Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Учебник логотерапии представление о человеке и методы
.pdf
• О случаях серьезной физической неполноценности
Операции раковых опухолей, ампутации, паралич и тому подобное являются шокирующими жизненными ударами, которые
сотрясают все прошлое и будущее. Человеку как смертному существу вдруг резко напоминают о его смертности, и он пугается
«до смерти». Однако организм больного или физически неполноценного человека все еще в состоянии неплохо поддерживать жизненные функции, если аффективные нагрузки, которые снижают иммунитет, невелики. При хорошем настроении у такого человека работает максимальная самозащита от прогрессирующего
упадка сил, который возможен в его случае. (Матери инстинктивно чувствуют эту связь и читают, например, своим больным детям
веселые истории, чтобы поддерживать их хорошее настроение.)
У взрослых эмоциональное состояние остается положительным
только тогда, когда больной переживает свою экзистенцию как наполненную смыслом, несмотря на болезнь. Чтобы поддержать его в
этом, врачебная забота о душе, о которой говорит Франкл, работает с «духовным восприятием» больного: что имеет для него смысл?
Каждый тяжело больной или физически неполноценный человек имеет утерянное свободное пространство (например, он больше не может ходить), а также еще существующее свободное пространство (например, он может передвигаться в коляске). Внутри
себя он принимает решение о том, что именно находится в центре
его «духовного восприятия». Если в центре его внимания находится утерянное, то возникнет грусть, он будет чувствовать себя незаслуженно наказанным, будет сравнивать себя со здоровыми людьми, а это будет нагнетать печаль, и он станет смотреть на всякое
усилие как на то, что не имеет смысла, так как ничто не может вернуть утерянное. Если же в центре его внимания находится все еще
существующее, это вызовет радость, и он будет открыт для осмысленного использования этих возможностей.
Чтобы «духовное восприятие» больного открылось в направлении существующего свободного пространства, нужно отбросить гипотезу, которую, к сожалению, разделяют многие несчастные люди и
которая гласит: «Мне положено то-то и то-то». В действительности
не существует притязаний ни на что: ни на здоровую, ни на долгую,
ни на приятную жизнь. Жизнь — это скорее постоянное столкновение с данностями бытия, и человеческая жизнь, отличительным
признаком которой является духовное измерение, означает необходимость давать ответы на те самые данности бытия. Так же и физически неполноценный человек должен дать ответ на свою неполно-
141
ценность, а тяжело больной — на свою болезнь... Самый лучший ответ можно найти только в своем еще существующем открытом пространстве. Ведь есть люди, которые даже в инвалидном кресле предпринимают путешествия или играют в футбол; какой героический
ответ на их судьбу! Они держат в фокусе свое свободное пространство, тогда как другие запираются дома и «высиживают» мысль о
невозможности заниматься спортом.
Жизнь сама задает человеку вопросы. Ему не нужно спрашивать, он сам является тем, к кому жизнь обращается с вопросами, он тот, кто должен ответить на них — и быть ответственным за жизнь. (Франкл, 46)
При сопровождении тяжело больных или физически неполноценных людей действуют следующие правила:
1. Пациент должен забыть о своей гипотезе о притязаниях. Он
часто сильнее, чем думает о себе.
2. «Духовное восприятие» пациента нужно направить на еще
существующее свободное пространство. Оно часто оказывается
больше, чем думается.
3. В свободном пространстве нужно указать на возможности
смысла. Там часто есть больше, чем думается.
Если удается сделать эти три шага, тогда больной или человек
с физическими ограничениями снова получает источник надежды.
Возможно, это не надежда на выздоровление, но, по крайней мере,
это надежда провести оставшуюся часть жизни со смыслом. Эта
надежда в качестве побочного эффекта поправляет его эмоциональное состояние, а также его иммунную систему.
Один из прекрасных примеров модуляции установки в «сократическом стиле» оставил нам Франкл в изложении диалога между
ним и человеком с ампутированной ногой, который после операции должен был пробовать ходить:
С моей помощью он выбрался из кровати и начал прыгать по
комнате на одной ноге как воробей, это было тяжело и вызывало жалость. И вдруг он разразился слезами. Почтенный, всему
миру известный пожилой человек, которого я держал свои ми
руками, заплакал тихо, как маленький ребенок. «Этого я не вынесу — такая жизнь калеки не имеет смысла!» — причитал он.
Тогда я посмотрел ему в глаза и спросил его настойчиво: «Скажите, господин президент, у вас есть намерение стать бегуном
на короткую и длинную дистанцию и на этом сделать карьеру?»
142
Он взглянул с удивлением. «Тогда, — продолжал я, — только
тогда я мог бы понять ваше разочарование и ваше высказывание; тогда бы игра была окончена, тогда бы ваша дальнейшая
жизнь была для вас бессмысленна: речи о бегуне на короткую
или длинную дистанцию быть не может. Но неужели жизнь может потерять смысл для человека, который организовал свою
жизнь с наибольшим смыслом, который трудился и создал
себе имя в своей сфере, как вы, может ли она потерять смысл
из-за того, что он потерял ногу?» Мужчина сразу понял, что я
имел в виду, и улыбка промелькнула на его заплаканном лице.
(Франкл, 47)
• О недееспособности психотического характера
Психозы являются тяжелыми психическими заболеваниями на
соматогенной («эндогенной») основе. Они также значительно сужают свободное пространство больных. С одной стороны, с ними
связан дамоклов меч наследственности, который висит над головами поколений. С другой стороны, болезнь может внезапно начаться, с триггером (душевный стресс, гормональные перестройки и т. д.) или без него и без возможности предотвращения. Кроме
этого, есть вероятность толчкообразного возврата стадий болезни,
которые сильно разрушают всю личность. И, наконец, существует
(в основном при шизофрении) опасность прогрессии болезни до
распада личности и полного ментального разрушения.
Помимо этого, есть значительное отличие от чисто физиологического заболевания. У больных с физической болезнью и у
людей с ограничениями ноэтическое и психическое измерения
вместе открыты для обращения с ними. Если человек имеет духовную надежду (в указанном ранее смысле) на жизнь, наполненную смыслом, тогда его психическое состояние в порядке. В
случае с больными психозом нужно практически «расстыковывать» ноэтическое и психическое измерения, тогда дух сможет
надеяться, хотя печаль в психическом измерении неустранима,
как, например, при эндогенной депрессии; но именно это является трудным.
Модуляция установки при психозах выходит, таким образом,
на другое правило № 1. Нужно вести работу не с гипотезой о притязаниях (которая при психотических заболеваниях и так повреждена из-за неадекватного восприятия реальности), а нужно ослабить связку психики и духа, с тем чтобы пациент как духовная лич-
143
ность не стал полностью заложником «фата-морганы» своей психики. Здесь терапевтическим эффектом может обладать ноопсихический антагонизм.
физическое заболевание
ноэтическое
измерение
психическое
измерение
соматическое
измерение
Логотерапия при (!) психозах (так как логотерапии психозов
не существует) является, в сущности, терапией того, что осталось здоровым, то есть лечением отношения того, что осталось здоровым в больном, к тому, что стало больным у человека; так как то, что осталось здоровым, не подвержено болезни, а то, что стало больным, в смысле психотерапии (не только лишь логотерапии!) не подлежит лечению (скорее доступно
только симультанной терапии). (Франкл, 48)
нарушено
тесно связаны,
при позитив. настрое не нарушены
психотическое заболевание
при позитив. настрое
нарушены частично/
временно
тесно связаны,
нарушены
Перечислим возможности модуляций установки, то есть «обращения с установками к тому, что осталось здоровым», при обеих
самых частых психотических формах заболеваний, — эндогенной
депрессии и шизофрении
Эндогенная депрессия
К «фата-моргане» эндогенной депрессии относятся беспричинная грусть, душевное оцепенение, беспричинные страхи за будущее, неадекватные упреки к себе и ощущение, что человек не может справиться с ежедневными задачами. Это эмоциональное расстройство вызвано временной нехваткой нейротрансмиттеров у
синапсов клеток головного мозга, из-за чего не происходит передачи важных нервных импульсов. Недостаток сильнее всего заметен
утром, когда поток нейротрансмиттеров после естественного «ночного спада» не «просыпается», поэтому можно достичь достаточно
хорошего результата при лечении депривацией сна (среди прочего), которое обходит «ночной спад».
144
Антидепрессанты необходимы в зависимости от тяжести болезни. Кроме того, больной может научиться идентифицировать свою
«фата-моргану» как таковую и немного дистанцироваться от нее.
Это не уменьшит его печаль, но исправит его отношение к ней и
к его (обычно циклически повторяющемуся) страданию. Франкл
приводил в своих книгах аналогию, что беспричинная печаль эндогенной депрессии точно так же заслоняет вид на горизонт смысла,
как туча мешает видеть солнце, и что в соответствии с этим можно и нужно спокойно дождаться, пока туча покинет душу, веря в
то, что через нее все же проникает свет осмысленной экзистенции.
Больной, который пробивается к такой позиции, переносит свои
депрессивные фазы гораздо лучше, так как он поднимается духовно из своего темного болота. И хотя он в своей печали никогда не
поверит, что затем снова наступит долгая здоровая фаза, в нем будет мерцать искра, мечтающая о большом свете.
Шизофрения
К «фата-моргане» шизофрении относятся бредовые представления, ложное оценивание действительности, чувства изменения
идентичности, идеи преследований и общее чувство, что человек
является скорее объектом (например, чужого влияния), чем субъектом. Это когнитивное заблуждение вызвано, среди прочего, нарушениями обмена веществ в клетках головного мозга, а именно на
почве неправильной работы дофаминергической системы и дисрегуляции в отдельных частях мозга. Предрасположенность к ней, в
отличие от старческой паранойи и деменции, при которых болезнь
связана с процессами разрушения, является наследственной и может стать опасной также и для молодых людей.
Необходимо обязательное и своевременное применение нейролептиков, чтобы затормозить усугубление болезни. К сожалению,
больной не может распознать свою «фата-моргану», так как у него
отсутствует всякое распознавание болезни. Поэтому в качестве последней возможности остается только коррекция установки вну-
три фата-морганы. Терапевт должен отправиться в ирреальный мир
мыслей больного, чтобы обезвредить там то, что может быть опасно для пациента. Потому что даже в его безумно искаженном мире
остались еще маленькие духовные пространства свободы. Таким образом, больной может атаковать своих мнимых врагов или великодушно простить их, и, конечно, нужно выступать в поддержку прощения. Он может всюду рассказывать про свои безумные идеи или
рассматривать их как интимную тайну между собой и врачом, и, конечно, нужно работать в поддержку такой тайны.
145
Таким образом, с точки зрения медицины ничего не изменится,
но на практике такие модуляции установки позволяют некоторым
больным вести подобие нормальной жизни в привычном окружении.
При психозах имеют дело с психофизическими «барьерами
смысла», поэтому апеллировать к «воле к смыслу» было бы неуместно. При эндогенной депрессии такой призыв стал бы увеличивать иррациональное чувство вины, а при шизофрении из этого
легко может получиться «воля к бессмыслице», так как у шизофреника есть проблемы в различении смысла и бессмыслицы. Человеку с психозом нужно — в отличие от невротика! — сделать его
болезнь (и тот факт, что он не ответственен за нее) осознанной, в
отношении болезни у него одна задача — переносить ее терпеливо
и смиренно дать ей уйти. В то же время можно апеллировать к его
«упрямству духа», того духа, который еще может вырвать у этого
комплекса болезни последние свободные пространства, а у свободных пространств — высшие возможности смысла.
Итак, три правила обращения с пациентами с психозом звучат
так:
1. Нужно распознать или обойти «фата-моргану» или обезвре-
дить заблуждение имеющимся внутри позитивным отношением.
2. Пациента необходимо мотивировать терпеливо переносить
плохие фазы, а его внимание нужно направить на хорошие времена.
3. Нужно указать на возможности смысла в хороших стадиях, которые, возможно, каким-то образом «засветят» даже плохие
фазы.
Если удается сделать эти три шага, то депрессивные настроения
и (частичная) потеря реальности хоть и не исчезают полностью, но
пациент находит в себе больше сил принять свою жизнь. Как говорилось, врачебная забота о душе является дополнительной опцией
к медикаментозному лечению больного.
В качестве примера я хочу рассказать об одной своей пациентке. Ее направили ко мне из клиники: я должна была сопровождать
ее после крайней фазы эндогенной депрессии. Болезнь длилась
шесть лет, с начала климакса. За это время она предприняла четыре серьезные попытки самоубийства. Четвертая была крайне тяжелой. Ее отыскала собака прогуливавшегося в лесу человека, женщина лежала без сознания, накачанная снотворным. За три года,
которые она затем провела со мной, до того как отказало ее сердце,
не было ни одной попытки самоубийства.
Терапевтическая работа с ней выглядела следующим образом:
сначала мы интенсивно использовали ее здоровые фазы. Она рас-
146
сказывала мне, что после войны с удовольствием шила, и я воодушевила ее записаться на курс шитья в вечерней школе, чтобы освежить навыки. Скоро она стала изготовлять выкройки для знакомых и соседок, что доставляло ей радость, и она обзавелась новыми
социальными связями. Кроме того, она записалась на гимнастику
для пожилых, где занималась сначала неуверенно, а затем с хорошим результатом.
Второе, чем я с ней занималась, было предупреждающим тренингом для (очень вероятного) случая, что ее снова станет мучать депрессивное настроение. Я объяснила ей при помощи подходящих аргументов, что при первых признаках нависающей «депрессивной тучи» она должна добровольно отправляться в клинику, где ей смогут помочь переживать худшее время. Нет ничего позорного в том, чтобы пару недель быть не в форме, — другие люди
страдают от ревматизма или нейродермита, а у нее свой недуг. Она
всего лишь на время отправляется «на отдых», чтобы затем продолжать жить. Принять такую позицию было трудным процессом
модуляции ее установки, так как дома, будучи в депрессивном состоянии, она привыкла потреблять огромные количества веществ,
поднимающих настроение (без рецепта врача), а это погружало ее
в еще большую безысходность. Но, наконец, она подружилась с
этой альтернативой, предложенной мной.
Третья терапевтическая мера служила профилактикой суицида. У пациентки был почти взрослый сын, который еще жил с родителями. Я попросила ее из любви к сыну поддерживать свою
жизнь при любых обстоятельствах. Не потому, что он все еще сильно нуждался в матери — он был очень самостоятельный, — но по
другой причине. Я объяснила ей, что дети самоубийц находятся в
опасности решать свои проблемы по такому же «рецепту». Для таких детей потеряна естественность жизни, какой бы плохой или
хорошей она ни была. У них был пример, согласно которому жизнь
не означает нечто само собой разумеющееся, и этот пример работает в них — хоть и без принуждения.
Разве женщина хотела, чтобы ее сын, как и она, играл с мыслями о том, чтобы причинить себе вред, если у него будут проблемы? Нет, она этого не хотела. Поэтому я потребовала от нее в тот
момент, когда жизнь ей покажется совсем никчемной, жертвовать
для своего сына и выстоять «для его безопасности». Это предупреждение отозвалось в ее сердце, и, как я уже говорила, с ее стороны
больше не было актов отчаяния, хотя за три года нашей совместной работы она еще два раза некоторое время должна была лежать
в клинике из-за (непреодолимых) фаз депрессии. Я знаю, что она
147
не только мужественно перенесла эти фазы, но и что ее последние
три года были самыми наполненными в ее жизни.
Отметим для специалистов, что суицидальный кризис при эндогенной депрессии является самым выраженным, когда плохая
фаза подходит к своему концу. С одной стороны, пациенты все еще
крайне депрессивны, с другой стороны, решительность, которая в
самой низкой точке депрессивного состояния словно парализована, снова восстанавливается, что приводит их к возможности самоубийства.
Поэтому нельзя позволять себе заблуждаться, что при завершении депрессивной фазы пациента врачебно-психологическую поддержку нужно сокращать, так как ему явно становится лучше. Конец фазы — это самая опасная временная точка всего хода болезни,
но также и точка, в которой снова постепенно можно измерить всю
ценностную полноту жизни, которая непременно была в здоровые
времена пациента.
Нормальное настроение
Депрессия Депрессия
наибольшая опасность самоубийства
• О преодолении ударов судьбы
Физиологические и психотические заболевания не завершают полностью картину «homo patiens». Есть удары судьбы, которые состоят не в болезни, а в потере; говоря точнее, в потере ценностей. Примеры этому — разрушенная дружба, развалившийся брак,
смерть любимых, завершение профессиональной карьеры, большие разочарования, непоправимые ошибки, материальные потери
и т. д. Все это влечет за собой духовную фрустрацию, так как ценностные системы закреплены в ноэтическом измерении. Духовные фрустрации имеют свое влияние в психическом и соматическом: кто-то может быть настолько печальным (психореактивная
депрессия), что больше не может принимать пищу (=психосоматическая депрессия). Духовная фрустрация дает основание быть печальным, а печаль является эмоциональным расстройством, которое, в свою очередь, действует на процесс приема пищи, то есть в
физиологии.
Давайте позволим себе здесь небольшой экскурс в различия
между основаниями и причинами. Предположим, что на столе пе-
148
редо мной находятся вирусы гриппа, я прикасаюсь к ним и заражаюсь. Тогда вирусы являются причиной того, что я заболеваю гриппом. Но моя иммунная система могла бы побороть инфекцию, если
была бы достаточно сильной. Предположим, что она ослаблена, потому что у меня плохое настроение, и иммунитет «пульсирует вместе» с аффективным эмоциональным состоянием. Предположим далее, что я злюсь уже долгое время. У меня проблемы личного характера или на работе. Гнев в таком случае влияет на то, что я восприимчива к гриппу. Почему же я злюсь по поводу каждой мелочи,
откуда мое длительное недовольство и раздражительность? Может
быть, я не довольна своей жизнью в целом, воспринимаю свою деятельность как сизифов труд, чувствую себя не на своем месте, не в
согласии с совестью и т. д., то есть не переживаю свою экзистенцию
как наполненную смыслом и поэтому несчастна. Тогда это основание для того, чтобы психические нагрузки типа поводов для злости
или печали могли негативно повлиять на мое здоровье. Причина, почему я заболела гриппом, — это по-прежнему вирусы гриппа на столе, но основание, почему я восприимчива к гриппу, — это мои экзистенциальные трудности. Обратная ситуация работает аналогично.
У кого есть основание для здоровой жизни, тому злость по поводу
мелочей не причинит вреда, потому что он защищен в основательно положительном ощущении жизни. Следовательно, его злость не
может повлиять на его иммунитет, и редко когда дело доходит до болезни, даже если, к примеру, вирусы, вызывающие грипп, находятся поблизости. Яркий пример тому — матери маленьких детей, которые, согласно статистике, имеют очень стабильное здоровье, так как
у них есть то самое весомое основание к здоровой жизни.
Причины — это не то же самое, что основания. Если кто-то режет лук, то он плачет. Его слезы имеют причину. А если он несчастлив и выпьет виски, тогда он станет менее несчастлив, и
виски будет тому причиной. Но основание его несчастья из-за
этого в принципе никак не исчезнет. (Франкл, 49)
Другой пример касается курения. Это самая частая причина рака
легких. Но в чем основание того, что кто-то очень много курит? Может быть, в том, что в нем есть склонность к зависимости или его
склонили к этому соответствующие идеалы. Мы снова должны задаться вопросом, почему у него нет глубокого основания сказать
«нет» своей привычке. Почему нет основания для здоровой жизни?
В примере с курильщиком тело отражает решение человека: курильщик делает что-то, что ему вредит: принимает то, что вызывает за-
149
висимость; и тело делает что-то, что причиняет ему боль: оно производит раковые клетки. Мы видим, что исследование оснований и
основных мотивов в человеческой жизни по крайней мере настолько же важно, как раскрытие причин болезни, если не важнее.
Давайте сравним проблематику ударов судьбы, которые не дают
причины, но дают достаточное основание для нарушения состояния,
с тяжелыми физическими и психотическими заболеваниями.
тяжелое
физическое
заболевание
психотическое
заболевание
удар судьбы
основание основание
причина причина
нарушенного состояния пациента
При тяжелых физических заболеваниях есть и то, и другое: есть
причина нарушенного состояния пациента из-за ущерба его организму, который доставляет ему боль и лишения, и основание, почему он не чувствует себя хорошо, которое находится в угрожающей
болезни и препятствиях его желаемой деятельности. При психотическом заболевании «в приступе» или на прогрессирующей стадии
уже есть причина нарушенного состояния пациента, которая обусловлена нейрохимически. Больные едва осознают основание отчаяния по поводу болезни, так как их мышление одурманено представлениями «фата-морганы».
Вернемся обратно к людям, которые столкнулись с ударами
судьбы. Если мы хотим оказать им психотерапевтическую помощь,
нужно заняться основаниями их страданий, которые все «основываются» на какой-то потери ценности. В принципе, им нужно донести, что они опять могут привнести в свою жизнь новые ценности
через то, как они относятся к этой потере, как они ее переносят и
принимают. Эти новые ценности уравновешивают потерю на «более высоком уровне». С точки зрения философии это убедительнее, чем кажется на первый взгляд. Вспомним о трех «колоннах»,
на которых держится логотерапевтический свод идей. Их названия: свобода воли, воля к смыслу, смысл жизни. К третьей колонне,
смыслу жизни, согласно Франклу, можно попасть по трем «главным дорогам», а именно через осуществление творческих ценностей, ценностей переживаний и ценностей отношения/установки.
Согласно этому, смелое и достойное отношение к болезненной дан-
150
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]