Офтальмология. Учебное пособие

В. Ф. Дунаева

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ

Допущено Министерством образования Республики Беларусь в качестве учебного пособия для учащихся учреждений образования, реализующих образовательные программы среднего специального

образования по специальности «Лечебное дело»

2-е издание, стереотипное

Минск

РИПО

2021

ВВЕДЕНИЕ

Подавляющее большинство информации (85–90 %) об окру- жающем мире поступает к нам через органы зрения. Глаз – это основной орган чувств, с помощью которого человек восприни- мает окружающую действительность.

Орган зрения не только является одним из важнейших в по- знании внешнего мира, но и служит весьма информативным индикатором изменений (причем нередко на ранней стадии), которые происходят при различных патологических состояниях организма.

Снижение зрительных функций может ограничивать про- фессиональную ориентацию человека и его трудоспособность, а их утрата приводит к инвалидности.

Офтальмология сегодня – это область медицины, изучаю- щая этиологию, патогенез и клинические проявления заболева- ний органа зрения, разрабатывающая и внедряющая методы их диагностики, лечения и профилактики.

Рассматривая развитие офтальмологии в историческом аспек- те, необходимо отметить, что она зародилась еще в древнейшие времена. Так, Гиппократ (460–372 гг. до н. э.) дал описание око - ло 20 глазных заболеваний, в том числе глаукомы и катаракты. Более тысячи лет назад Авиценна систематизировал и довольно подробно описал анатомию, физиологию органов зрения и мно- гие болезни глаз. Его труд «Канон медицины», переведенный на латинский язык, был востребован как учебное пособие в меди- цинских школах Европы более шести столетий.

Окончательное представление древних о глазах сформировал римский ученый Гален. Он описал сетчатку, роговицу, радужную оболочку, слезные протоки, веки, хрусталик. Галеновская «тео- рия зрения» почти без изменений просуществовала до XVII в.

В Средневековье исключительно важную роль в развитии офтальмологической науки сыграли работы выдающегося астро- нома И. Кеплера, который к 1604 г. заложил основы современ-

3

Введение

ной оптики, объяснил действие положительных и отрицательных линз, определил сущность близорукости и дальнозоркости.

В50–60-е гг. XIX в. на смену эмпирической пришла на- учная офтальмология. Так, Г. Гельмгольц изобрел первый оф- тальмоскоп и разработал теории аккомодации и цветовосприя- тия (1851), Х. Снеллен предложил табличный метод определения остроты зрения (1862).

В1783 г. в Петербурге было открыто первое в России меди- ко-хирургическое училище, где отдельно преподавался курс глаз- ных болезней. В 1805–1806 гг. были открыты глазные лечебницы

вМоскве и Петербурге.

Кафедра глазных болезней Белорусского государственного медицинского университета была основана в 1923 г. Возглавил ее профессор С.Д. Каминский.

Советскую и белорусскую школу офтальмологов создала вы- дающийся офтальмолог, профессор Т.В. Бирич. Ее ученики и по- следователи продолжили практическую деятельность и научно-ис- следовательские работы по актуальным вопросам офтальмологии.

Состояние современной офтальмологии и перспективы ее развития тесно связаны с общим уровнем научно-практических достижений в медицине. Значительные успехи достигнуты в об- ласти диагностического оснащения (с помощью компьютерных технологий можно «заглянуть» в мельчайшие структуры глаза, что позволяет на самых ранних стадиях выявлять и эффективно бороться практически со всеми заболеваниями органа зрения), офтальмологической оптики (включая контактные и интра­ окулярные линзы). Наибольшие практические успехи в лечении глазных заболеваний достигнуты благодаря развитию хирургиче- ских методов, в том числе лазерной хирургии глаза.

Цель учебного пособия – обеспечить необходимую основу для усвоения учебного предмета «Офтальмология» и успешного применения полученных знаний в практической деятельности. Медицинские работники среднего звена должны владеть основ- ными методами оценки анатомического и функционального со- стояния органа зрения, знать клинику заболеваний глаза, а также уметь оказывать квалифицированную лечебно-профилактиче- скую, реабилитационную и неотложную медицинскую помощь.

4

1. АНАТОМИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ

Развитие глаза человека начинается на второй неделе эмбри- ональной жизни из мозговой трубки. В конце четвертой недели возникает хрусталик, вокруг которого формируется сосудистая оболочка. Постепенно дифференцируются склера, камеры глаза, становится прозрачным стекловидное тело.

Следует отметить, что разнообразные факторы внешней сре- ды оказывают постоянное воздействие на глаза человека. Однако благодаря особенностям анатомического строения глазных яблок и наличию вспомогательного аппарата орган зрения довольно надежно защищен от этих воздействий.

1.1. Глазница

Глазница (orbita) выполняет защитную функцию по отноше- нию к глазному яблоку, которое в ней находится. Со всех сторон она тесно граничит с различными анатомическими образовани- ями. Через отверстия и щели в орбиту входят и из нее выходят многочисленные сосуды и нервы, связывающие глазницу с этими образованиями, полостью черепа и мозгом.

Верхняя стенка глазницы анатомически граничит с лобной пазухой, а средняя и задняя трети стенки отделяют ее от перед- ней черепной ямки и ее содержимого.

Латеральная стенка отделяет глазницу от височной ямки и является наиболее прочной из всех стенок, но в то же время может чаще подвергаться травматическим воздействиям.

Нижняя стенка служит как бы «крышей» верхнечелюстной (гайморовой) пазухи и далеко не всегда является достаточно на - дежной преградой для различных патологических процессов, протекающих в ней.

Медиальная стенка – самая тонкая из всех, она отделяет ор - биту от решетчатой пазухи, а сзади – от клиновидной пазухи. На этой стенке глазницы имеется множество отверстий, через которые проходят кровеносные сосуды и нервы. При травмах че- репа и глазницы возможно появление характерного клиническо-

5

1. Анатомия органа зрения

го симптома – эмфиземы век и глазницы, обусловленного про- никновением воздуха из ячеек решетчатого лабиринта.

На вершине глазницы имеется отверстие зрительного кана- ла, которое открывается в среднюю черепную ямку. Через этот канал из глазницы в полость черепа выходит зрительный нерв,

авходит глазная артерия.

Всамой переднемедиальной части глазницы располагается носослезный канал, который сообщает ее с нижним отделом по- лости носа; в этом канале проходит носослезный проток. Таким образом, разнообразные патологические процессы (воспалитель- ные, опухоли) могут легко распространяться с окружения глаз- ницы в нее и наоборот.

Изнутри все стенки глазницы выстланы тонкой, но довольно плотной соединительнотканной пластинкой – надкостницей.

От костных границ входа в глазницу начинается тарзоорби- тальная (глазничная) фасция; она прикрепляется в толще верхнего и нижнего век, как своеобразный «занавес», и служит барьером для воспалительных процессов, которые могут переходить со вспомогательного аппарата на глазное яблоко.

Содержимое глазницы. В переднем отделе глазницы распо- ложено глазное яблоко. В заднем, ретробульбарном, находятся шесть глазодвигательных мышц, крупные артериальные и веноз- ные сосуды, нервы, а также довольно выраженная жировая клет- чатка, которая выполняет защитную и амортизирующую функ- ции по отношению к глазному яблоку.

1.2. Глазное яблоко

Глазное яблоко (bulbus oculi) – это парный орган, имеющий шаровидную форму, слегка вытянутую в переднезаднем направ- лении. Масса его составляет приблизительно 7,5 г.

Глазное яблоко включает три оболочки и содержимое (рис. 1 цветной вклейки). Наружная оболочка состоит из роговицы

исклеры. Средняя (сосудистый тракт) оболочка состоит из ра - дужки, цилиарного тела и собственно сосудистой оболочки. Вну- тренняя оболочка – сетчатка. Содержимое глазного яблока со - ставляют водянистая влага передней и задней камер, хрусталик

истекловидное тело. Кровоснабжение глазного яблока осущест- вляет глазная артерия, которая является ветвью внутренней сон- ной артерии. Чувствительная иннервация глаза и тканей глазни-

6

1.2. Глазное яблоко

цы осуществляется первой ветвью тройничного нерва (глазным нервом).

Наружная фиброзная капсула глазного яблока – склера (sclera) состоит из плотной соединительной ткани, содержащей большое количество коллагеновых волокон, непрозрачна. Она выполняет защитную функцию и обеспечивает постоянство формы и объема глаза. Склера является местом прикрепления глазодвигательных мышц.

Роговица (cornea) – передняя часть наружной оболочки глаз- ного яблока диаметром 10,5–11,5 мм. У новорожденного ребенка диаметр роговицы около 9 мм. Основные физиологические ха- рактеристики роговицы: гладкая, прозрачная, сферичная (в виде полусферы), блестящая, зеркальная.

Роговица (особенно ее поверхностный слой) хорошо иннер- вируется, поэтому обладает очень высокой чувствительностью. Это мощная линза с преломляющей способностью 40,0–42,0 ди- оптрии. Она не имеет сосудов. Питание роговицы осуществляет- ся сетью капилляров лимба и проникновением в нее питатель- ных веществ из влаги передней камеры.

Лимб – это место перехода роговицы в склеру в виде полу - прозрачного кольца вокруг роговицы. Его ширина около 1 мм.

Радужка (iris) является передним отделом сосудистого трак- та, который можно рассмотреть невооруженным глазом. Она расположена позади роговицы, приблизительно в 3,0 мм от нее. Это тонкая округлая пластинка, в центре которой находится от- верстие – зрачок. Диаметр зрачка при естественном освещении составляет 3 мм и зависит от взаимодействия двух мышц: сфин- ктера и дилататора. Первая иннервируется парасимпатическими волокнами глазодвигательного нерва и суживает зрачок, вто- рая – симпатическими нервами и расширяет его. Цвет радужки зависит от ее пигментного слоя и количества в нем пигментных клеток – меланоцитов.

Радужка и роговица образуют угол передней камеры – ра- дужно-роговичный угол.

Ресничное, или цилиарное, тело (corpus ciliare) является сред-

ним отделом сосудистого тракта глаза. Оно находится между ра- дужкой и собственно сосудистой оболочкой в виде кольцевидно- го утолщения шириной около 6,0 мм. На его поверхности распо- ложены 70–80 ресничных отростков, к которым прикрепляются

7

1. Анатомия органа зрения

волокна ресничного пояска (цинновы связки). Они вплетаются с одной стороны в ресничную мышцу, а с другой – в капсулу хрусталика. За счет этого при изменении тонуса ресничной мыш- цы происходит изменение кривизны и преломляющей силы хру- сталика, что позволяет глазу аккомодировать. Поэтому цинновы связки еще называют аккомодационными мышцами.

Каждый ресничный отросток содержит сосудистые клубоч- ки. Такая особенность строения ресничных отростков обуслов- лена другой их функцией: эпителий этих отростков продуцирует внутриглазную жидкость.

Собственно сосудистая оболочка (chorioidea) – это самая об-

ширная часть сосудистого тракта глаза. Она располагается под склерой от ресничного тела до места выхода зрительного нерва, где хориоидея довольно плотно сращена с ним. Изнутри к ней вплотную прилежит внутренняя оболочка глаза – сетчатка. Хо- риоидея участвует в питании структурных элементов глаза, а так- же в оттоке внутриглазной жидкости. Чувствительных нервов хо- риоидея не имеет, поэтому воспалительные процессы в ней про- текают безболезненно.

Сетчатка (retina) выстилает всю внутреннюю поверхность сосудистого тракта глаза. Соответственно структуре и функции в сетчатке различают два отдела: оптический, который прости- рается от зрительного нерва до места перехода хориоидеи в ци- лиарное тело; отсюда сетчатка продолжается до зрачкового края радужки в виде «слепого отдела».

Оптический отдел сетчатки – это периферический рецеп - торный отдел зрительного анализатора, специализированная нервная ткань, вынесенная на периферию. Состоит из 10 сло- ев и имеет в своем составе три нейрона. Первый нейрон – это световоспринимающие клетки палочки (100–120 млн) и колбочки (6–7 млн). В палочках находится зрительный фотопигмент ро- допсин, который изменяется под воздействием света, а в колбоч- ках – йодопсин. В сетчатой оболочке палочки и колбочки рас- полагаются неравномерно. Колбочки в основном группируются в центре задней части сетчатки (называемой центральной ямкой сетчатки) и обеспечивают функцию центрального зрения. Чем дальше от центра к периферии сетчатки, тем больше палочек, которые обеспечивают периферическое и сумеречное зрение.

8

1.2. Глазное яблоко

Первый нейрон связан с биполярными (второй нейрон) и ган- глиозными клетками (третий нейрон). Отростки ганглиозных клеток (аксоны), собираясь в пучок, образуют зрительный нерв.

В месте выхода зрительного нерва из глаза нет палочек и кол- бочек, поэтому отсутствует зрительная функция. Это место на сетчатке, не содержащее фоторецепторов, называется слепым пятном.

Зрительный нерв (n. оpticus – II пара черепно-мозговых не- рвов) обеспечивает передачу нервных импульсов, вызванных световым раздражением фоторецепторов сетчатки, к зрительно- му центру в коре головного мозга. По выходе в полость черепа зрительные нервы обоих глаз перекрещиваются в области турец- кого седла, образуя хиазму. После перекреста зрительные волок- на продолжаются в виде зрительных трактов. Затем зрительные пути достигают корковых ядер зрительного анализатора в заты- лочной доле головного мозга, где и происходит формирование зрительных образов.

Содержимое глазного яблока включает переднюю и заднюю камеры, хрусталик и стекловидное тело.

Передняя камера – это пространство глубиной 3,0–3,5 мм между задней поверхностью роговицы и передней поверхностью радужки, заполненное водянистой влагой. Место, где роговица переходит в склеру, а радужка – в ресничное тело, носит назва- ние угол передней камеры. Через него осуществляется основной отток внутриглазной жидкости.

Задняя камера расположена позади радужки, заднюю ее стенку образует передняя поверхность хрусталика и стекловид- ного тела. По глубине и объему она значительно меньше, чем передняя камера. Через отверстие в радужке (зрачок) обе камеры сообщаются между собой.

Хрусталик ( lens) у взрослого человека представляет собой двояковыпуклую линзу желтоватого цвета с преломляющей си- лой 18,0–20,0 диоптрий. От остальных структур глаза хрусталик изолирован эластичной капсулой. Он не имеет сосудов и нервов, поэтому воспалительные процессы в хрусталике не развиваются. Расположен хрусталик между радужкой и стекловидным телом в углублении на передней поверхности последнего. От внутрен- ней поверхности цилиарного тела к хрусталику идут волокна рес- ничного пояска, которые вплетаются в его капсулу. Хрусталик

9

1. Анатомия органа зрения

состоит из воды (около 65 % его массы), белков, глюкозы, холе- стерина, витаминов С и группы В, протеолитических ферментов. Консистенция хрусталика в молодом возрасте мягкая. В даль- нейшем (особенно после 40–45 лет) он теряет воду, становится плотнее, что ведет к изменению его преломляющей способности.

Стекловидное тело (corpus vitreum) заключено в очень тонкую эластичную капсулу и заполняет полость глазного яблока. Ос- новными функциями стекловидного тела являются поддержание формы и тонуса глазного яблока, обеспечение тесного контакта сетчатки с сосудистой оболочкой, проведение световых лучей. Объем стекловидного тела – около 4,0 мл. Оно представляет со- бой жидкий гель и почти на 98 % состоит из воды. Изменение структуры стекловидного тела и потеря значительной его части при различных патологических процессах могут привести к от- слойке сосудистой оболочки и сетчатки, субатрофии и даже атро- фии глазного яблока.

1.3.Вспомогательный аппарат глаза

Квспомогательному аппарату глаза относят веки, конъюн- ктиву, слезные органы и мышцы.

Веки (верхнее и нижнее) представляют собой подвижные за- слонки, которые защищают глазные яблоки от вредных внеш- них воздействий. Рефлекторные мигательные движения век спо- собствуют равномерному распределению слезы и поддержива- ют необходимую влажность роговой оболочки и конъюнктивы.

Вструктуре век различают два слоя: наружный – кожно-мышеч-

ный и внутренний – конъюнктивально-хрящевой.

Кожа век очень тонкая, легко собирается в складки. Под- кожная клетчатка рыхлая и не содержит жировой ткани. Этим

объясняется легкое возникновение и распространение отеков и кровоизлияний.

Хрящи век – плотные фиброзные пластинки, придающие им форму, соединяются между собой у внутреннего и наружного углов глаза сухожильными спайками. На свободном крае века различают два ребра – переднее и заднее. Пространство между ними называется интермаргинальным, ширина его составляет приблизительно 2 мм. В это пространство открываются протоки мейбомиевых желез, расположенных в толще хряща. На переднем ребре век растут ресницы, у корней которых расположены саль-

10