Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Фармакология. Лекарственные средства в стоматологии. Учебное пособие для СПО
.pdf
Гнойно-воспалительные заболевания
255
вид) в той же дозе, что и ципрофлоксацин, или мок
сифлоксацин (авелокс) по 400 мг 1 раз в сутки (фторхи
нолоны противопоказаны во время беременности и в
период лактации).
Метронидазол можно заменить тинидазолом (внутрь 1 г в
первые сутки, затем по 500 мг/сут на один прием) или ор
нидазолом (внутрь по 500 мг 2 раза в день).
Если инфекция вызвана синегнойной палочкой, исполь
зуют средства, эффективные в отношении Ps.aeruginosa:
• цефтазидим (фортум) внутримышечно или внутривенно
по 1 г 23 раза в день или цефоперазон (цефобид) внутри
мышечно или внутривенно по 1 г 2 раза в день ± амика
цин (амикин, орлобин) внутримышечно или внутривен
но по 0,5 г 3 раза в день (противопоказан во время
беременности и в период лактации)
• или тикарциллин/клавуланат (тиментин) внутривенно по
3,2 г 3 раза в день или пиперациллин/тазобактам (тазо
цин) внутривенно по 2,25 г 4 раза в день или по 4,5 г 3
раза в день ± амикацин (амикин, орлобин) внутримы
шечно или внутривенно по 0,5 г 3 раза в день (противо
показан во время беременности и в период лактации)
• или цефоперазон/сульбактам (сульперазон) внутримышечно
или внутривенно по 1 г (в пересчете на цефоперазон) 2
раза в день
• или имипенем/циластатин (тиенам) внутримышечно или
внутривенно по 0,5 + 0,5 г 3 раза в день или меропенем
(меронем) внутривенно по 0,5 г 3 раза в день.
Местно для обработки ран и полостей используют анти
септики и антибактериальные средства (стр. 186191), фер
ментные препараты – трипсин, химотрипсин или химопсин, а
также комбинированный препарат ируксол (хлорамфеникол+
коллагеназа).
256
Глава 8
ХРОНИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
ЧЕЛЮСТЕЙ
Для лечения хронического остеомиелита широко применя
ют местно антисептики и антибактериальные средства (стр.
186191), ферменты – трипсин, химотрипсин или химопсин,
а также комбинированный препарат ируксол (хлорамфени
кол + коллагеназа).
Большое значение имеет иммунотерапия; описание им
муномодуляторов см. на с. 84.
При обострении процесса назначают системную антибак
териальную терапию (см. Острый периостит и остеомиелит
челюстей; стр. 253255).
ПЕРИИМПЛАНТИТ
Периимплантит представляет собой прогрессирующую по
терю костной ткани вследствие воспаления с образованием
«карманаª вокруг имплантата. В ранней стадии заболевания
лечение направлено на улучшение полости рта, для чего при
меняют антисептические растворы. При нагноении и потере
кости проводят хирургическое лечение. Дополнительно на
значают антибактериальную терапию. Учитывая, что мик
рофлора при периимплантите аналогична микрофлоре при
периодонтите, используют те же антибактериальные сред
ства (стр. 253255).
Гнойно-воспалительные заболевания
257
ЛИМФАДЕНИТ, ГНОЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ
МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА И ШЕИ
Хирургическое лечение дополняют системной антибакте
риальной и противовоспалительной терапией и местным ле
чением (антисептики и антибактериальные средства, фер
ментные препараты).
В качестве антибактериальных препаратов первого ряда
назначают:
• клоксациллин (клобекс, клоксапен) внутрь по 0,250,5 г 4
раза в день или цефалексин внутрь по 0,51 г 4 раза в день
или цуфуроксим (аксетин, кетоцеф, суперо) внутрь по 250
500 мг 2 раза в день или цефаклор (альфацет, цеклор)
внутрь по 250500 мг 3 раза в день ± метронидазол (кле
он, метрогил) внутрь по 0,5 г 3 раза в день
• или бензилпенициллин внутримышечно или внутривен
но по 1 млн ЕД 46 раз в день или оксациллин внутри
мышечно или внутривенно по 1 г 4 раза в день или
цефазолин внутримышечно или внутривенно по 1 г 4
раза в день или цефуроксим внутримышечно по 750 мг
3раза в день ± метронидазол (клион, метрогил) внутри
венно по 0,5 г 3 раза в день (противопоказан во время
беременности и в период лактации)
• или амоксициллин/клавуланат (амоксиклав, аугментин)
внутрь по 500 мг (в пересчете на амоксициллин) 3 раза в
день или внутривенно по 1 г 3 раза в день.
При непереносимости препаратов первого ряда или их
неэффективности назначают препараты второго ряда:
• клиндамицин (далацин) внутрь по 300600 мг 4 раза в
день или парентерально (внутримышечно или внутри
венно) по 300600 мг 3 раза в день (противопоказан во
время беременности и в период лактации)
• или линкомицин внутримышечно или внутривенно по 300
600 мг 3 раза в день плюс гентамицин внутримышечно
258
Глава 8
или внутривенно по 80 мг 3 раза в день (противопоказа
ны во время беременности и в период лактации)
• или ципрофлоксацин (ципринол, ципролет, цифран) внутрь
по 250500 мг 2 раза в день или внутривенно по 200 мг 2
раза в день или офлоксацин (заноцин, таривид) в той же
дозе, что и ципрофлоксацин (оба препарата противопо
казаны во время беременности и в период лактации).
Метронидазол можно заменить тинидазолом (внутрь 1 г в
первые сутки, затем по 500 мг/сут на один прием) или ор
нидазолом (внутрь по 500 мг 2 раза в день).
Может быть необходимо применение антипсевдомонад
ных препаратов:
• цефтазидим (фортум) внутримышечно или внутривенно
по 1 г 23 раза в день или цефоперазон (цефобид) внутри
мышечно или внутривенно по 1 г 2 раза в день ± амика
цин (амикин, орлобин) внутримышечно или внутривен
но по 0,5 г 3 раза в день (противопоказан во время
беременности и в период лактации)
• или тикарциллин/клавуланат (тиментин) внутривенно по
3,2 г 3 раза в день или пиперациллин/тазобактам (тазо
цин) внутривенно по 2,25 г 4 раза в день или по 4,5 г 3
раза в день ± амикацин (амикин, орлобин) внутримы
шечно или внутривенно по 0,5 г 3 раза в день (противо
показан во время беременности и в период лактации)
• или цефоперазон/сульбактам (сульперазон) внутримышечно
или внутривенно по 1 г (в пересчете на цефоперазон) 2
раза в день
• или имипенем/циластатин (тиенам) внутримышечно или
внутривенно по 0,5 + 0,5 г 3 раза в день или меропенем
(меронем) внутривенно по 0,5 г 3 раза в день.
Гнойно-воспалительные заболевания
259
ОДОНТОГЕННЫЙ СИНУИТ
При остром одонтогенном синуите основной упор делают
на устранение одонтогенного очага. Большое значение име
ет местное промывание гайморовых пазух растворами анти
септиков. Для разжижения вязкого секрета или гнойного от
деляемого из пазух применяют комбинированный препарат
Ринофлуимуцил (ацетилцистеин + тиамогептан; Zambron):
взрослым – по 2 впрыскивания в каждый носовой ход, де
тям – по 1 впрыскиванию в каждый носовой ход 34 раза в
день. Препарат противопоказан при глаукоме. Возможно ис
пользовать с этой же целью другие муколитические сред
ства (ацетилцистеин, карбоцистеин).
Новый препарат для лечения синуитов на основе клуб
ней цикламена Синуфорте (Ивериафарма) рефлекторно сти
мулирует секреторные элементы слизистой оболочки носа и
околоносовых пазух (через холинэргический механизм) и
усиливает мукоцилиарный транспорт (при отсутствии нару
шения оттока). Препарат впрыскивают 1 раз в день в тече
ние до 10 сут, клинический эффект проявляется значитель
ным усилением ринореи. Синуфорте противопоказан при
полипозе носа. В качестве побочного действия отмечено
чихание, жжение в носу, слезотечение и слюнотечение.
Обязательна системная антибактериальная терапия:
• цефалексин по 0,51 г 4 раза в день или цуфуроксим (аксе
тин, кетоцеф, суперо) по 250500 мг 2 раза в день или
цефаклор (альфацет, цеклор) по 250500 мг 3 раза в день
• или эритромицин внутрь по 0,5 г 4 раза в день или кларит
ромицин (клабакс, клацид; противопоказан во время бе
ременности и в период лактации) внутрь по 250 мг 2 раза
в день (или 500 мг таблетки ретард 1 раз в сутки) или
рокситромицин (рулид) внутрь по 150 мг 2 раза в день
(противопоказан во время беременности и в период лак
260
Глава 8
тации) или азитромицин (сумамед) внутрь 500 мг в пер
вый день, затем по 250 мг/сут на 25й день или мидека
мицин (макропен) внутрь по 400 мг 3 раза в день (проти
вопоказан во время беременности и в период лактации)
или спирамицин (ровамицин) внутрь по 3 млн ЕД 3 раза в
день
• или амоксициллин/клавуланат (амоксиклав, аугментин) внутрь
по 500 мг (в пересчете на амоксициллин) 3 раза в день.
При непереносимости препаратов первого ряда или их
неэффективности назначают препараты второго ряда:
• ципрофлоксацин (ципринол, ципролет, цифран) внутрь
по 250500 мг 2 раза в день или офлоксацин (заноцин,
таривид) в той же дозе, что и ципрофлоксацин, или пеф
локсацин (абактал) внутрь по 400 мг 2 раза в день (все
фторхинолоны противопоказаны во время беременности
и в период лактации)
• или котримоксазол (бактрим, бисептол) внутрь по 960 мг
2 раза в день (противопоказан во время беременности и в
период лактации)
• или хлорамфеникол (левомицетин) внутрь по 0,5 г 4 раза
в день (противопоказан во время беременности и в пери
од лактации).
Для уменьшения отека слизистой носа назначают капли с
адреномиметиком в нос:
• ксилометазолин (галазолин, длянос) по 23 капли 0,1%
раствора или по 1 впрыскиванию в каждый носовой ход
4 раза в день. Гель назальный применяют 34 раза в день
• или нафазолин (нафтизин, санорин) по 12 капли 0,05
0,1% раствора в каждый носовой ход 23 раза в день
• или оксиметазолин (назол, фервекс назальный спрей) по
23 капли 0,05% раствора в каждый носовой ход или по
23 впрыскивания в каждый носовой ход 2 раза в день.
Широко применяют также десенсибилизирующую тера
пию. Предпочтение отдают неседативным антигистаминным
Гнойно-воспалительные заболевания
261
препаратам II поколения, например, лоратадину (кларити
ну) внутрь по 10 мг 1 раз в день или эбастину (кестину) 10
20 мг 1 раз в день.
При хроническом одонтогенном синуите хирургическое
лечение дополняют антибактериальной (см. выше), проти
вовоспалительной и иммунной терапией, местным лечени
ем (антисептики и антибактериальные средства, ферменты).
АКТИНОМИКОЗ
Актиномикоз — хроническое заболевание, вызываемое лу
чистыми грибами, характеризуется поражением различных
органов и тканей с образованием плотных инфильтратов,
которые затем нагнаиваются с образованием свищей.
Препаратом выбора при актиномикозе считают бензил
пенициллин. Его назначают по 1824 млн ЕД/сут в течение
36 нед, после достижения клинического эффекта перехо
дят на прием внутрь феноксиметилпенициллина (клиацил,
оспен) внутрь по 0,5 г 4 раза в день или амоксициллина
(флемоксин, хиконцил) внутрь по 1 г 3 раза в день в тече
ние еще 612 мес.
Альтернативные препараты: доксициклин (вибрамицин,
юнидокс солютаб) 200 мг/сут (сначала внутривенно, затем
внутрь)
или тетрациклин внутрь по 0,75 г 4 раза в день
или эритромицин внутрь по 0,5 г 4 раза в день.
Антибактериальную терапию дополняют специфической
иммунотерапией: назначают актинолизат; описано также
применение актиномицетной поливалентной вакцины. Важ
ное значение имеет общеукрепляющее лечение (поливита
мины, полноценное питание).
262
Глава 8
† Актинолизат
Актинолизат (Actinolysatum)
Актиния Рр для инъекций 1 доза/амп. 3 мл
Свежеприготовленный стабилизированный фильтрат
культуральной жидкости самолизирующихся актиномице
тов, оказывает иммуностимулирующее действие.
Дозировка и применение
Парентерально:
Схема, разработанная Д.И.Асниным, предусматривает
подкожное введение 2025 инъекций с интервалом 23 дня.
В первую инъекцию вводят 0,5 мл, во вторую – 0,7 мл, в
третью – 0,9 мл, дозу каждой последующей инъекции по
вышают на 0,1 мл. К 14й инъекции она составляет 2 мл и
такой остается до конца лечения.
Более интенсивная схема предусматривает внутримышеч
ное введение по 3 мл 2 раза в неделю, всего 2030 инъек
ций.
После курса лечения актинолизатом делают месячный
перерыв, затем проводят второй курс лечения. После кли
нического выздоровления и следующего за ним месячного
перерыва проводят профилактический курс из 1015 инъ
екций.
Гнойно-воспалительные заболевания
263
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
ГНОЙНОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ
Основные патогенные бактерии, вызывающие гнойновос
палительные заболевания челюстнолицевой области одон
тогенного характера – неспорообразующие анаэробы (бак
тероиды, фузобактерии, пептококки, пептострептококки,
актиномицеты); из аэробов в качестве факультативной фло
ры высевают «зеленящиеª стрептококки (Str.viridans). В слу
чаях развития тяжелых инфекций и у пожилых в качестве
возбудителей выступают «золотистыйª стафилококк
(Staph.aureus) и грамотрицательная флора семейства
Enterobacteriaceae. Специфические инфекции в стоматоло
гической практике включают туберкулез, сифилис, актино
микоз и ВИЧ.
Лечение одонтогенных инфекций, как правило, местное.
Системную антибактериальную терапию назначают при рас
пространении инфекции за пределы пародонта (при разви
тии периодонтита, периостита и остеомиелита челюстей,
лимфаденита, поражение мягких тканей лица и шеи) и при
знаках системного воспалительного ответа (лихорадка, ин
токсикация).
При выборе антимикробных средств учитывают две груп
пы факторов: факторы возбудителя и факторы пациента. К
факторам возбудителя относят наиболее вероятный микро
организм и его предполагаемую чувствительность к анти
микробным средствам. Знание чувствительности микроор
ганизма к антибактериальным средствам и использование
наиболее эффективного и безопасного средства, направлен
ного на лечение данной инфекции, уменьшает вероятность
отбора устойчивых микроорганизмов и суперинфекции.
Антибиотикотерапию против известного возбудителя с из
264
Глава 8
вестной резистентностью называют этиотропной (целенап
равленной). Эмпирическая терапия подразумевает знание
наиболее вероятных возбудителей и их чувствительности к
антибактериальным препаратам в конкретном регионе и кон
кретном стационаре (по данным наблюдения).
Факторы пациента включают в себя аллергоанамнез, оцен
ку функции почек и печени, иммунной системы, возмож
ность приема препарата внутрь, тяжесть заболевания, воз
раст; у женщин принимают во внимание наличие
беременности и прием оральных контрацептивов.
Побочные действия антибактериальной терапии
Наименее токсичными препаратами считают пеницилли
ны и цефалоспорины. Макролиды также обладают минималь
ной токсичностью, но нередко вызывают диспептические рас
стройства и, кроме того, благодаря подавлению функции
цитохрома, вступают во взаимодействие со многими препа
ратами. Описаны серьезные побочные действия при исполь
зовании кларитромицина (нарушение функции печени, жел
туха, рабдомиолиз).
Аминогликозиды обладают нефро и ототоксичностью;
кроме того, они способствуют развитию нервномышечного
блока (особенно на фоне общей анестезии и при сопутству
ющей миастении).
Фторхинолоны вызывают диспепсию и фотосенсибили
зацию, мышечносуставные боли, а также обладают ототок
сичностью. Возможно удлинение интервала QT на ЭКГ (не
которые препараты, введенные в клиническую практику в
90е годы, были отозваны с рынка).
Тетрациклины нередко вызывают диспепсию, возможны
также изъязвление пищевода и фотосенсибилизация.
Хлорамфеникол способен вызвать нарушение кроветво
рения.
При использовании нитроимидазолов (метронидазола и
других) наиболее часто встречаются металлический вкус во
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]