Офтальмология. Учебное пособие

4.2. Нистагм

повреждения структур головного мозга, опухоли, энцефалиты, болезнь Меньера, воспалительные заболевания и повреждения внутреннего уха, употребление наркотических препаратов, забо- левания глаза, приводящие к слепоте и амблиопии (аномалии рефракции, астигматизм, помутнение хрусталика, дистрофия сетчатки).

Лечен ие. К сожалению, нистагм невозможно излечить полностью. И все усилия направлены на устранение причины, которая привела к развитию данного состояния.

В случаях сочетания нистагма с астигматизмом, дально- зоркостью или косоглазием необходимо добиваться повышения остроты зрения, уменьшения угла косоглазия и соответственно снижения проявлений нистагма (уменьшения амплитуды дви- жений). В комплекс лечения входит назначение нейротропных, противосудорожных, спазмолитических препаратов. Для улуч- шения общего состояния пациенту рекомендуется прием вита- минов группы В. Оперативное вмешательство выполняется при низкой эффективности консервативного лечения нистагма. Цель операции – придание глазодвигательным мышцам правильного физиологического положения.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1.Что такое косоглазие?

2.Какова причина паралитического косоглазия?

3.Назовите характерные признаки паралитического косоглазия.

4.Что такое амблиопия?

5.Каковы основные признаки содружественного косоглазия?

6.Назовите этапы комплексного лечения содружественного косоглазия.

7.Перечислите способы лечения содружественного косоглазия.

8.Что такое плеоптика? Опишите варианты лечения этим ме- тодом.

9.Что такое нистагм?

10.Назовите виды нистагма по характеру движений.

11.Перечислите виды физиологического нистагма.

31

5. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВСПОМОГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА ГЛАЗА

Воспалительные заболевания – самая частая патология глаза

ивспомогательного аппарата. Воспаление может быть вызвано инфекцией, аллергией, травмой, системными заболеваниями ор- ганизма и авитаминозами. При отсутствии лечения эти заболева- ния приводят к серьезным осложнениям, таким как помутнение роговицы, снижение остроты зрения. Процесс может распро- страниться на ткани лица и черепа (головной мозг).

5.1.Воспалительная патология век

Вобщей структуре заболеваемости органа зрения болезни век составляют около 10 %. Патологический процесс может по- ражать только хрящ века или его кожу либо распространяться на все слои. В зависимости от причины и механизма развития болезни век бывают воспалительными, опухолевыми, дистрофи- ческими, в результате травм и аномалий развития.

Подробнее остановимся на наиболее часто встречающейся воспалительной патологии век. По течению она бывает острой

ихронической.

Выделяют следующую патологию, отличающуюся локализа- цией воспалительных изменений:

–дерматит (экзема), рожистое воспаление, ячмень, абсцесс, флегмона (воспалительные заболевания кожи и подкожной клет- чатки века);

–блефарит (воспаление ресничного края века);

–халязион, мейбомит (воспаление хряща века).

Ячмень – острое гнойное воспаление волосяного фолликула и сальной железы у корня ресницы (рис. 8 вклейки). Бывает на- ружный и внутренний (воспаляется долька мейбомиевой железы).

Вблизи края век, на ограниченном участке появляется вос- палительный инфильтрат, возникают колющая боль, покрасне- ние и отек. На 2–3-й день происходит расплавление инфильтрата

32

5.1. Воспалительная патология век

ипоявляется желтоватого цвета головка, которая прорывается наружу с выделением гноя. Болезненность сразу уменьшается, стихают воспалительные явления. На 5–6-й день исчезают отеч- ность и гиперемия кожи.

Лечен ие. В начальной стадии кожу в месте воспаления смазывают 1%-ным раствором бриллиантового зеленого или 70%-ным спиртом, в глаз 4–6 раз в день закапывают капли с ан- тибиотиком (0,25%-ный раствор левомицетина, 0,3%-ный рас- твор ципрофлоксацина). Показано сухое тепло (УВЧ-терапия), а различные примочки с чайной заваркой, ромашкой неэффек- тивны. Внутрь назначаются сульфаниламиды, общеукрепляющее лечение и витаминотерапия. После прорыва гноя тепловые про- цедуры нецелесообразны.

Ячмень нельзя выдавливать, это может стать причиной аб- сцесса века, тромбофлебита вен глазницы, гнойного менингита

итромбоза кавернозного синуса.

Абсцесс века представляет собой ограниченный очаг инфиль- тративно-гнойного воспаления подкожной клетчатки века. Кожа становится багрового цвета, напряжена, горячая на ощупь, паль- пация резко болезненна. В стадии некроза и расплавления тка- ней появляется флюктуация.

Лечен ие абсцесса проводят в стационаре. В стадии ин- фильтрации – сухое тепло, УВЧ. В конъюнктивальный мешок 6 раз в день закапывают глазные капли антибиотиков (0,3%-ный раствор ципрофлоксацина или левофлоксацина, тобрекс), возмож- но назначение сульфаниламидов и антибактериальных препаратов внутрь или внутримышечно. При появлении флюктуации показа- но вскрытие абсцесса и дренирование, наложение повязок с ги- пертоническим раствором хлорида натрия и антибиотикотерапия.

Блефарит (рис. 9 вклейки) – хроническое двустороннее вос- паление ресничного края век. Протекает с чередованием времен- ных улучшений и рецидивов.

Причины возникновения блефаритов разнообразны: гипер- секреция сальных и мейбомиевых желез, физико-химические ре- агенты (косметические, лекарственные), наличие аллергического состояния организма, сахарный диабет. Предрасполагающими факторами являются различные отклонения в деятельности ор- ганов и систем всего организма, хронические заболевания желу- дочно-кишечного тракта, обменные и эндокринные нарушения, авитаминозы, неблагоприятные санитарно-гигиенические усло-

33

5. Воспалительные заболевания вспомогательного аппарата глаза

вия на работе и в быту (запыленность, постоянный контакт c раздражающими веществами на производстве). Развитию блефа- ритов способствует некорригированная аномальная рефракция.

Блефарит бывает простой, чешуйчатый и язвенный. При простом блефарите наблюдается покраснение и утолщение краев век, зуд. Отсутствие своевременного лечения обусловливает пере- ход простого блефарита в чешуйчатый, для которого характерно, наряду с отеком и гиперемией краев век, появление между осно- ванием ресниц серовато-белых и желтоватых чешуек небольшого размера, спаянных с кожей. При удалении чешуек кожа остается ненарушенной. Возникает чувство жжения и зуда.

Более тяжелой формой являетсяязвенный блефарит. На краю века появляются гнойнички с торчащими из них ресницами и желтова- тые корочки, удаление которых затруднительно и болезненно. На их месте остается кровоточащая поверхность (язва). Ресницы выпада- ют, язвочки заживают с образованием рубчиков, что может привести к трихиазу (неправильному росту ресниц) и завороту век. В затяж- ных случаях может развиться мадароз (полное отсутствие ресниц).

Лечен ие блефаритов включает:

–санацию очагов инфекции, лечение сопутствующих забо- леваний, питание, богатое витаминами, коррекцию аметропии;

–посев с краев век на флору и чувствительность к антибиотикам;

–удаление чешуек с краев век тампоном, смоченным 2%-ным раствором борной кислоты;

–обработку края век 1%-ным раствором бриллиантового зе- леного или 1%-ным раствором салицилового спирта;

–смазывание краев век мазью с антибиотиком (1%-ной те- трациклиновой), 1%-ной цинковой мазью, а при аллергической причине – 0,5%-ной гидрокортизоновой;

–закапывание в конъюнктивальный мешок антибактери- альных капель.

Хороший результат дает физиотерапевтическое лечение: УФО, синий свет.

Очень часто причиной упорного блефарита является клещ демодекс (паразитирует только у человека). Его излюбленным местом обитания являются веки и линия роста ресниц. По не- которым данным, от 60 до 90 % населения всего мира являются носителями этого клеща.

Основная причина демодекоза глаз – снижение иммунитета. Уязвимое состояние вызывают: инфекционные заболевания, эмоци-

34

5.1. Воспалительная патология век

ональное напряжение и стресс, гормональные нарушения, пере- мена климата, высокая температура и влажность окружающей среды. Основными способами попадания паразита на кожу явля- ются посещение общественных бань и саун, использование чу- жой косметики, полотенца, постельного белья, заражение может произойти в результате использования нестерильных инструмен- тов в салоне красоты.

Пациенты жалуются на постоянный сильный зуд век, осо- бенно утром после сна. В течение дня беспокоят чувство рези

вглазах, быстрая утомляемость, ощущение инородного тела за веками, «липкое» отделяемое. Появляется гиперчувствитель- ность глаз к свету, выпадают ресницы. Может осложняться ал- лергическим дерматитом кожи вокруг глаз.

Лабораторная диагностика основана на выявлении клещей

вкожных соскобах, содержимом волосяных фолликулов эпили- рованных (удаленных) ресниц. Диагноз демодекоза выставляется при обнаружении 6 и более подвижных особей. Выявление мень- шего количества свидетельствует о носительстве (у 80 % обследо- ванных).

Курс лечения демодекоза составляет 45 дней:

–дважды в день умываться дегтярным мылом;

–протирать края век 1%-ным салициловым спиртом, после чего наносить на края век противопаразитарный гель демолан, стоп-демодекс или ихтиоловую мазь.

Меры профилактики: не использовать перьевые подушки, часто менять полотенца и наволочки, не пользоваться чужой кос- метикой, очками, уменьшить пребывание на солнце, исключить из рациона острую пищу и алкоголь.

Халязион (градина) представляет собой хроническое проли - феративное воспаление мейбомиевой железы и хряща вокруг нее. Развивается медленно и характеризуется наличием ограниченно- го, плотного образования в толще века, не спаянного с кожей. Может достигать 5–6 мм в диаметре и более, безболезненное при пальпации, кожа над ним не изменена.

Халязион может самостоятельно рассасываться или вскры- ваться и опорожняться.

Лечен ие. С целью рассасывания используют 0,5%-ную ги- дрокортизоновую мазь, сухое тепло. В полость халязиона вводят кортикостероиды (0,1%-ный раствор дексаметазона).

Хирургическое лечение – удаление халязиона.

35

5. Воспалительные заболевания вспомогательного аппарата глаза

5.2. Конъюнктивиты

Среди заболеваний конъюнктивы основное место занимают воспалительные – конъюнктивиты (30 % всей патологии глаз).

Конъюнктивит – это воспалительная реакция слизистой оболочки глаза и век на различные воздействия. Обычно он од- новременно поражает оба глаза, часто начинается с одного и рас- пространяется на другой в течение одного-двух дней.

Некоторые формы конъюнктивита очень контагиозны и мо- гут легко распространяться в школах, детсадах и дома контакт- ным путем, через предметы общего пользования (игрушки, по- лотенца, постельное белье).

По течению конъюнктивиты бывают острые и хронические. В зависимости от этиологии воспалительного процесса выделяют конъюнктивиты:

–инфекционные (бактериальные, вирусные (рис. 10 вклей- ки), хламидийные);

–аллергические (медикаментозный, весенний катар, флик- тенулезный);

–дистрофический (сухой кератоконъюнктивит). Основными си м п т ома м и острых конъюнктивитов явля-

ются:

–ощущение инородного тела за веками, повышенная чув- ствительность к свету, слезотечение, зуд и жжение;

–конъюнктивальная сосудистая инъекция;

–отек слизистой оболочки;

–наличие отделяемого – слизистого, гнойного, фибринозного. При разных формах конъюнктивитов общие симптомы про-

являются в различной степени (табл. 1).

36

Диагноз заболевания выставляется с учетом клинической симптоматики и лабораторной диагностики:

– бактериологическое исследование содержимого конъюн- ктивальной полости (мазок): определение микробной флоры

ипосев на чувствительность к антибиотикам;

–цитологическое исследование соскобов с конъюнктивы (выявляет вирусную и хламидийную природу патологии);

–иммунофлюоресцентный анализ соскобов с конъюнктивы (экспресс-метод выявления вирусной этиологии).

Лечен ие. Пациента следует изолировать от коллектива (школы, детские сады, офисы, спортзалы, бассейны). Необходи- мо избегать физического контакта с ним. Недопустимо трогать потенциально загрязненные предметы (игрушки, косметику, сто- ловые приборы, полотенца, глазные капли пациента) и затем тереть глаза – это может стать механизмом передачи заболевания. Соблюдайте строгие правила гигиены в отношении мытья рук.

При бактериальных воспалениях назначают обильное про- мывание конъюнктивальной полости 0,02%-ным раствором фу- рацилина 4–6 раз в день, затем инстилляции антибактериальных капель (0,25%-ный раствор левомицетина, 0,3%-ный раствор ци- профлоксацина, 0,3%-ный раствор гентамицина, левофлоксаци- на, тобрамицин). На ночь после закапывания капель рекомен-

37

5. Воспалительные заболевания вспомогательного аппарата глаза

дуется закладывать в нижний конъюнктивальный мешок мазь: 1%-ную тетрациклиновую, флоксал.

При вирусной этиологии назначают инстилляции противо- вирусных капель 6–8 раз в день (интерферон, офтальмоферон, полудан) и 2–3 раза в день – мазь (0,5%-ную теоброфеновую, 0,25%-ную оксолиновую, герпевир).

Аллергические конъюнктивиты – это воспалительная реакция конъюнктивы на воздействие аллергенов (косметика, парфюме- рия, средства гигиены, укусы насекомых, цветение растений). Аллергический конъюнктивит часто сочетается с дерматитом век, крапивницей или ангионевротическим отеком Квинке.

Внезапно развивается отек век и конъюнктивы, вплоть до развития хемоза (слизистая видна при смыкании век). Отеку ча- сто предшествует сильный зуд. Гиперемия не выражена, кожа век бледная, безболезненная при пальпации. Для весеннего катара характерно появление на конъюнктиве верхнего века крупных сосочковых разрастаний, напоминающих «булыжную мостовую».

Лечен ие начинают с устранения причины и назначения антигистаминных препаратов внутрь. Для быстрого устранения аллергической реакции назначают кортикостероиды: 0,1%-ный раствор дексаметазона, 1%-ный раствор преднизолона, 0,5%-ную гидрокортизоновую мазь. Для аллергических конъюнктивитов характерно рецидивирующее (весенние), а часто и хроническое течение (полинозы). С целью предупреждения рецидивов и до- стижения стойкого эффекта используют антигистаминные кап- ли. Они стабилизируют оболочки тучных клеток, предотвращая высвобождение гистамина, и блокируют Н1 рецепторы: 2%-ный раствор кромоглициевой кислоты («Лекролин»), 0,1%-ный рас- твор лодоксамида («Аломид»), 0,05%-ный раствор азеластина («Аллергодил»).

5.3. Заболевания слезного аппарата

Функциональное состояние слезных органов оценивают с по- мощью специальных проб:

–проба Ширмера. За нижнее веко закладывают полоску фильтровальной бумаги размером 5 ½ 35 мм. В норме за 5 мин она должна увлажниться не менее чем на 15 мм;

–слезно-носовая (цветная проба Веста). Канальцевая про-

ба является первой частью слезно-носовой пробы. Ее результат

38

5.3. Заболевания слезного аппарата

позволяет судить о проходимости слезных канальцев и всасыва- тельной способности слезных точек. Для выполнения этой пробы в конъюнктивальную полость закапывают каплю 3%-ного рас- твора колларгола или 1%-ного раствора флуоресцеина натрия. Засекают время, наблюдают за постепенным исчезновением кра- сящего вещества из конъюнктивальной полости. В норме – в те- чение первых 2 мин. При нарушениях проходимости или всасы- ваемости слезы красящее вещество остается в конъюнктивальной полости. Носовая часть пробы: в нижний конъюнктивальный ме- шок закапывают 1–2 капли 3%-ного раствора колларгола (1%-ного раствора флюоресцеина натрия), а в нижний носовой ход вводят тампон. Если через 5 мин после закапывания краска окажется на тампоне, то проба считается положительной (слезоотведение не нарушено), через 6–20 мин – проба замедленная. Отсутствие краски в носу (проба отрицательная) свидетельствует о непрохо- димости слезных путей.

Кроме того, используют диагностическое зондирование и про- мывание слезных путей. При их проходимости жидкость свободно вытекает через нос.

Дакриоаденит – это воспаление слезной железы. Заболева- ние встречается редко, возникает как осложнение общих заболе- ваний: кори, скарлатины, гриппа, ангины, ревматизма. Обычно протекает в острой (чаще у детей), подострой и хронической фор- мах, бывает односторонний и двусторонний.

Си м п т ом ы дакриоаденита: гиперемия, выраженный отек

иболезненность в наружной части верхнего века, птоз. Глаз мо- жет быть смещен книзу и кнутри, подвижность его ограниче- на кверху и кнаружи, появляется диплопия. При оттягивании верхнего века видна увеличенная слезная железа. Конъюнктива вокруг нее отечная, резко гиперемирована. Отек мягких тканей может распространяться на всю височную область и даже на всю половину лица.

Могут наблюдаться повышение температуры тела, головная боль, увеличение регионарных лимфатических узлов. Осложне- ния дакриоаденита – абсцесс и флегмона слезной железы, воз- никают при снижении иммунитета.

Лечен ие дакриоаденита направлено на борьбу с основным заболеванием. Назначаются антибактериальные, противовоспа- лительные и антигистаминные препараты внутрь, внутримышеч-

39

5. Воспалительные заболевания вспомогательного аппарата глаза

но, в каплях и мазях, витаминотерапия, УВЧ, «сухое тепло». При образовании абсцесса слезной железы применяется хирургиче- ское вмешательство: вскрытие абсцесса, дренирование, промыва- ние антисептическими растворами, введение антибиотиков.

Дакриоцистит – воспаление слезного мешка. Может быть острым и хроническим, врожденным и приобретенным.

Данная патология чаще всего встречается у новорожденных. У взрослых заболевание появляется намного реже, причем у жен- щин чаще, чем у мужчин.

Основные причины воспаления слезного мешка: врожденное сужение слезно-носового канала, бактериальные и вирусные ин- фекции, травмы глаза, лица или носовых пазух, снижение имму- нитета. Они способствуют стенозу слезно-носового канала, что приводит к застою слезы и отделяемого в слезном мешке, затем присоединяется патогенная микрофлора и развивается вялотеку- щий воспалительный процесс. Слизистый секрет полости слез- ного мешка постепенно становится слизисто-гнойным.

Пациенты предъявляют жалобы на постоянное слезотече- ние с присутствием гноя. При надавливании на область слезно- го мешка выделение гноя увеличивается. При внешнем осмотре можно увидеть продолговатую припухлость у внутреннего угла глаза.

Течение дакриоцистита может осложниться развитием флег- моны слезного мешка. У внутреннего угла глаза появляются гиперемия кожи, плотный отек и резкая болезненность. Отек распространяется на нижнее веко, прилегающие участки носа и щеку. Глазная щель закрывается. Повышается температура тела, появляются головная боль и общее недомогание, в общем анализе крови – увеличение СОЭ и лейкоцитоз.

Инфильтрат через несколько дней размягчается в центре и через кожу может вскрыться наружу.

Диагноз дакриоцистита выставляется на основании жалоб пациента, клинической симптоматики, лабораторных данных. Исследуется проходимость слезных путей (зондирование и про- мывание), берется мазок из конъюнктивальной полости для вы- явления бактериальной флоры, проводится риноскопия и рент-

ское – дакриоцисториностомия (создается соустье между слез-

40