Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:ESG-трансформация на страховом рынке современное состояние, проблемы и перспективы. Монография
.pdf
ставили 25,1 млрд рублей (+24% или 4,8 млрд рублей) при
выплатах в 17,1 млрд рублей (+25% или 3,4 млрд рублей). Количество выданных полисов достигло 652 тыс. штук (+8%).
СПАО «Ингосстрах» собрал 13,7 млрд рублей премии (+16%)
при выплатах в 9,3 млрд рублей (+27%). Сборы ПАО СК
«Росгосстрах» за 2022 год составили 10,6 млрд рублей (-3%),
выплачено — 7,7 млрд рублей (-2%). Особенностью рейтинга компаний-лидеров по сбору премий по ДМС является
подъём ООО СК «Сбербанк страхование» с 15-го на 9-е место.
Сборы по ДМС ООО СК «Сбербанк страхование» составили 3,9
млрд рублей (+178%), а выплаты составили 370 млн рублей
(-7%). ООО СК «СберСтрахование» стало продавать продукты
по ДМС на страховом рынке только летом 2021 года. В течение 2022 года компания расширяла линейку продуктов ДМС.
Рынок ДМС переживает не самый простой период своего
развития. Вызовы, которые стоят перед экономикой в целом, для этого вида страхования не стали исключением. Инфляция в секторе страховой медицины по итогам 2023 года
может составить 6-10%. Увеличение частоты обращений
по полисам ДМС подталкивает к росту убыточность этого
вида страхования. Опасаясь, что работодатель откажется
от оплаты ДМС полностью или частично, люди торопятся
воспользоваться медицинскими услугами, которые до сих
пор откладывали. Корпоративные клиенты страховых организаций оптимизируют расходы на страхование, растет убыточность ДМС. В такой ситуации страховщики заинтересованы повышать эффективность клиентского пути
за счет цифровизации. Такой подход позволяет преодолеть
негативные рыночные тренды.
При заключении договора ДМС использование единой
информационной системы позволяет сократить время и ресурсы на подготовку и обслуживание по договору ДМС.
Ввод в базу данных по договору ДМС предполагает следующие этапы:
• использование «заливочного» файла данных, получен-
ного при котировке;
• формирование справочника программа ДМС по дого-
вору;
201
• формирование памятки по видам помощи и списку
ЛПУ:
ü с учетом региональных особенностей:
² в печатном виде;
² в виде электронного полиса на указанный в списках
e-mail;
В личном кабинете застрахованного
• роботизированная отправка списков:
ü по e-mail в формате ЛПУ;
ü размещение списков в единой базе данных с ЛПУ.
Повышение качества обслуживания и скорости решения вопросов между ЛПУ или провайдерами и страховщиком является приоритетной задачей при организации медицинской помощи. Для автоматизации вызова скорой медицинской помощи и врача на дом страховые организации
используют такие сервисы как «уберизация» процесса вызова (реализовано в Москве и Санкт-Петербурге), сокращение времени доезда, on-line мониторинг нахождения врача
или бригады, а для работы контактного центра — маршрутизацию звонков и мониторинг звонков и эффективности
работы сотрудников.
Сервисом приоритетной реализации (согласование услуг
с ЛПУ) для страховых организаций является модуль автоматизированного согласования, который реализуется
на базе универсального справочника или номенклатуры
услуг с учетом индивидуальных программ страхования,
видов и объемов медицинской помощи, включая запросы
на гарантийные письма и конкретные услуги и диагнозы,
указанные в запросе ЛПУ.
Страховые организации в качестве IT-сервисов создают
меднавигаторы, которые помогают застрахованным разобраться в организации медицинской помощи в случае возникновения заболеваний и состояний, исключенных из программы ДМС, консультативной помощи по получению
медицинской помощи в системе ОМС, координации по получению квот на проведение дорогостоящих исследований
и операций (таблица 28).
202
Таблица 28
Структура меднавигаторов, которые страховые организации
создают в качестве IT-сервисов
Помощь по вопросам
Информация о государственных
и коммерческих медицинских
организациях
Расположение и контакты
Специализация
Наличие врачей-специалистов
Перечень оказываемых услуг
Уровень сервиса
Оснащенность
Цены на медицинские услуги
Информация о лекарственных
средствах
Описания
Противопоказания
Полные инструкции
Перечень лекарств одного действующего вещества
Цены производителей
Наличие препаратов в аптеках
действующего законодательства
об охране здоровья граждан
в РФ, связанных с получением
медицинской помощи
Программа государственных гарантий ОМС
Порядок прохождения диспансеризации и ее объем
Порядок плановой госпитализации
Получение санаторно-курортного — лечения на льготной основе
Информация о вакцинации,
в том числе, для поездки
в другую страну
Личный кабинет
Мобильное приложение
Следующий IT-сервис — это телемедицина. Страховые
организации предоставляют дистанционные (телемедицинские) врачебные консультационные услуги с использованием современных средств коммуникаций в случае острого
или обострения хронического заболевания. Страховые компании будут использовать телемедицину как способ оптимизации бизнес-процессов, снимая часть затрат на этапе
первичного консультирования клиентов.
При урегулировании убытков в ДМС некоторые страховые организации используют интеграцию информационных систем медицинских организаций и страховщика,
значительно повышающая качество и скорость проведения
203
экспертизы и оплаты счетов. Современные бизнес-аналитические платформы страховых организаций позволяют обрабатывать любые разрозненные данные с высокой скоростью
и набором современной графики. Также платформы позволяют в режиме онлайн собирать и анализировать статистику по договору ДМС, оперативно рассчитывать тарифы
и давать рекомендации для страхователя при пролонгации
договоров ДМС. Развитие технологических решений позволяет использовать искусственный интеллект в ускорении
принятия решений в экспертизе и андеррайтинге. В результате увеличился уровень пролонгации полисов ДМС за счет
превентивной работы с клиентом, а скорость принятия решений о заключении договоров ДМС сократилась втрое.
Среди бизнес-процессов именно андеррайтинг и урегулирование убытков являются специфичными страховыми,
остальные — аналогичны таким же бизнес-процессам в других организациях.
Одна из особенностей урегулирования убытков в ДМС
связана с тем, что застрахованное лицо не обращается за выплатой непосредственно в страховую организацию. Страховщик в рамках договора и программы ДМС организует оказание медицинских услуг застрахованным лицам. Далее
медицинская организация выставляет счет за оказанные
медицинские услуги страховой компании. Страховщик осуществляет медицинскую и финансовую экспертизу счетов медицинских организаций, затем производится оплата счетов.
Важная и крайне негативная черта российского страхового рынка — высокий процент страховых выплат. На протяжении многих лет коэффициент выплат по ДМС увеличивался и составлял 70–80% (таблица 29).
В 2022 году все работающие в сегменте ДМС страховщики собрали 213,7 млрд рублей премий, выплатив клиникам 156,1 млрд рублей. В 2022 году страховые выплаты
по ДМС составили 156,1 млрд рублей, увеличившись
на 9,7%. За рассматриваемый период страховщики урегулировали почти 52,9 млн страховых случаев по ДМС, что
на 3,1% больше, чем в 2021 году. Уровень выплат по итогам 2022 года сложился в размере 73%, тогда как годом ра-
204
Таблица 29
Динамика страховых премий и выплат по ДМС,
Российская Федерация, 2001–2022 гг.
Год Страховые премии,
тысяч рублей
2001 23 735 558 13 177 735 55,5
2002 26 617 299,9 18 372 028,4 69,0
2003 31 154 196,4 23 689 747,1 76,0
2004 38 878 136,8 31 106 365 80,0
2005 45 739 473,3 35 287 477,7 77,1
2006 53 317 361,4 39 752 092,7 74,6
2007 63 185 932,4 47 755 561,7 75,6
2008 74 489 708,6 59 067 535,3 79,3
2009 74 346 951,9 64 718 918,4 87,0
2010 85 717 904,2 66 470 264,2 77,5
2011 96 893 526,8 74 484 113,6 76,9
2012 108 704 182,4 82 379 177,4 75,8
2013 114 093 929,9 89 603 668,8 78,5
2014 124 123 130,2 95 957 008,3 77,3
2015 130 222 398 101 098 076,8 77,6
2016 138 635 812,3 101 911 633 73,5
2017 140 280 647,4 105 961 714,2 75,5
2018 152 328 830 111 302 258,9 73,1
2019 180 654 787,3 126 495 456 70,0
2020 176 964 711 118 206 694 66,8
2021 199 927 189 142 205 346 71,1
2022 213 702 211,8 156 051 343,0 73,0
Страховые выплаты,
тысяч рублей
Коэффициент
выплат, (%)
нее он составлял 71,2% (рисунок 14). По итогам 2022 года
средняя премия составила 14,1 тыс. рублей, снизившись
на 11%. Средняя выплата по ДМС составила 3,2 тыс.
рублей. В 2022 году клиенты страховщиков заявили
о 55,1 млн страховых случаев, на которые было направлено
156,1 млрд рублей выплат. Количество отказов в страховой
выплате в этом секторе страхования составило 17,9 тысяч.
205
100,0
100000000,0
150000000,0
200000000,0
250000000,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
80,0
90,0
206
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022
0,0
50000000,0
Страховые премии, млрд. руб. Страховые выплаты, млрд. руб. Коэффициент выплат, (%)
Рисунок 14. Динамика страховых премий, выплат и коэффициента выплат по ДМС, Российская Федерация, 2001–2022 гг.
Высокие выплаты в ДМС объясняются:
• завышенными ожиданиями клиентов от страховых
услуг;
• желанием контрагентов, участвующих в урегулирова-
нии страховых случаев, заработать на страховании.
При этом возможности самих страховщиков по решению этих проблем ограничены [117].
Проведение экспертизы качества медицинской помощи
(ЭКМП) в рамках добровольного медицинского страхования не предусмотрено Законом РФ № 4015-1 от 07.11.1992
«Об организации страхового дела в Российской Федерации».
При урегулировании убытков в ДМС существенное значение имеют требования, общие для личного страхования
в целом. Тем не менее в международной и российской практике встречаются некоторые особенности, обусловленные
спецификой вида страхования.
Основным элементом системы управления издержками
страховой организации, занимающейся ДМС, является
управление медицинскими расходами.
Для предотвращения значительного удорожания страховых продуктов ДМС и обеспечения достаточной прибыльности соответствующих страховых операций необходимо
ограничивать рост выплат. В добровольном медицинском
страховании страховые организации используют различные
методы сдерживания роста страховых выплат. Одним из методов такого ограничения является программы страхования
персонала с использованием соплатежа или франшизы.
Для того, чтобы удешевить стоимость полиса или сдержать рост цен на него, многие российские страховые компании внедряют в свои бизнес– и технологические процессы
цифровую коммуникацию между клиентом, сотрудником
страховой компании и врачом. Весь документооборот переходит в электронный формат, значительно расширяется использование дистанционного взаимодействия между врачами и пациентами. Так, онлайн-консультации помогают
сократить поток пациентов непосредственно в клиниках,
что значительно снижает загрузку медицинских учрежде-
207
ний и позволяет экономить средства на обслуживании людей, которым нужно «просто спросить».
В 2023 году страховые организации разрабатывают страховые продукты по контролю убыточности ДМС, которые
позволяют целостно подходить к решению задач страховщика и пациента медицинских организаций. Страховые
компании получают возможность снизить стоимость медицинского случая за счет умной маршрутизации пациента
и онлайн-приемов врачей, а пациенты — сокращение времени до выздоровления, разумную диагностику, удобный
бесшовный путь. Навигация клиента осуществляется медицинским цифровым помощником, который определяет
к какому специалисту и каким образом стоит обратиться пациенту в медицинском учреждении. Если симптомы пациента позволяют провести онлайн прием, провайдер обеспечивает консультацию на платформе. На платформе так же
возможно записаться на лабораторные исследования после
онлайн консультации. Это позволяет решать несложные медицинские случаи без визита в медицинскую организацию,
используя лишь телемедицину и посещение лаборатории
у дома. В платформу встроена специальная система контроля назначений, которая валидирует назначения врача во
время онлайн-приема и позволяет избежать гипердиагностики. Кроме того, провайдер предоставляет возможность
кастомизации решения под задачи конкретной страховой
компании.
Завершающим бизнес-процессом является пролонгация
договора ДМС. Технология пролонгации договоров ДМС
включает следующие процессы:
• автоматизированный учёт договоров ДМС с отслежи-
ванием сроков их окончания;
• актуальная база данных страхователей с контактными
телефонами;
• система оперативной связи со страхователями и за-
страхованными;
• программа поддержки лояльности клиентов.
Сдерживающими факторами развития рынка ДМС являются:
208
– слабое влияние страховой организации на путь пациента;
– телемедицина как дополнительная услуга, но не как
часть пациентского пути;
– неэффективные действующие налоговые инструменты,
направленные на стимулирование потенциальных страхователей к заключению договоров ДМС;
– низкое проникновение «онлайн» сервиса, основное обслуживание застрахованных лиц через медицинский пульт;
– отсутствие не дорогих сервисов и услуг для оздоровления для включения их в программу, как следствие программа ДМС не развивается;
– неэффективная логистика пациента, как следствие высокая убыточность.
На российском рынке ДМС текущими трендами являются:
– ограничение бюджетов корпоративных клиентов, поэтому необходимо снижать стоимость программы ДМС без
снижения качества сервиса, чтобы оставаться конкурентным на страховом рынке;
– рост стоимости медицинских услуг. Проблема контроля убыточности выходит на первый план для страховых
организаций;
– тренд на заботу о ментальном здоровье. Необходимость
включения дорогих услуг и программ психологии в программы ДМС;
– переход от культуры здравоохранения к культуре здоровья. Требуется включение в программу сервисов и услуг
для здоровых пациентов.
Одним из главных трендов, характерных для рынка медицинских услуг, является изменение технологической
среды, а также новые модели оказания медицинской помощи, что закономерно приводит к изменению моделей добровольного медицинского страхования.
Основной способ преодолеть негативные тенденции
на рынке ДМС — повысить эффективность клиентского пути
за счет цифровых решений. В 2022 году трендом рынка ДМС
стало открытие «цифровых клиник» ведущими страховщи-
209
ками ДМС. Совмещение телемедицинских сервисов и очных
консультаций позволило сократить время получения медицинской помощи в два раза. Потенциал снижения убыточности по договорам ДМС в результате внедрения цифровой
клиники достигает 20%, и это только за счет оптимизации
расходов на терапевтическое звено при первичном обращении пациента за медицинской помощью. Больше половины
страховщиков-лидеров рынка ДМС используют экспертизу
врачей и платформы для построения цифровой клиники.
Последние несколько лет бюджеты корпоративных клиентов на ДМС практически не увеличивались. Сохранению
рентабельности страховщиков способствовали:
– сокращение набора покрываемых рисков;
– перевод клиентов на обслуживание в более дешевые
медицинские учреждения;
– применение франшиз;
– внедрение телемедицинских сервисов;
– снижение частоты обращений в локдауны 2020 года.
Анализ текущего состояния рынка ДМС показал, что рынок необходимо развивать путем привлечения новых клиентов, создания новых продуктов с более выгодными программами, ориентированными как на корпоративный сек тор,
так и на индивидуальные интересы граждан, а также стимулировать спрос на данные продукты, используя различные налоговые инструменты [92].
Практика медицинского страхования за рубежом показывает, что в программы ДМС очень часто входят опции лекарственного страхования — страховщики по таким полисам компенсируют расходы пациентов на покупку лекарств
в ходе лечения в определенных объемах, что серьезно экономит личные средства застрахованных лиц.
Одной из возможностей развития ДМС является создание специализированных медицинских центров (ЛПУ, онкология и т.д.) и учреждений по долговременному уходу за пожилыми в рамках государственно-частного партнерства.
На рынке ДМС необходимо создание экосистемы, которая замкнёт на себе все процессы, связанные со страховой защитой здоровья граждан. Страховой продукт должен
210
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]