Офтальмология. Учебное пособие

9.2.Заболевания сетчатки и зрительного нерва

9.2.Заболевания сетчатки и зрительного нерва

Чаще всего проблемы с сетчаткой связаны с нарушением ее кровоснабжения. Сосуды становятся извитыми и расширенны- ми или, наоборот, суженными, уплотненными и неспособными полноценно питать сетчатку. Кроме того, может возникать пол- ная или частичная закупорка сосудов сетчатки – центральной артерии или вены сетчатки, кровоизлияния и отек сетчатки.

В молодом возрасте могут проявляться наследственные дис- трофии сетчатки: гибель палочек и колбочек, приводящая к зна- чительному снижению или полной потере зрения. У пожилых нередко возникает возрастная дегенерация макулы или возраст- ная макулопатия, считающаяся ведущей причиной серьезной по- тери остроты зрения одного или обоих глаз у людей старше 50 лет.

Патология сетчатки включает:

–ретинопатии (диабетическая, гипертоническая, нефропа- тии и др.) – возникают при общих заболеваниях организма;

–наследственные и приобретенные, центральные и перифе- рические дегенерации;

–нарушения кровообращения в сетчатке (острая непроходи- мость центральной артерии сетчатки – ЦАС, тромбоз централь- ной вены сетчатки – ЦВС и их ветвей);

–патологическое развитие сосудов сетчатки (ретинит Коат- са, ретролентальная фиброплазия);

–отслойку сетчатки;

–злокачественные и доброкачественные опухоли сетчатки. Доброкачественные опухоли сетчатки (гемангиома, астроци-

тарная гамартома) встречаются крайне редко. Злокачественная опухоль – ретинобластома. Это заболевание может появиться в первые месяцы (20 %) или в первые 2–3 года (55 %) жизни ре- бенка. У 25 % пациентов процесс поражает оба глаза.

Учитывая возраст, в котором поражается глаз, жалобы на снижение остроты зрения не могут помочь в распознавании это- го заболевания. На ранних стадиях происходит утолщение сет- чатки, и установить это можно только при осмотре глазного дна. Зрачок на стороне поражения становится широким, через него просматривается желтоватый рефлекс (такой симптом называют «кошачьим глазом»), который становится заметен окружающим, особенно на фотографиях. У ребенка снижается острота зрения и появляется косоглазие.

61

9. Заболевания сосудистой оболочки, сетчатки и зрительного нерва

При опухолях сетчатки предпочтение отдается органосохра- няющим методам, а не энуклеации. Опухоль чувствительна к лу- чевой терапии. Из современных методик применяются криотера- пия и фотокоагуляция.

Патология зрительного нерва связана с особенностями его строения. Зрительный нерв представляет собой как бы единое целое с головным мозгом, его оболочки служат продолжением оболочек мозга. Любые патологические процессы головного моз- га могут стать причиной заболеваний зрительного нерва.

Повышение внутричерепного давления сказывается на дав- лении в зрительном нерве, а воспалительные явления оболочек головного мозга дают начало невриту. После воспалительного процесса или застоя тканевой жидкости развивается атрофия зрительного нерва.

К заболеваниям зрительного нерва относятся:

–аномалии развития (удвоение диска, миелиновые волокна);

–воспаления (неврит – воспаление внутриглазной части, ре- тробульбарный неврит – воспаление зрительного нерва за глаз- ным яблоком);

–застойный диск зрительного нерва (симптом патологиче- ских процессов в ЦНС – опухоли, кровоизлияния);

–атрофия зрительного нерва (как следствие неврита или за- стоя, наследственная атрофия Лебера).

Общие признаки заболеваний сетчатки и зрительного нерва:

значительное, чаще внезапное снижение остроты зрения, вплоть до слепоты. Человека беспокоят мигрень и головокружение, мо- жет появиться двоение. Кроме того, нарушаются цветовосприя- тие и адаптация к темноте.

Отслойке сетчатки могут предшествовать «вспышки света»

и«молнии», обусловленные ее механическим раздражением в ре- зультате натяжения, перед глазами появляются плавающие точки в виде «хлопьев сажи», выпадают некоторые участки поля зрения (со стороны носа или виска).

Пациенты предъявляют жалобы на черную «занавеску» или тень в поле зрения, не соответствующую отслоенной области (при наличии отслойки снизу – тень сверху).

Для заболеваний зрительного нерва характерно наличие боли за глазом при движении и центральных скотом в поле зрения («пятно» перед глазом).

62

9.2. Заболевания сетчатки и зрительного нерва

Д иа г но с т и к а заболеваний сетчатки и зрительного нерва включает исследование функций (острота зрения, цветоощущение, поле зрения) и специальные методы (офтальмоскопия – осмотр глазного дна, УЗИ и ОКТ (оптическая когерентная томография) заднего отрезка глаза).

Органические изменения сосудов сетчатки выявляют с по- мощью флуоресцентной ангиографии.

Лечен ие. Пациентов с патологией сетчатки и зрительно- го нерва незамедлительно следует отправить к специалисту для обследования, уточнения диагноза и назначения комплексного лечения. Больные должны быть консультированы терапевтом и неврологом.

При воспалительной патологии назначают курсы специфиче- ской терапии (с учетом этиологии), антибиотики и кортикосте- роиды. Препараты вводят внутримышечно и парабульбарно. По- сле стихания острых проявлений заболевания возможна лазерная коагуляция очагов на сетчатке.

При острой сосудистой патологии показаны спазмолитиче- ские средства (трентал, кавинтон, сермион), тромболитические препараты (фибринолизин, урокиназа, гемаза), антикоагулянты (гепарин, фенилин), витамины группы В, С и Е.

Лечение отслойки сетчатки хирургическое и наиболее эф- фективно при проведении оперативного вмешательства в ранние сроки (не позднее одного месяца после отслойки). Операции раз- нообразны: введение в стекловидное тело силикона, вдавление склеры по всей окружности, лазероили фотокоагуляция.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1.Что такое увеит? Изложите классификацию увеитов.

2.Назовите симптомы передних увеитов.

3.Проведите сравнительную характеристику иридоциклита и острого приступа глаукомы.

4.Назовите заболевания сетчатки.

5.Перечислите заболевания зрительного нерва.

6.Опишите основные симптомы патологии сетчатки и зри- тельного нерва.

7.Назовите препараты для консервативного лечения увеитов.

8.Опишите основные принципы лечения заболеваний сет- чатки и зрительного нерва.

63

10. ТРАВМЫ ОРГАНА ЗРЕНИЯ

Повреждения органа зрения и его вспомогательного аппарата составляют около 10 % всех заболеваний и требуют экстренной диагностики и оказания неотложной медицинской помощи.

Существует множество видов травм глаза. Они могут быть бытовыми, производственными, криминальными, сельскохозяй- ственными, детскими, военными, спортивными.

Наиболее распространенными являются производственные травмы органа зрения, а основная их причина – нарушение тре- бований по охране труда на производстве, при проведении сель- скохозяйственных и бытовых работ. Детские травмы глаза чаще возникают в результате неосторожного обращения с острыми и колющими предметами.

Любые повреждения органа зрения, даже те, которые на пер- вый взгляд кажутся совершенно безобидными и не требующими медицинской помощи, могут привести к серьезным последстви- ям, вплоть до полной утраты зрительной функции и инвалид- ности.

Медицинские работники среднего звена обязаны уметь пра- вильно диагностировать повреждения органа зрения и грамот- но оказывать неотложную медицинскую помощь, так как исход травм зависит от своевременности и правильности их действий.

Травма органа зрения – это нарушение его анатомической структуры и функций под воздействием внешних факторов фи- зической или химической природы.

По факторам патогенного воздействия травмы делятся:

–на механические;

–термические;

–химические;

–многофакторные.

К механическим травмам относятся ранения и контузии. Ра- нения бывают проникающие и непроникающие.

По тяжести повреждения травмы бывают:

– легкие (нет нарушения функций органа зрения);

64

10.2. Контузии органа зрения

–средней тяжести (временное нарушение функций органа зрения);

–тяжелые (стойкое нарушение функций органа зрения);

–особо тяжелые (потеря глаза).

10.1.Методы обследования пациентов

сповреждениями органа зрения

Обследование пациентов включает:

1)визуальный осмотр переднего отрезка глаза и вспомогатель- ного аппарата; пальпаторно определяют состояние стенок орбиты;

2)исследование зрительных функций (острота зрения и поле зрения, измерение ВГД);

3)инструментальный осмотр (офтальмоскопия, биомикро- скопия, гониоскопия);

4)рентгенологическое обследование (проводится при подо- зрении на повреждение костей орбиты, проникающее ранение глазного яблока с наличием инородного тела в глазу с целью уточнения его расположения по отношению к оболочкам глаза);

5)ультразвуковое обследование (определяет размеры глазно- го яблока, соотношение внутренних структур, наличие внутри- глазного инородного тела, появление дополнительных эхосигна- лов при отслойке сетчатки и кровоизлиянии в стекловидное тело (гемофтальм));

6)дополнительные методы (компьютерная томография, ОСТ

ифлюоресцентная ангиография).

10.2. Контузии органа зрения

Чаще встречаются механические повреждения, а среди них – тупые травмы органа зрения. Они вызваны разнообразными предметами. Тупая травма глаза называется контузией.

Контузия глазного яблока – это повреждения без нарушения целостности наружной оболочки глаза.

Клиническая картина контузий многообразна: от отека и ге- матомы век (рис. 15 вклейки) до полного размозжения глазного яблока.

По механизму воздействия выделяют прямые контузии (удар кулаком, падение на камень или другой выступающий предмет)

инепрямые (при ударах по голове и повреждении костей лица

ичерепа).

65

10. Травмы органа зрения

Классификация контузий по степени тяжести:

–I степень характеризуется повреждением придатков глаза

ипереднего отрезка глазного яблока. Может отмечаться незна- чительное снижение остроты зрения с последующим полным восстановлением. К данным повреждениям относятся ушибы век (сопровождаются наличием отека и гематомы), инородные тела конъюнктивы и роговицы, кровоизлияния под конъюнктиву;

–II степень характеризуется повреждением переднего или заднего отделов глаза, сопровождается снижением остроты зрения. Прогноз в отношении полного или частичного вос- становления зрительных функций благоприятный. К данным повреждениям относятся кровоизлияния в переднюю камеру

истекловидное тело, надрывы зрачкового края и отрывы кор- ня радужки, вывих и подвывих хрусталика, посттравматическая катаракта;

–III степень характеризуется выраженным нарушением зри- тельных функций на фоне грубых изменений в структурах глаза. Прогноз в отношении восстановления утраченных функций не- благоприятен. К данным повреждениям относятся кровоизлия- ние в сетчатку и ее отслойка, разрыв сосудистой оболочки, скле- ры, отрыв зрительного нерва.

Не о тлож на я мед и ц и нск а я помощ ь при тупых травмах глаза и вспомогательного аппарата: инородные тела конъ- юнктивы удаляют марлевым шариком либо инъекционной иглой (после закапывания 1%-ного раствора тетракаина, лидокаина). В конъюнктивальный мешок необходимо закапать капли с анти- биотиком (0,25%-ный раствор левомицетина, 0,3%-ный раствор тобрамицина). После удаления инородного тела роговицы не- обходимо заложить в конъюнктивальный мешок мазь (1%-ную тетрациклиновую, эритромициновую), направить к специалисту.

Лечен ие контузий направлено:

–на остановку кровотечений (приложить холод, ввести вну- тримышечно 1%-ный раствор викасола, 10%-ный раствор СаСl2);

–укрепление сосудистой стенки (используют аскорутин, ди- цинон, эмоксипин);

–рассасывание кровоизлияний и устранение отека (антиги- стаминные препараты, коллализин, ферментные препараты).

66

10.3.Ранения глазного яблока и вспомогательного аппарата

10.3.Ранения глазного яблока

ивспомогательного аппарата

Ранения вспомогательного аппарата глаза сопровождаются нарушением целостности кожи и слизистой. Чаще встречаются колотые и резаные раны век и конъюнктивы. Возможно сочета- ние раны века с повреждением глазного яблока или окружающих тканей лица.

Ранения глазного яблока бывают непроникающие и прони- кающие. При непроникающем ранении раневой канал заканчи- вается в наружной оболочке глаза (роговице, склере). Наиболее часто встречаются эрозия (рис. 16 вклейки) и инородное тело роговицы. При этом нарушается целостность ее поверхностного слоя и теряется прозрачность.

При проникающем ранении раневой канал проходит через все слои наружной оболочки. Абсолютные признаки проникающего ранения глазного яблока: зияние раны с выпадением внутрен- них оболочек, наличие раневого канала, фильтрация через рого- вичную рану внутриглазной жидкости, наличие инородного тела внутри глаза. Относительные признаки проникающего ранения: выраженная гипотония глазного яблока, мелкая передняя камера глаза при ранении роговицы и глубокая при повреждении скле- ры, изменение формы и диаметра зрачка, кровоизлияние в по- лость глаза.

Осложнения проникающего ранения. Проникающая рана от-

крывает ворота для внедрения во внутренние среды глаза болез- нетворных микробов, где они находят благоприятные для себя условия. В результате этого в оболочках глаза могут развиться воспалительные процессы: иридоциклит, эндофтальмит (абсцесс стекловидного тела) и даже панофтальмит (гнойное воспаление всех оболочек).

При попадании в глаз металлических осколков они могут окисляться (если их не удалить), возникает тяжелое осложне- ние – металлоз. Если осколки содержат железо – это сидероз, медь – халькоз.

Если ранящий предмет проходит через хрусталик, развивает- ся травматическая катаракта.

Проникающие ранения глазного яблока являются к тому же опасными и для второго, здорового глаза, так как повреждение

67

10. Травмы органа зрения

сосудистой оболочки и присоединение инфекции могут приве- сти к развитию в нем воспалительного процесса.

Воспаление в неповрежденном глазу называют симпатиче- ским. Оно носит вялотекущий тяжелый характер, проявляется клиникой увеита и представляет значительные трудности в ле- чении.

Не о тлож на я мед и ц и нск а я помощ ь при наличии инородного тела в глазу зависит от глубины его расположения. Поверхностные инородные тела роговицы удаляют копьем или иглой после двукратного закапывания в конъюнктивальную по- лость 1%-ного раствора тетракаина. Затем необходимо закапать в конъюнктивальный мешок капли с антибиотиком (0,25%-ный раствор левомицетина, 0,3%-ный раствор тобрамицина), ввести внутримышечно антибиотик широкого спектра действия при проникающих ранениях, наложить асептическую повязку и до- ставить в стационар в положении лежа.

В приемном покое стационара проводится экстренная про- филактика столбняка.

Лечен ие ранений глаза – хирургическое: первичная хи - рургическая обработка раны, удаление инородных тел, посттрав- матических катаракт.

Консервативное противовоспалительное лечение направлено на предупреждение и устранение осложнений раневого процесса.

10.4. Ожоги глаз

Различают термические, химические, лучевые и многофак- торные ожоги глаз и вспомогательного аппарата.

К термическим ожогам приводит воздействие на глаза кипя- щей воды, жира, пара, частиц расплавленного металла, легковос- пламеняющихся смесей, фейерверка.

Химические ожоги глаз (рис. 17 вклейки) в большинстве случа- ев вызваны неосторожным обращением со строительными лако- красочными материалами либо бытовыми чистящими средства- ми. В зависимости от вызвавшего вещества химические ожоги делятся на щелочные, кислотные и раздражающими веществами.

Щелочные ожоги являются самыми опасными, они характе- ризуются глубоким проникновением в глаз химического веще- ства. В быту они чаще всего обусловлены попаданием на сли- зистую век и глазного яблока аммиака, очистителей для стекла.

68

10.4. Ожоги глаз

Кислотные ожоги характеризуются менее выраженными по- следствиями. Кислота преимущественно поражает передний от- дел глаза и не способна проникать глубоко в ткани.

В связи с тем что раздражающие вещества обладают ней- тральным рН, их проникновение в глаз не сопровождается воз- никновением тяжелых травм.

Лучевые (световые) ожоги встречаются при выполнении сва- рочных работ (электроофтальмия), воздействии кварцевой лам- пой, а также при длительном пребывании на ярко освещенной солнцем местности, покрытой снегом (световая или снежная оф- тальмия).

При электроофтальмии поражаются слизистая оболочка и ро- говица глаза. Симптомы такого ожога проявляются через 6–12 ч после получения травмы: тускнеет роговица и отекает конъюнкти- ва. Специального лечения данное состояние не требует и проходит самостоятельно в течение суток.

По тяжести выделяют IV степени ожогов:

–I степень характеризуется гиперемией кожи век и конъюн- ктивы, поражением эпителия роговицы;

–II степень характеризуется гиперемией и отеком кожи век, наличием пузырей с прозрачным содержимым, нарушением це- лостности конъюнктивы, поверхностных и средних слоев рого- вицы, перикорнеальной инъекцией;

–III степень характеризуется наличием на веках пузырей

смутным содержимым, участков некроза кожи, конъюнктива приобретает серовато-желтый цвет, роговица – вид «матового стекла», повреждаются склера и окружающие ткани (мышцы, сосуды);

–IV степень характеризуется глубоким некрозом всех тканей глаза и ведет к его гибели или резко выраженному рубцеванию.

С и м п т ом ы ожога глаз: наблюдаются выраженное покрас- нение конъюнктивы, а также боль, жжение, повышенное слезо- течение, светобоязнь, ощущение постороннего предмета за ве- ками, выраженный блефароспазм. При ожогах III–IV степени конъюнктива бледнеет, что является плохим прогностическим признаком.

Не о тлож на я мед и ц и нск а я помощ ь. При термиче- ских и лучевых ожогах необходимо закапать в конъюнктиваль- ный мешок раствор антибиотика и анестетик (новокаин, тетра-

69

10. Травмы органа зрения

каин); пузыри не вскрывать, наложить сухую асептическую по- вязку; транспортировать пациента в стационар.

При химических ожогах обязательно выполняют выворот верх- него века для тщательного осмотра (методика описана в гл. 11), обильно промывают глаз водой (10–20 мин). Недопустимо ис- пользовать нейтрализующие растворы, так как выделившееся при реакции нейтрализации тепло может вызвать термический ожог. При попадании в глаза порошкообразного химического вещества необходимо удалить его сухим тампоном или пинцетом и лишь после этого можно приступать к промыванию глаза. В конъюн- ктивальный мешок следует закапать анестезирующие капли (но- вокаин, тетракаин), антибиотик, глазной гель Корнерегель. При глубоких ожогах закапывают 1%-ный раствор атропина. Постра- давшего транспортируют в стационар. Повязку не накладывают.

Последствия ожоговых повреждений крайне разнообразны, исход в каждом конкретном случае определяется видом поража- ющего фактора, степенью ожога и своевременностью лечения.

Легкие поверхностные ожоги в большинстве случаев прохо- дят бесследно.

При тяжелых термических и химических ожогах возможны рубцовые изменения век, неправильный рост ресниц, неполное закрытие глазной щели, сращение век с поверхностью глаза, су- жение и непроходимость слезоотводящих путей, помутнение ро- говицы, развитие катаракты, вторичной глаукомы, синдрома су- хого глаза, хронического вялотекущего воспаления и даже гибель глазного яблока. При лучевом ожоге центральной зоны сетчатки возможна необратимая потеря зрения.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1.Перечислите виды повреждений глазного яблока и вспомо- гательного аппарата.

2.Какие исследования проводят при ранении глазного яблока?

3.Как различаются контузии по степени тяжести?

4.Опишите действия по неотложной медицинской помощи при контузии глаза.

5.На что направлено лечение контузий?

6.Назовите признаки проникающего ранения глаза.

7.Что такое симпатическое воспаление? Опишите его при- знаки.

70