Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Учебник логотерапии представление о человеке и методы
.pdf
жание от еды имеет соматические и психические последствия. Психические заключаются в том, что после периода намеренного голода
наступает фаза эйфорического состояния, которое уже является неверным сигналом из мозга. Центры, отвечающие за голод, насыщение
и гормоны, разрушены, пропорции тела в глазах больного развиваются неправильно, прием еды воспринимается как отягчающее состояние, неведомая до тех пор «слабость» и (поначалу) сила распространяются по организму, и от них возникает зависимость. Биологи интерпретируют эти приятные, но ложные нервные сигналы как «акт
милости природы», который бережет оголодавшее существо от боли
и, вероятно, отдает последние силы на поиск пропитания.
Девочки, которые чувствуют приятную легкость и силу, и представить себе не могут, как можно отдать свое ценное средство силы
и давления на окружающих, и совершенно не видят, что стоят на
краю смерти. Они устраивают бойкот в клиниках против попыток
накормить их искусственно и наслаждаются очевидной беспомощностью своих врачей и родителей. Если происходит, наконец, полное истощение, для спасения бывает уже слишком поздно.
Теперь о двойной жертве, тяжком пути к излечению: жертва состоит из отказа от средства власти плюс чувства эйфории. Первая
жертва может произойти через увеличение дистанции с родными —
пока истерическая драма не начала происходить в учебном заведении, общежитии и т. д. Смена места учебы, путешествия, новые социальные контакты также помогают открыть новые возможности.
Вторая жертва может быть основана на хотя бы мало-мальском интересе или активности — пока еще хватает сил. Если девочка хочет блистать в спорте, но спустя час валится на пол, тогда она решится (даже против своей воли) принять пищу. Если она хочет руководить на каникулах группой паломников, но ее не могут допустить из-за маленького веса, она согласится набрать пару фунтов.
Это все же некие проблески надежды. «Существование для чего-то
или кого-то», как Франкл назвал человеческую способность к самотрансценденции, может спасти больных анорексией от смерти.
Но таким образом они не возвращаются автоматически к нормальной жизни. Потому что разрушенные мозговые центры, отвечающие за голод и насыщение, не восстанавливаются, по крайней
мере очень быстро. Люди, пострадавшие от анорексии, должны годами есть «по часам», понимая, зачем им это, то есть три раза в день
класть себе что-то на тарелку и есть без желания или удовольствия.
Гормональные процессы также восстанавливаются с трудом.
Лучше дело обстоит с пациентами, которые страдают от приступов обжорства и рвоты (булимии). В общем-то, в этих случаях
131
отсутствует корень болезни. Пациенты просто «слабы» в отказе и
хотят получить все одновременно: привлекательную стройность и
неограниченное удовольствие от еды. Они приходят к тому же решению, что и богатые изнеженные римляне в древности: есть, что
душа пожелает, чтобы затем это изрыгать. Из этого возникает неаппетитная привычка, от которой сложно избавиться, как от привычки грызть ногти или накручивать волосы. Десна воспаляются
от желудочного сока, который поднимается наверх при рвоте, и,
вероятно, партнер от такого человека захочет дистанцироваться. В
остальном эта беда невелика, разве что могут использоваться слабительные средства, опасные для здоровья.
Кто действительно хочет положить этому конец, должен начать
с отказа от вызова рвоты. Если в результате он начнет набирать вес
и это ему не понравится, тогда он естественным образом уменьшит
потребление пищи. Одной своей пациентке я посоветовала повесить плакат над туалетом, на котором было написано: «Я вызываю
рвоту, потому что хочу остаться больной». Перед каждым позывом она должна была взглянуть на этот плакат. «Если предложение верно, продолжайте! — указала я ей. — Если нет, сразу же выходите из туалета». В следующей беседе она призналась, что это
предложение мешало ей следовать привычке — она ведь не хотела
быть больной. «Вы каждый раз заново делаете выбор между здоровьем и болезнью. Подумайте об этом, перед тем как вызвать новый позыв», — посоветовала я ей. Ее борьба с собой длилась еще
несколько недель, затем пациентка вышла из нее с победой. Плакат она сохранила...
Такие нарушения питания неизвестны в странах бывшего восточного блока и третьего мира. Они являются «роскошью» и процветают только в роскоши, как это ни печально. Потому что глубоко внутри под поверхностью этих нарушений находится пренебрежение едой, которую не ценят там, где ее много. Еще глубже находится пренебрежение близкими людьми, которых жестоко принуждают страдать. Немного любви и прощения по отношению к
родителям задушило бы анорексию в самом корне. Толика сострадания к голодающим этого мира остановила бы булимию. Капля
благодарности создателю за здоровое тело смогла бы смыть сразу
два патологических корня сразу.
132
• Как избежать ятрогенных повреждений
Как возникает такое особое образование, как ятрогенный невроз, который вызывают неправильные терапевтические действия? Исходный пункт — это проявившаяся несколько раз склонность у личностей, которым угрожает невроз, к тому, чтобы легко позволять лишать себя уверенности. Отсюда проистекает их повышенная потребность в опоре и часто вера в авторитет, которая
на данный момент не так сильно себя проявляет, но в комплексе
с их подверженностью чужому влиянию и отсутствием собственного мнения оголяет «слабое я». Это подобно ситуации с электрическим кабелем, изоляция которого такая тонкая, что в некоторых
местах виден голый провод. Там и щелкает необдуманное или неаккуратное замечание врача или терапевта, за которым, возможно,
стоит спорное представление о человеке, и в качестве реакции на
это возникает невроз: «короткое замыкание» готово.
Мы познакомились с главным правилом логотерапевтических
действий, которое гласит:
нужно предложить помощь, но не забирать ответственность!
В случае с ятрогенным повреждением дело обстоит наоборот:
пациент находит не помощь, а возможность освободиться от своей
ответственности, что направляет его развитие в неправильное русло. Мы постоянно встречаем аргументы — в том числе от специалистов первого ранга — что в жизни человеческой души «огромной массе бессознательного противостоит лишь тонкий поверхностный слой сознательного» (Фрейд), и поэтому нужно сомневаться в ответственности человека, особенно невротика. Франкл
считал, что такую идею подчинения Я Оно можно сравнить с идеей, будто старый дряхлый судья не в состоянии судить физически
крепкого обвиняемого. Но как судебная власть не состоит в физической силе, так же мало способны мощные силы влечения подчинить себе свободное в своих решениях Я.
Пациенты, которых во время психотерапевтических бесед прямо
или косвенно побудили сдаться перед своими неосознанными конфликтами и комплексами и выпустить из рук свою духовную ответственность и свободу, сильно пострадали, с точки зрения логотерапии. Для предотвращения таких ситуаций я подготовила список из
шести самых частых терапевтических ошибок, который должен уберечь терапевта от подобных «ятрогенных подводных камней» и открыть пациенту глаза на то, что у него есть право на «исцеляющую
помощь», но не на то, чтобы получить отговорку для каждой выходки, объясняя ее динамикой влечения. Вот этот список.
133
Самые частые ошибки терапевта:
1. Уделяется больше внимания нарушениям пациента, чем его
здоровым жизненным сферам.
2. «Удары судьбы» пациентом воспринимаются слишком тра-
гично.
3. Даются негативные прогнозы, которые не служат целям про-
филактики или предупреждения.
4. Ставится диагноз без объяснения практического значения.
5. Происходит молчание в неправильный момент.
6. Во время сеанса даются неосторожные интерпретации и неу-
веренные гипотезы.
Некоторые примеры к отдельным пунктам:
К пункту 1
Первоочередной интерес терапевта к соответствующим нарушениям его пациента обостряет самоидентификацию пациента как
больного человека. Велика опасность, что пациент, исходя из оценки, что он «ненормальный», создаст себе еще больше душевных нарушений.
Можем ли мы дать смысл современным экзистенциально фрустрированным людям? Мы должны быть рады, если их этого
смысла не лишают, например, при помощи редукционистской
индоктринации. (Франкл, 39)
Предположим, мать ищет психолога, потому что ее ребенок неохотно выполняет домашние задания, и у нее есть также и другие
вопросы о воспитании. Психолог задает вопросы о биографии ребенка с рождения и ищет выдающиеся события, которые могли бы
вызвать болезнь. Если мать рассказывает, что он, будучи младенцем, много кричал, терапевт многозначительно кивает головой. И
как только он услышит, что ребенок то и дело ссорится с братьями
и сестрами, он яростно начинает что-то строчить. Таким образом,
терапевт начинает рассматривать мать, ее ребенка как «проблемный случай». В итоге она пойдет домой сильно озабоченная или
даже с большим неприятием своего ребенка, чем пришла.
Разумеется, в семье могут существовать связи между данными
анамнеза и проблемой успеваемости, но их необходимо анализировать осторожно. Прежде всего важно — в смысле «попеременной диагностики» — задавать вопросы и о положительных склонностях ребенка, о гармоничных моментах семейной жизни и т. д.
Исследование только лишь негативного в биографии человека яв-
134
ляется методом сбора информации, который явно опасен для жизни и противоречит ее смыслу, угнетает, поскольку он в своей однобокости проливает свет только на неприятности и крадет надежду.
К пункту 2
Трагическое восприятие ударов судьбы делает сострадание пациента к себе самому более интенсивным, что закрепляет за ним
пассивную роль «жертвы обстоятельств» и парализует его готовность к сотрудничеству в процессе выздоровления.
Больше стресса, чем в Аушвице, не было больше нигде, но
именно там типичные психосоматические болезни, которые
так охотно причисляют к стрессо-обусловленным, исчезли
практически полностью. (Франкл, 40)
Например, кто-то ищет совета из-за нехватки доверия к себе и
мельком упоминает, что несколько лет назад попал в аварию, после которой пожарные доставали его из обломков машины. Затем
терапевт уделяет чрезмерное внимание теме «несчастный случай».
Он объясняет, что такой шок долго остается в подсознании, и требует от пациента мысленно перенестись в развалины машины и в
деталях описать те обстоятельства. Этот процесс внушает пациенту, что именно авария виновата в его нынешних трудностях. Одновременно это снова вызывает страхи, которые он пережил. Возможно, после разговора пациент будет плохо спать ночью, проснется в поту и т. д. Таким образом будет достигнута дополнительная и совершенно ненужная неуверенность пациента, которая едва
ли поднимет его доверие к себе.
Конечно, тяжелый несчастный случай ни для кого не проходит
бесследно, но кто утверждает, что из этого не может вырасти достойная перемена, опыт возрождения? Сострадание к себе, напротив, является бедной почвой, на которой ничего не растет.
К пункту 3
Опасность негативного пророчества — в том, что оно запускает механизмы обратной связи и погружения, которые приводят к
подтверждению этого пророчества, потому что перестает мобилизоваться «упрямство духа». Пессимистичные люди действительно
имеют повод для пессимизма, ведь именно их позиция ожидания
негативного и вызывает негатив. Однако не существует обратного действия, при котором повод для пессимизма обязательно приводил бы к появлению пессимистичных людей. Напротив, настоя-
135
щий повод к пессимизму часто является точкой поворота к здоровой упрямой реакции.
Если желание, как известно, является отцом мысли, то боязнь
является матерью развития события, точнее — развития болезни. (Франкл, 41)
Алкоголик, которого я сопровождала после лечения, уже два
года был «в завязке», но не мог найти работу. В итоге ему предложили низкооплачиваемое место в офисе. Врач, у которого он
регулярно проходил контроль, отговорил его соглашаться с таким обоснованием: «Если вы разочаруетесь, то снова начнете
пить».
Это высказывание доброго намерения принесло пациенту ятрогенный вред. Ведь кто мог защитить мужчину от всех прочих разочарований его жизни? Еще сотни раз ему придется столкнуться
со злостью, печалью и заботами, смотря как распорядится жизнь,
и что тогда? Тогда ему придется (согласно прогнозу врача!) снова
хвататься за бутылку?.. Нет, такое правило нельзя устанавливать.
Каждый человек в состоянии переносить разочарования, не хватаясь за наркотик, а бывший алкоголик должен для этого превозмочь
себя, иначе он потерян.
Я посоветовала пациенту срочно согласиться на эту работу и
смело встретиться с разочарованиями, не страшась их и не заигрывая из-за них с алкоголем. Дальнейшее развитие ситуации утвердило мои позиции: мужчина остался здоровым и в итоге был счастлив, что не спасовал.
К пункту 4
Карлу Краусу принадлежит мудрое высказывание: «Одно из
самых распространенных заболеваний — это диагноз». Это высказывание работает и в психотерапии. Если пациенту ставят такие диагнозы, как «шизоаффективный психоз» или «пограничный синдром», не объясняя ему, что это значит для его будущего, какие существуют перспективы лечения и т. д., его охватывают замешательство и тревога, тем более что большинство связывают с этими диагнозами более страшные опасения, чем есть на
самом деле.
Сообщение диагноза не означает заботу о пациенте. Несмотря
на это, важно, как они об этом диагнозе узнают и что им скажут
про их болезнь.
136
Я должен признать, что я ни в коем случае не убежден в том,
что знание о какой-либо болезни в любых обстоятельствах
представляет собой нечто излечивающее. (Франкл, 42)
Однажды напротив меня сидела пациентка, которой четыре
разных терапевта поставили четыре разных диагноза, и она решила попытаться в последний раз узнать от меня, что с ней не так. Диагнозы, с которыми она пришла, были такие: эндогенная депрессия, реактивная депрессия, психосоматическое заболевание и невроз. За диагнозами стояло ее расстройство по поводу того, что ее
уволили два раза за короткий промежуток времени. Она думала,
что дело в ней, поэтому с ней случаются такие неудачи; может, у
нее «не все дома». Различные диагнозы также не улучшили ее состояние.
Я спокойно разъяснила ей, что ее проблемы со сном и то, что
она несчастна, учитывая ситуацию, вполне понятно. Она не душевнобольная, но ей нужно обращать внимание на то, чтобы ее гиперчувствительность не перешла границы, потому что она действительно может загнать пациентку в невротически-депрессивные состояния.
Пациентка нуждалась в мерах, предупреждающих невроз: в
форме воодушевляющей консультации, дерефлекторного отпуска
(она полетела на неделю в Египет, что на ней очень хорошо сказалось) и легкой коррекции ее отношения к профессии — для стабилизации состояния пациентки ничего больше не потребовалось.
К пункту 5
Терапевт, который прячется за непроницаемой маской, не позволяющей пациенту понять, о чем врач изволит думать, не сможет
провести «встречу человека с человеком». Если терапевт к тому же
реагирует на робкие вопросы пациента молчанием, вопросами или
намеками, у пациента возникает чувство, что его не понимают или
оставляют одного, а это скорее мешает, чем дает поддержку.
аким же вредным, как чрезмерные речи, может оказаться
Т
при определенных обстоятельствах и молчание; особенно тогда, когда врач ведет себя слишком загадочно... (Франкл, 43)
Однажды, когда мой сын был маленьким, я пошла к аллергологу из-за высыпаний у него на груди. Спустя несколько часов ожидания мы смогли войти. Я раздела своего сына, и врач осмотрел
сыпь. Затем он без комментариев сел за свой стол, выписал ре-
137
цепт, протянул его мне и пробурчал при этом, что больное место
на коже нужно натирать утром и вечером мазью, которую он прописал. Я разозлилась, потому что, в конце концов, я хотела знать,
что за сыпь была у моего сына, откуда она взялась и можно ли ее
вылечить.
С тех пор я хорошо могу понять, как чувствует себя пациент, который должен отвечать на множество непонятных вопросов психолога и которого после долгой беседы отпускают без намека на разъяснение по делу.
Терапевт обязан давать пациенту ответную реакцию, причем
тем языком, который был бы пациенту понятен. При этом полезными могут быть образные сравнения и истории, чтобы показать
глубокий смысл определенных указаний. Из своего опыта я могу
сказать, что от пациентов можно получить много и что они смело
идут за терапевтом, но только если им человеческим языком объяснить, почему от них требуется то или другое. Однако если терапевт будет окутан лишь внимательным молчанием, не стоит удивляться, почему пациенты оказывают ему сопротивление.
К пункту 6
Психологические интерпретации с высокой вероятностью могут оказаться «трагедией», потому что нигде молодая наука психотерапии не ошибалась больше, чем в этой сфере. Кроме того, ошибочные интерпретации практически везде связаны с обесцениванием в редукционистском смысле. Они ломают нечто, не подлежащее восстановлению.
Есть идиоты, которые таковыми являются только потому, что
психиатр их за таковых однажды принял. (Франкл, 44)
Чтобы показать абсурдность многочисленных психологических
гипотез, приведем в качестве примера слова, которые американский психолог и исследователь мотивации Эрнест Дихтер опубликовал в спортивном журнале по поводу тенденции, согласно которой все больше людей предпочитают кататься на лыжах по глубокому снегу, вместо того чтобы ездить по лыжне. Он писал: «Катание на снежном склоне, на котором лежат глубокие сугробы, удовлетворяет глубоко сидящую в подсознании потребность в дефлорации». Он дал обоснование, что это влечение не удается удовлетворить, так как «на рынке» почти не осталось невинных девушек,
и поэтому подобная реакция возникает там, где «еще можно быть
первым», а именно на девственном снегу...
138
Безотносительно очевидной смехотворности этого высказывания, нужно увидеть тенденцию к обесцениванию, которая за ним
стоит. На горы взбираются не из-за их красоты, не из-за прекрасного вида нетронутой природы, не из-за сияния солнечных лучей на
белых кристаллах, не из-за благоговейной тишины простирающегося внизу ландшафта и благородного вида заснеженной вершины — нет, не поэтому! В горы поднимаются, чтобы выпустить пар
втайне закипающего внутри влечения, чтобы снова возвратить в
душу гомеостатическое спокойствие.
...Каким мелким является это объяснение, и насколько оно недостойно человека!
Поэтому давайте будем скептичны по отношению ко всем толкованиям. Одному моему пациенту, после того как ему приснился
бритвенное лезвие, внушили комплекс кастрации; другому, который был диктором на радио, объяснили, что он выбрал эту профессию, чтобы унять свои эксгибиционистские потребности, — все это
рискованные терапевтические вмешательства, которые легко могут перейти в ятрогенные повреждения.
Насколько люди склонны к «реактивному в ответ на негативное», то есть к телесно-душевным обратным реакциям, доказало
исследование «передачи болезней через телевидение», проведенное Хорстом Мершайном в университете города Эссен. Спустя несколько дней после показа какой-либо формы заболевания по телевизору в клиниках толпами собирались новые пациенты, причем именно с такими симптомами болезни — не воображаемыми,
а реальными! Если принять во внимание силу такого мысленного
влия ния, то становится понятна ответственность, которая возложена на терапевтические интервенции.
• Сопровождение соматогенных/эндогенных больных
В рамках темы «Модуляция установки по отношению к негативному» мы обсудили терапевтическое обращение с реактивными неврозами на основании картин болезни при истерии, мании
и ятрогенных повреждениях. Теперь обратимся — после краткого
упоминания «соматогенных (псевдо)неврозов» — к еще более серьезной главе, а именно к поддерживающей терапии пациентов,
которые страдают от тяжелых телесных заболеваний или психозов. Общим у этих страданий является соматогенез, то есть возникновение болезни в соматическом измерении человека.
139
Возможно также, что речь идет об истинном влиянии, но не о
влиянии психического в области соматического, а скорее наоборот, о влиянии соматического в психической области. Как
мы уже знаем, такие заболевания являются психозами ex
definitione; особенно в той связи, в которой мы говорим о соматогенных (псевдо)неврозах, речь идет преимущественно о
функциональных нарушениях вегетативного и эндокринного
типа, которые, между тем, проходят моносимптомно, а их моносимптом является психическим, и в этой связи, конечно, исключено, что такие заболевания можно квалифицировать как
психотические. (Франкл, 45)
Соматогенные (псевдо)неврозы, которые Франкл определил
как функциональные нарушения и четко отделил от психозов, вызывают определенные состояния страха и дискомфорта в психическом. Их можно подразделить на четыре группы: базедовые, аддисоновы и тетаноидные (псевдо)неврозы, а также вегетативные
синдромы, среди которых есть симпатикотонные и ваготонные. В
зависимости от этиологии необходимо назначение соответствующих медикаментов с целью предотвращения одновременно соматических причин и психического влияния. Важно, чтобы картина болезни в принципе была опознана как соматогенная, из чего
следует, что можно применить логотерапевтическое лечение только в рамках соматопсихической симультанной терапии. Недооценка физиологического происхождения этих нарушений и применение только лишь терапевтической беседы равнялись бы «врачебной ошибке» терапевта.
Если мы на время оставим неврозы и займемся тяжелыми физиологическими заболеваниями и психозами, это значит, что мы
совершим переход от ситуаций страданий, которые можно изменить, к ситуациям, которые (по большей части) изменить нельзя.
В логотерапии большое внимание уделяется «homo patiens» — человеку, страдающему от судьбы, которую нельзя изменить. Поддержка и утешение таких людей являются задачей, обозначенной
Франклом в его «Врачебной заботе о душе», и они нацелены на
создание духовной опоры для тяжело больных или находящихся
в бедственном положении (в области имманентности). Эта опора
должна уберечь их от отчаяния. Она идеально сочетается с религиозным душепопечительством, направленным на область трансценденции.
140
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]