Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Охрана здоровья и образование. Институциональный подход. Часть 1. Монография
.pdf
Научные подходы к охране здоровья
Данную точку зрения поддерживают Американский институт
медицины (общественное здравоохранение — это организованные усилия общества, направленные на предупреждение болезней и укрепление здоровья) и Министерство здравоохранения
Англии (охрана общественного здоровья — это наука и искусство предотвращения болезней, продолжения жизни и обеспечения
здоровья с помощью организованных усилий общества).
Таким образом, к пониманию здравоохранения
добавляется требование укрепления здоровья и упреждения болезней,
что подчеркивает особое значение первичной профилактики.
Здоровье населения давно уже не является только медицинской категорией. Это категория социально-экономическая, важный фактор национальной безопасности. Поэтому в «Итоговом
документе 5-й конференции европейских министров здравоохранения» (1996) подчеркивается, что хорошее здоровье является предпосылкой
и следствием социального благополучия и
нормального экономического функционирования нации.
Международная стратегия «Здоровье для всех», разработанная ВОЗ и принятая во многих странах, ставит своей целью
достижение «положительного состояния здоровья». Основным
содержанием программ в области охраны здоровья, с которых
началось становление государственного благосостояния во
многих странах Западной Европы, является так называемый
принцип
устойчивого развития — удовлетворение потребностей настоящего поколения таким образом, чтобы не вызвать
вредного влияния на здоровье человека и окружающую среду,
не нанести ущерба ресурсной базе человечества и тем самым
не снизить возможности будущих поколений обеспечить свои
потребности. В центре стратегии устойчивого развития стоит
человек, его право на здоровую и продуктивную
жизнь в гар-
монии с природой [89].
Адекватным современному подходу к пониманию здоровья является более широкий взгляд на здравоохранение — как
на совокупность всех институтов общества, деятельность которых влияет на формирование, сохранение и укрепление здоровья человека.
51
Глава 2
Охрана здоровья — это система общественных мер, цель
которой — укрепление здоровья, предотвращение и лечение
болезней, обеспечение санитарных условий труда и быта, долголетия и продолжительности трудоспособной жизни.
При таком подходе медицина должна рассматриваться как
один из элементов системы, призванной обеспечить здоровье
и качество жизни членов общества. Достижения медицины
только предоставляют возможности для
борьбы с болезнями;
для реализации этих возможностей требуются более сложные
и организованные усилия. Это тем более справедливо, что весь
комплекс медицинских служб в любой стране является частью
ее политической, социальной и административной структуры,
поэтому главные принципы, руководящие национальной жизнью вообще, отражаются и на службе здравоохранения.
Несмотря на изменение понимания
сути охраны здоровья
как одной из ключевых задач, стоящих перед обществом, и
осознание влияния на здоровье факторов сáмой различной
природы, в большинстве стран мира, включая Россию, продолжает реализовываться медицинская модель здравоохранения. Однако в наиболее благополучных с точки зрения общественного здоровья странах все чаще в работу по охране
здоровья включаются и другие институты — СМИ, учреждения
образования, общественные организации и др.
Сложившиеся на сегодняшний день системы здравоохранения выполняют функции, связанные с предоставлением личных и обезличенных услуг в сфере здравоохранения; обеспечение необходимых кадровых и физических ресурсов; сбор и
объединение средств для приобретения определенных видов
услуг. При
этом названные системы выступают в качестве
общих распространителей в отношении ресурсов, возможностей и надежд, которые на них возлагаются.
Систему здравоохранения в любом обществе можно представить как совокупность медицины (медицинской практики и
науки, медицинских кадров и этических ценностей медицины)
и обязательств государства и общества в области охраны здоровья. Здравоохранение
как система включает в себя финансо-
52
Научные подходы к охране здоровья
вые, экономические и человеческие ресурсы, использующиеся
для решения функциональных и организационных проблем,
вызванных болезнями.
Объем ресурсов и способ их использования зависят от
конкретных политических, экономических, нравственно-этических реалий жизни общества и существенно отличаются в
разных системах здравоохранения. В различных странах, исходя из реально сложившейся ситуации, в систему здравоохранения
вкладываются разные финансовые ресурсы. Самой
затратной, но далеко не самой эффективной является система
США. Гораздо более экономичные системы ряда стран Западной Европы, Канады и особенно Японии дают значительно
больший эффект в обеспечении здоровья населения [27].
Вообще следует подчеркнуть, что акцентирование внимания лишь на финансовой стороне работы системы здравоохранения
ошибочно. При поиске путей достижения финансовой
эффективности систем здравоохранения или в периоды экономических трудностей многие страны, прежде всего, секвестируют затраты на профилактическую деятельность, ссылаясь на расхожее мнение о том, что «болезнь лучше предотвратить, чем лечить». С другой стороны, такой подход приводит к
формированию специфической системы критериев и
показателей результативности услуг в сфере здравоохранения, не
адекватной сути самого феномена здоровья (число вылеченных болезней, сделанных операций, принятых лекарств и пр.).
Ухудшение состояния здоровья населения на фоне роста
инвестиций в здравоохранение, повышения финансовой эффективности его работы (а именно эта тенденция наблюдается
по некоторым классам заболеваний даже в
развитых европейских странах) свидетельствует об ограниченности «монетаристского» подхода к здравоохранению и в целом понимания
охраны здоровья как сугубо медицинской задачи.
Как указывает И.
Б. Назарова, увеличение ресурсов вло-
жения в здравоохранение — не единственный путь позитивного воздействия на здоровье. Определяющие его факторы и
механизмы их взаимодействия значительно сложнее, и это
нужно учитывать, решая основную задачу и пытаясь достиг-
53
Глава 2
нуть интегрального эффекта лишь за счет увеличения финансовых вложений. Существует набор важных факторов жизнедеятельности, определяемых государством и обществом,
от которых зависит состояние общественного здоровья, эффективность его охраны, самосохранительное поведение человека. Государство и общество не может (и не должно) ограничивать использование ресурсов, которыми они располагают, лишь
системой здравоохранения, необходимо действовать шире, направляя силы на улучшение потенциала здоровья, борьбу с факторами негативного влияния, активизацию
поведения человека [89].
2.5. Охрана здоровья как индивидуальная практика:
самосохранительное поведение
Во второй половине ХХ в. изменились тенденции смертности
и заболеваемости, и это актуализовало идею личной ответственности индивида за свое
здоровье. На смену причинам
смертности, связанным с острыми и инфекционными заболеваниями, пришли хронические заболевания, в значительной степени обусловленные особенностями образа жизни человека. Это
способствовало осуществлению в 1970-х гг. в западных странах в
политике охраны здоровья концептуального перехода от рассмотрения индивида как пассивного потребителя услуг здравоохранения к осознанию
его активной роли в сохранении собственного здоровья. Эта новая политика обеспечения здоровья
(«Health Promotion») сводилась к стимулированию ориентированных на сохранение здоровья стереотипов поведения в сочетании с широкой системой соответствующих организационных,
экономических, экологических и медицинских мер поддержки.
В России актуальность данной концепции стала осозна-
ваться только в последнее десятилетие в
условиях социально-
экономических преобразований [51].
В настоящее время проблема здоровья как результата осо-
бого образа жизни, специфического отношения и поведения изу-
54
Научные подходы к охране здоровья
чается на междисциплинарном уровне. Это дает возможность с
помощью теоретических построений и эмпирических исследований медицины, психологии и социологии получить достоверные
данные о состоянии данного вопроса на современном этапе и
выработать конструктивные подходы к изменению ситуации.
Несмотря на обилие терминов, описывающих проблему
здоровья как коррелирующую с собственной деятельностью
человека, наиболее продуктивным
представляется использование «поведенческой» терминологии. Это связано с тем, что
именно поведенческий фактор является ведущим в многофакторной обусловленности здоровья; поведение опосредует действие всех основных факторов здоровья. Поведенческий фактор выступает связующим, опосредующим звеном между здоровьем и основными группами факторов, воздействующих на
него: генетикой, экологией, здравоохранением, социальноэкономическими
и социально-демографическими факторами
(рис. 1). Кроме того, поведение в отношении здоровья имеет
универсальный характер, который проявляется в его соотнесении со всеми сферами жизни: оно — компонент репродуктивного, потребительского и прочих видов поведения [51].
Социально демографичес кие харак-
теристики
Экология
Здравоохранение
Рис. 1. Роль поведения в структуре факторов здоровья [50]
Социально экономичес кие харак-
ЗДОРОВЬЕ
теристики
Генетика
55
Глава 2
6
Понятие самосохранительного поведения
в зарубежной науке
В 1970—1980-е гг. делался упор на индивидуальные факторы, влияющие на состояние здоровья. К концу 1980-х усилилось внимание к детерминантам здоровья, носящим социальный характер.
Защитники системно-уровневых изменений для улучшения
здоровья призвали к более широкому рассмотрению здорового
образования (health education) и продвижения здоровья (health
promotion) [185]. Призывы к социальному действию ознаменовали скорее
возврат к холистическим подходам, нежели к какому-либо совершенно новому мировоззрению. Эти подходы
лежат в традиции здорового образования и согласуются с давно устоявшимся пониманием того влияния, которое оказывают на здоровье социальные, экономические и политические
факторы. Сосредоточение исключительно на «центростремительных» (индивидуальных) причинах неудовлетворительного
состояния здоровья в ущерб «центробежным
» причинам может повлечь за собой упущение значительных возможностей
улучшить его состояние [184].
За последние сорок лет ведущие специалисты по здоровому
образованию (health education) неоднократно подчеркивали
важность политических, экономических и социальных факторов как детерминант здоровья. М. Дерриберри [168] отмечал,
что «здоровое образование… требует внимательного и тщательного рассмотрения существующего знания, отношений, це-
восприятий, социального статуса, структуры власти, куль-
лей,
турных традиций и других аспектов, к которым имеет отношение население». Д. Нисвандер говорила о важности обращения
к социальной справедливости наряду с чувством контроля индивидов (individuals’sense of control) и самоопределением (selfdetermination) [187]. Эти идеи были воспроизведены позднее. У.
Гриффитс подчеркивал, что здоровое образование касается не
только индивидов и
их семей, но также институтов и социаль-
ных условий, которые препятствуют или способствуют дости-
5
Научные подходы к охране здоровья
7
жению индивидами оптимального здоровья [178]. Модель
PROCEDE/PROCEED Л.
У. Грина и М. У. Крейтера, впервые
широко использованная более 25 лет назад, охватывает различные факторы, влияющие на здоровье [175], и учитывает то, что
индивид не существует в социальном вакууме.
В последнее десятилетие взгляды на здоровое образование
как инструмент социальных изменений находят все более широкую поддержку. Политическая, правозащитная и организационная деятельность понимаются как основные
направления работы в отношении национального здоровья и здорового образования. В настоящее время эксперты соотносят социальные и
поведенческие факторы, связанные со здоровьем, с множеством
уровней влияния, в том числе индивидуальный, интерперсональный, институциональный, общественный (community) и
политический уровни [172].
Теории, теоретические подходы и модели
здорового поведения
I. Индивидуальные теории здорового поведения сфокусированы на протекающих у индивида мыслительных процессах,
предшествующих какому-либо действию, относящемуся к
здоровью. Однако важно также помнить о контексте: решения,
принимаемые людьми о совершении или несовершении действия, основываются на стимулах, отношениях и информации из
социальной, физической и культурной среды [169].
Модель убеждений о здоровье
Старейшая и одна из самых широко применяющихся теорий. Разработана в 50-е гг. XX в. Службой национального здоровья США (USPHS). Ее авторы — социальные психологи
Г. Хохбаум, И. Розенсток и С. Кегельс. Известна как модель
ожидаемой ценности (value expectancy model), поскольку основана на предположении, что люди придут к здоровому поведению, если:
5
Глава 2
1) они оценивают результат (здоровое состояние), связан-
ный с таким поведением;
2) они думают, что такое поведение может привести к та-
кому результату.
Модель включает несколько компонентов:
— отмечаемая восприимчивость — степень ощущения индивидом риска для здоровья;
— отмечаемая тяжесть — степень оценки тяжести последствий проблемы со здоровьем;
— отмечаемые выгоды — позитивные результаты,
ожи-
даемые человеком от действия;
— отмечаемые барьеры — негативные результаты, ожидаемые человеком от действия;
— стимулы к действию — внешнее событие, которое мотивирует человека к действию;
— самоэффективность (self-efficacy) — вера человека в
собственные способности предпринять действия [169, с. 37].
Теория обоснованного действия
Авторы теории — Фишбейн и Айзен [147]. Как предыдущая, данная теория обращена к рациональным, когнитивным
процессам принятия решений.
Поведенческие наклонности рассматриваются с точки зрения факторов двух типов:
1) индивидуальное восприятие последствий осуществляе-
мого поведения («отношение к акту»);
2) фактор субъективных норм (отношение других), кото-
рый включает два компонента:
а) нормативное поведение, которое
рассматривается как
дихотомическая переменная: является целевое поведение индивида желательным с точки зрения группы или нет,
б) мотивация к исполнению, определяющая, до какой степени поведение индивида может соответствовать желаниям
конкретной группы [160].
Субъективные нормы позволяют увидеть, будет или не будет поддержано данное поведение индивида референтной груп-
58
Научные подходы к охране здоровья
пой, что говорит о большем внимании к социальному контексту, в котором совершается индивидуальное принятие решений
(по сравнению с моделью убеждений о здоровье). По мнению
авторов теории, анализ двух факторов в совокупности позволяет рассмотреть поведенческие наклонности, которые с большей
вероятностью могут предсказать реальное поведение [169].
Позднее в теорию был введен
новый элемент — поведенческий контроль — степень уверенности индивида в том, что он
контролирует те или иные собственные действия. Обновленная
теория получила название теории планируемого поведения [169].
Транстеоретическая модель
Модель поэтапного изменения поведения (иногда используется краткое ее название — «стадии изменения») описывает процесс перехода к здоровому поведению: индивид может включаться в континуум на любой стадии, не обязательно начальной.
Стадия 1: человек еще не задумывается о совершении действия.
Стадия 2: человек думает изменить что-либо в будущем,
взвешивает за и
против.
Стадия 3: человек готов что-либо предпринять, намерен
действовать в ближайшее время, имеет план или идею.
Стадия 4: человек совершает действие по изменению поведения.
Стадия 5: человек значительно изменил поведение, направленное на уменьшение рисков для здоровья, и теперь должен
постараться сохранить эти изменения, не отступить назад.
Стадия 6: человек достиг изменения
в поведении. Например, курильщику удалось вовсе отказаться от курения. Шестой
стадии удается достичь не часто. Большинство людей остаются на предыдущей стадии.
Модель соблюдения предосторожности
Разработана Н. Д. Вейнштейном и П. М. Сандманом. Авто-
ры восприняли основную идею предыдущей теории и приме-
59
Глава 2
нили ее в отношении общей категории поведении — соблюдения предосторожности. В этой модели стадии выглядят следующим образом.
Стадия 1: незнание проблемы.
Стадия 2: невовлеченность в проблему.
Стадия 3: размышление о действии.
Стадия 4: принятие решения не совершать действий.
Стадия 5: принятие решения действовать.
Стадия 6: действие (первоначальное).
Стадия 7: поддерживающая.
Описанные выше модели представляют собой комплекс-
описания процесса, включающие различные теории, объ-
ные
ясняющие его протекание [169].
II. Социальные, культурные и средовые теории могут
быть выделены в отдельные группу, хотя граница, отделяющая их от индивидуальных, весьма размыта. Критерий их условного различия — большее внимание к внешним факторам,
окружающему индивида контексту.
Социально-когнитивная теория
Близка к индивидуальным теориям здорового поведения,
одна из самых известных и эффективных теорий в области
общественного здоровья. Старое ее название — теория социального обучения. Ключевым принципом теории было обучение путем наблюдения за обучением других. Позднее автор
теории А. Бандура ввел новый концепт — «самоэффективность» (self-efficacy), который впоследствии был использован
бихевиористских теорий [162].
в ряде
Согласно социально-когнитивной теории изменение поведения есть результат действия следующих факторов.
1. Индивидуальные (внутренние) характеристики: ин-
двивидуальное ощущение самоэффективности; поведенческая
способность (уровень знаний и умений, имеющих отношение
к «новому» поведению); ожидания и надежды на то, что результат будет положителен; уровень самоконтроля в осущест-
60
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]