Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Охрана здоровья и образование. Институциональный подход. Часть 1. Монография
.pdf
Механизмы охраны здоровья
Сегодня официально признано, что кризис деятельности
медицинских учреждений приближается к той черте, за которой следует распад всей системы здравоохранения [64]. К причинам кризиса относят:
— низкий уровень финансирования, усиление недофинансирования здравоохранения;
— снижение эффективности использования финансовых
ресурсов: многоканальность финансирования, ослабление контроля за использованием средств, рост бюрократических
структур (так, 6—8
% средств обязательного медицинского
страхования уходит на содержание чиновников), разбухание
ведомственной и элитарной медицины;
— потеря управляемости системой здравоохранения: децентрализация управления отраслью, резкое сужение властных полномочий федерального министерства, утрата планирующего начала в распределении ресурсов;
— реформа системы здравоохранения и попытки ее замены
стихийным рынком медицинских услуг, которые привели к
снижению роли государства в охране здоровья населения (об
этом, например, свидетельствует Концепция среднесрочной программы правительства по экономическому развитию России на
1997—2000 гг., в которой ставился акцент на дальнейшее развитие медицинского страхования, рост объема платных услуг);
— недостаточно продуманное внедрение обязательного
медицинского страхования (ОМС) всего населения [33].
Россия в течение последних десятилетий
безуспешно пытается реформировать свою систему здравоохранения, адаптируя
ее к новым экономическим условиям. Это все больше искажает и
затрудняет функционирование системы здравоохранения, особенно в контексте целей и способов деятельности, а также сложившихся в стране социально-экономических условий.
На наш взгляд, основным дефектом функционирования
отечественной системы здравоохранения является то,
что ее
деятельность направлена преимущественно на больных людей, на выявление и лечение заболеваний. Здоровый человек
здравоохранению не нужен и неинтересен, так как на него не
151
Глава 3
выделяют финансовые средства. Соответственно профилактика как повседневный вид работы с пока еще здоровым человеком практически отсутствует.
За последние годы эффективность работы российского
здравоохранения (медицины), особенно в сфере профилактики, существенно снизилась и продолжает снижаться. Об этом
свидетельствуют данные статистики о состоянии здоровья населения, а также результаты опросов общественного
мнения.
Например, по данным наших исследований, в оценках жителями Калининградского региона состояния системы здравоохранения области преобладают негативные: в 2006 г. они составляли около одной трети, в 2009 г. — уже почти 60
%. При
этом следует учесть, что респонденты, редко контактирующие
с медицинскими учреждениями (а таковых большинство),
оценивают состояние системы здравоохранения выше по
сравнению с теми, кто вынужден часто обращаться за медицинскими услугами. Таким образом, можно утверждать, что
реальная ситуация в здравоохранении еще хуже, чем это следует из полученных оценок.
Неблагополучие
коммерциализацией: 40
в сфере медицины сопровождается ее
% граждан, обращавшихся в медучре-
ждения региона в 2006 г., приходилось платить за услуги в
сфере здравоохранения. Как и ожидали калининградцы, в последующие годы их расходы на медицинские услуги заметно
выросли, а объем платного медицинского обслуживания увеличился, сократив тем самым возможности населения получения бесплатных услуг.
Проведенные в целом по
стране расчеты показали, что
расходы граждан на здравоохранение увеличились в 2001 г. по
сравнению с 1995-м в 6,84 раза. Причем в худшем положении
оказываются менее обеспеченные слои населения и семьи из
низкодоходных групп.
Даже обратившись к врачу (а возможности для такого обращения в последние годы существенно сократились по разным причинам), пациент
не всегда получает медицинскую по-
мощь нужного объема и качества. Изменение содержания ра-
152
Механизмы охраны здоровья
боты врача, связанное с увеличением времени на заполнение
разного рода документов, приводит к уменьшению времени на
лечение пациента, а превентивная, профилактическая функция
врача оказывается практически полностью утраченной.
В силу снижения роли медицины в сохранении здоровья и
доступности медицинских услуг, а также ввиду недостаточной
информированности граждан по вопросам здоровья широкое
распространение получают
околомедицинские знания и практика
самолечения, которые наносят здоровью откровенный вред.
Таким образом, масштаб деятельности субъектов здравоохранения, традиционно осуществляющих внешний контроль
над заболеваемостью, существенно сужается, а эффективность
выполнения медициной возложенных на нее функций по охране
здоровья населения снижается. В целом современная система организации здравоохранения в России выглядит очень противоречиво. И противоречия проявляются как при сопоставлении различных аспектов организации здравоохранения в стране, так и
при ее сравнении с другими национальными системами.
Россия относится к разряду стран, выделяющих крайне
скудные средства на финансирование своей системы здравоохранения. Так, в 2000 г. общие расходы на здравоохранение
составили 2,9
с такими странами Европы, как Великобритания (7,3
вегия (7,5
%), Германия (10,6 %), Швейцария (10,7 %). При этом чис-
(8,4
% ВВП. Это несопоставимо мало по сравнению
%), Нор-
%), Швеция (7,9 %), Нидерланды (8,1 %), Дания
ло врачей на 100 тыс. населения в России — одно из самых
высоких (420 против 164 в Великобритании, 284 в Дании,
311 в Финляндии и т.
д.). Показатели числа коек (1083 на
100 тыс. населения) и продолжительности пребывания в боль-
нице (средне число дней — 15,3) в России также одни из самых высоких в Европе. Для сравнения аналогичные данные по
Норвегии составляют, соответственно, 440 и 7,7, по Нидерландам — 466 и 12,5, по Швеции — 522 и 6,3.
Одновременно с большим числом врачей, койко-мест и
высокой продолжительностью пребывания пациента в больнице российское здравоохранение отстает от ведущих стран
153
Глава 3
по показателю численности медицинских сестер: 2171 на
100 тыс. населения в Финляндии, 2068 — в Норвегии, 1328 —
в Нидерландах и 793 в России [10]. Может ли страна с таким
количеством обслуживающего медицинского персонала обеспечить качественный медицинский уход за больными — вопрос скорее риторический.
Очевидно, что такая явная диспропорция между объемами
финансирования и необходимыми расходами в здравоохранении не может не сказаться на качестве его работы.
Традиционное государственное финансирование здравоохранения только из бюджета страны из-за экономической несостоятельности государства оказалось недостаточным. Для
стабильного финансирования отрасли были предложены механизмы обязательного медицинского страхования, которые
уже в течение полутора десятков лет не могут окончательно
сложиться. В отличие от
России, внедрение общенациональных систем обязательного медицинского страхования в большинстве развитых стран мира позволило обеспечить их население гарантированной медицинской помощью, повысить эффективность здравоохранения и резко ограничить затраты.
Отсутствие у большинства населения средств для прямой
оплаты медицинских услуг привело к тому, что основным источником финансирования здравоохранения стал
бюджет всех
уровней и медицинское страхование. Сейчас в стране формируется бюджетно-страховая система и предусмотрены разные
возможности финансирования отрасли: бюджет, обязательное
медицинское страхование, добровольное медицинское страхование, платные услуги.
Как справедливо указывает эксперт ВОЗ М. Виенонен,
страна может тратить на здравоохранение лишь столько,
сколько может позволить ее экономика, и никакая
система
сбора средств извне не в состоянии обеспечить финансирование здравоохранения на длительный отрезок времени [26].
Очевидно, что пока объективные возможности повышения
эффективности работы системы здравоохранения за счет
улучшения финансирования крайне скромны. Это подчеркива-
154
Механизмы охраны здоровья
ет необходимость обращения к иным, нежели традиционные
медицинские, средствам решения проблемы охраны здоровья
населения.
Реформирование здравоохранения в стране осложняется не
только недостатком финансирования отрасли, но и противоречивыми тенденциями в развитии общественного сознания россиян и российского общества в целом.
С одной стороны, в российском обществе сохраняется традиция возлагать ответственность
за свое здоровье на медицину. Особенно это касается старшего поколения, чьи ценностные ориентации не претерпели изменений по сравнению с дореформенным периодом: патернализм в здравоохранении они
воспринимают как естественное состояние.
В то же время в силу происходящих в системе здравоохранения негативных трансформаций ответственность за состояние своего
здоровья ложится на плечи самих граждан. Однако
в настоящее время большинство из них принять эту ответственность не готовы. Доказательство этого — признание несоблюдения правил здорового образа жизни одной из важнейших причин роста заболеваемости по всем классам болезней.
Даже отмечаемый исследователями в некоторых социаль-
ных слоях процесс индивидуализации заботы о
своем здоровье, в отличие от коллективной (государственной) заботы, характерной для советского времени, является вынужденным и
вряд ли свидетельствует о позитивных трансформациях самосохранительного поведения.
Нельзя не отметить и проблему лишения российским
здравоохранением институционального доверия со стороны
граждан. Как отмечает П. Аронсон [8], отказ от профессиональной медицинской помощи, практика
самолечения, характерная для современной России, обусловлены не только снижением материальной доступности медицинских услуг, но и
стремлением избежать взаимодействия с «государственными» учреждениями здравоохранения. Исследования 1990-х гг.,
проводимые НИИ им. Семашко, показывали, что при появлении первых симптомов болезни за медицинской помо-
155
Глава 3
6
щью обращается только каждый пятый россиянин, при появлении серьезных ухудшений в состоянии здоровья это дела-
% граждан. По понятным причинам самый низкий уро-
ют 50
вень обращаемости к врачу наблюдается среди взрослого работающего населения.
Другим аспектом проблемы становится снижение ценно-
сти экспертного медицинского знания. Так, 42
% участников
исследования Н. Русиновой и Дж. Браун указали, что имели по
крайней мере один опыт лечения, негативно сказавшийся на
их здоровье. Россияне справедливо опасаются потенциального
вреда для своего здоровья в связи с обращением к клинической медицине, в сферу которой включаются и лекарственные
препараты [121].
Альтернативой профессиональной медицинской помощи и
одной
из ведущих практик самосохранительного поведения
становится самолечение, в том числе домашними средствами,
которые во многих случаях не могут реально улучшить состояние здоровья больного, однако рассматриваются людьми
как если и недостаточно эффективные, то менее опасные, чем
фармацевтические препараты.
Поскольку низкий уровень индивидуального здоровья россиян напрямую связан с уровнем институционального доверия
к системе здравоохранения, последнюю можно причислить к
разряду факторов, негативно влияющих на здоровье.
В то же время от медицины — как ведущего института
здравоохранения — сегодня ожидается совсем иное отношение к проблеме общественного здоровья.
Поскольку на современном этапе развития общества здоровье все чаще воспринимается как совокупность разных
факторов, в том
числе социальных, оно перестает быть объектом только лечебного воздействия. Это означает, что медицина должна гуманизироваться, а функции врачей расшириться:
усиление профилактической компоненты здравоохранения
обязывает врача помимо лечения давать пациенту рекомендации по здоровому образу жизни, изменению стиля поведения в
сторону укрепления здоровья.
15
Механизмы охраны здоровья
Этот вектор в развитии современной медицины получает
теоретико-методологическое обоснование в такой отрасли
науки, как социология медицины.
В социологии медицины, реализующей целостно-интеграционный подход к медико-социальным явлениям, все социальные процессы рассматриваются с точки зрения интересов людей, их потребностей и ожиданий в поддержании своего здоровья. Социология медицины
рассматривает функции медицины
не только как излечение от болезней, облегчение физических
страданий и помощь инвалидам, но — в большей степени —
как социальную помощь общества всем нуждающимся. Картина заболевания и его лечение представляются в свете того,
как социальные, культурные, психологические и другие факторы влияют на вероятность возникновения тех или иных
проявлений болезни. В рамках этой отрасли социологического знания
разрабатываются оптимальные варианты структурных преобразований для достижения максимальной социальной эффективности системы здравоохранения (для конкретного региона,
ЛПУ, отделения), выбираются оптимальные технологии для совершенствования системы управления в здравоохранении [111].
Фактически в своем современном состоянии российская
система здравоохранения не способна решать даже самые
минимальные задачи, не говоря уже о более сложных, стратегических, указанных, в частности, в Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации
или в Положении о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Из последнего документа можно получить достаточно ясное
представление об официальном толковании понятия «охрана
здоровья», а также о разбросе полномочий Министерства как федерального органа исполнительной власти, осуществляющего
«функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения, социального развития, труда и защиты прав потребителей, включая
вопросы организации медицинской профилактики, в том числе
инфекционных заболеваний и СПИДа, медицинской помощи и
157
Глава 3
медицинской реабилитации, фармацевтической деятельности,
качества, эффективности и безопасности лекарственных средств,
санитарно-эпидемиологического благополучия, уровня жизни и
доходов населения, демографической политики, медико-санитарного обеспечения работников отдельных отраслей экономики
с особо опасными условиями труда, медико-биологической
оценки воздействия на организм человека особо опасных факторов физической и химической природы, курортного дела, оплаты
труда, пенсионного обеспечения, в том числе негосударственного пенсионного обеспечения, социального страхования, условий
и охраны труда, социального партнерства и трудовых отношений, занятости населения и безработицы, трудовой миграции,
альтернативной гражданской службы, государственной гражданской службы (за исключением вопросов оплаты труда), социальной защиты населения, в том числе социальной защиты семьи,
женщин и детей» [103]. Таким образом, подчеркивает И. Б. Назарова, полномочия Министерства распространяются практически
на все сферы влияния и формирования здоровья населения, однако во многих из этих сфер Министерство защитить здоровье людей не может. В целом планы Министерства выходят далеко за
рамки оказания медицинской помощи, но предполагаемые для
достижения этих целей инвестиции направляются, прежде всего,
улучшение медицинского обслуживания [9].
на
Согласно Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в РФ, цель их развития в нашей стране — сохранение и улучшение здоровья людей, а также сокращение
прямых и косвенных потерь общества за счет снижения заболеваемости и смертности населения. Как приоритет здравоохранения декларируется профилактика болезней. Одной из
задач Концепция видит повышение заинтересованности граждан в сохранении и укреплении своего здоровья. Все эти целевые установки пока не подкрепляются приоритетами в работе
лечебно-профилактических учреждений, чья деятельность направлена на оказание лечебной помощи. Становится все более
очевидным, что система здравоохранения сегодня не располагает средствами достижения такого рода целей
и задач.
158
Механизмы охраны здоровья
Приходится констатировать, что в настоящее время функциональное назначение и ресурсный потенциал российской
системы здравоохранения не соответствуют масштабу и характеру проблемы охраны общественного здоровья.
3.4. Институт образования и охрана здоровья
Образование играет в процессе функционирования и развития общества одну из важнейших ролей, благодаря которой осуществляется передача созданных
и накопленных предшествующими поколениями материальных и духовных ценностей, традиций, опыта, приобщение к ним человека, превращение его в полноценного члена общества, что способствует поддержанию достигнутого уровня культурного развития и его дальнейшего совершенствования. Изменение темпов и характера социальной
жизни предъявляет новые требования к образованию, которое
становится одной из
наиболее значимых подсистем современного общества, в существенной степени определяющей характер
функционирования и направления развития других подсистем.
Образование рассматривается одновременно как процесс
усвоения знаний, обучение, просвещение, а также совокупность знаний, полученных в результате систематического обучения. В федеральном законе РФ «Об образовании» под образованием понимается целенаправленный процесс обучения
и
воспитания в интересах человека, общества, государства, сопровождающийся констатацией достижения гражданином
(обучающимся) установленных государством образовательных уровней (образовательных цензов) [55].
Под образованием также понимается «специальная сфера
социальной жизни, создающая внешние и внутренние условия
для развития индивида в процессе освоения ценностей культуры. Образование есть поэтому синтез обучения и учения (индивидуальной познавательной деятельности), воспитания, развития и саморазвития, взросления и социализации» [97, с. 60].
159
Глава 3
Основы изучения образования были заложены Э. Дюркгеймом и М. Вебером, исследовавшими социальные функции
образования, его связь с экономическими, политическими
процессами [47]. Позднее Т. Парсонс предложил изучение образования как института социализации, а учебных заведений
— как социальных систем [90].
В качестве социального института принято рассматривать
систему формального образования, подразумевающую нали-
обществе специальных организаций и учреждений, осу-
чие в
ществляющих процесс обучения (школа, вуз и т.
д.), а также
подчиненность системы образования определенному официально предписанному образцу, который «задает» объем и содержание знаний и навыков согласно принятому в обществе
представлению о личности (гражданине) и нормативным требованиям к характерному набору социальных ролей.
Как институт образование имеет сравнительно короткую
историю.
В примитивном обществе образование было частью едино
го социально-производственного процесса; в жизни человека
не было ни особого этапа подготовки ко взрослой жизни, ни
специальных агентов образования; все необходимые для жизни знания и навыки приобретались в ходе непосредственного
участия в практических делах сообщества.
По мере развития общества, расширения масштабов разделения труда, появления сословий, государственной власти
образование все более обособляется и формализуется: дети из богатых
сословий получают специальную подготовку и обучаются под
руководством специальных учителей, образование детей из менее обеспеченных слоев сводилось преимущественно к получению профессиональных навыков под руководством мастера.
В Средние века система образования получает организационное оформление: создается сеть специальных учебных за
ведений, готовящих лиц духовных званий, возникают первые
университеты, которые с течением времени расширяют культурно-образовательные функции и начинают вести обучение
по более широкому спектру специальностей; потребителями
-
-
160
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]