтера) – анти-CD20 моноклональное антитело, более
эффективен при В-клеточных неходжкинских лимфомах. В качестве мо-
128
ноагента у больных ХЛЛ малоэффективен, что связано со слабой экспрессией CD20 на клетках. Его применение позволяет получить ремиссии у большинства ранее не леченых и у половины ранее леченых больных ХЛЛ. Мабтера эффективна в сочетании с флударабином и циклофосфаном.
С целью повышения эффективности лечения используются комбинированные режимы химиотерапии. Наиболее часто назначаются схемы,
включающие циклофосфан, винкристин, преднизолон (СОР) или циклофосфан, винкристин, адриамицин и преднизолон (CHOP).
Миеломная болезнь
Миеломная болезнь (множественная миелома, плазмоцитома, болезнь Рустицкого-Калера) относится к группе парапротеинемических
гемобластозов, с наибольшей частотой встречается в возрасте от 50 до 70
лет. При этом заболевании отмечается пролиферация плазматических
(миеломных) клеток в костном мозге, продуцирующих какой-либо один
тип иммуноглобулинов. В большинстве случаев периоду выраженной
клинической картины предшествует многолетний бессимптомный доклинический период. Первыми проявлениями болезни могут быть астения, похудание, ухудшение аппетита, пневмония, боли в костях, их спонтанные переломы, «случайное» обнаружение ускоренной СОЭ и белка в
моче. Разнообразные симптомы миеломной болезни патогенетически
связаны с двумя синдромами: остеомедуллярным и синдромом белковой
патологии (Алексеев Г.А., 1970).
Синдром костной патологии проявляется классической триадой – боли, опухоли, переломы. Деструкция костной ткани, чаще отмечающаяся
в плоских костях и позвоночнике, связана с пролиферирующими миеломными клетками и остеокластстимулирующим фактором, секретируемым ими. Боли в позвоночнике нередко в течение длительного времени
расцениваются, как проявление остеохондроза. Важно помнить, что
рентгенологические признаки очень ярки при множественно-очаговой и
диффузно-очаговой форме (округлые дефекты, картина «дырявого черепа», дефекты, как бы «выеденные молью» или «выбитые пробойником» в
129
плоских костях). Характерна и рентгенологическая картина изменений
позвонков: клиновидная форма, сплющенные «рыбьи» позвонки. При
диффузной форме наблюдается остеопороз костей. Миеломный остеолиз
определяет гиперкальциемию.
Для миеломной болезни характерно обнаружение в пунктате костного мозга более 15% атипических плазматических миеломных клеток.
При прогрессировании заболевания отмечаются нормохромная анемия,
лейкоцитопения с относительным лимфоцитозом или нейтрофилез со
сдвигом влево и появлением молодых элементов гранулоцитарного ряда.
В терминальном периоде развивается тромбоцитопения. Важнейшим
проявлением миеломной болезни является обнаружение маркера продукта синтеза плазмоклеточной опухоли – патологического иммуноглобулина. У большинства больных при исследовании белковых фракций
крови определяется типичный М-градиент, а в моче – микромолекулярный протеин Бенс-Джонса. Идентификация М-градиента осуществляется
методом иммуноэлектрофореза и иммунодиффузией. Глубокие нарушения белкового обмена проявляются резко ускоренной СОЭ (60-80 мм
в час), гиперпротеинемией, криоглобулинемией, низкой продукцией
нормальных иммуноглобулинов, повышенной вязкостью крови,
положительными осадочными реакциями. Серьезным проявлением парапротеинемии служит миеломная нефропатия, для которой характерны
упорная протеинурия и постепенно развивающаяся почечная недостаточность.
Дефектность иммунитета, связанная с нарушением выработки нормальных полноценных иммуноглобулинов, определяет предрасположенность больных к инфекционным заболеваниям. С дефектом белкового
обмена, с изменениями тромбоцитарных, плазменных, сосудистых факторов, с осаждением на мембране тромбоцитов PIg связано развитие геморрагического синдрома.
Разнообразие синдромов при миеломной болезни и ее прогноз во
многом зависят от величины опухолевой массы. В.G.Durie и S.Е.Salmon
(1975) с учетом массы опухолевых клеток и многих признаков в течении
болезни выделили три стадии множественной миеломы (табл. 4).
130
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]