Офтальмология. Учебное пособие

5.3. Заболевания слезного аппарата

ным мешком и полостью носа). При развитии флегмоны про- водится интенсивная противовоспалительная терапия, а затем оперативное вмешательство – удаление слезного мешка.

Дакриоцистит новорожденных возникает в тех случаях, когда к моменту рождения ребенка не рассосалась нежная зародышевая мембрана, находящаяся в нижней части слезно-носового канала. Содержимое слезного мешка застаивается, инфицируется, и воз- никает его воспаление. Бывает односторонний и двусторонний.

Заболевание проявляется слезотечением, наличием гнойного отделяемого у внутреннего угла глаза в сочетании с гипереми- ей конъюнктивы. Основной признак – увеличение количества гнойного отделяемого из слезных точек при надавливании на об- ласть слезного мешка.

Лечен ие до 3-месячного возраста ребенка начинают с туа- лета глаз (снимают все корочки с век и ресниц), проводят массаж

вобласти слезного мешка толчкообразными движениями сверху вниз (приблизительно 10 раз). Затем промывают конъюнктиваль- ную полость раствором фурацилина или кипяченой водой и за- капывают капли с антибиотиком (0,25%-ный раствор левомице- тина). Процедуру повторяют до шести раз в день.

Если массаж не восстановил проходимость, проводят зон- дирование слезных путей и промывание раствором фурацилина

встационаре. Иногда процедуру повторяют многократно.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1.Перечислите основные воспалительные заболевания век.

2.Что такое ячмень?

3.Что такое халязион?

4.Дайте определение дакриоадениту и дакриоциститу.

5.Опишите формы блефарита и методы их лечения.

6.Проведите дифференциальную диагностику бактериаль- ного и вирусного конъюнктивита.

7.Изложите принципы лечения блефаритов.

8.Перечислите средства для лечения аллергического конъ- юнктивита.

9.Как следует лечить дакриоцистит новорожденных?

41

6. ЗАБОЛЕВАНИЯ РОГОВИЦЫ И СКЛЕРЫ

Патология роговицы встречается в виде врожденных анома- лий, опухолей, дистрофий, воспалительных процессов и повреж- дений.

К аномалиям развития роговицы относятся:

–микрокорнеа (уменьшение диаметра роговицы более чем на 1 или 2 мм);

–макрокорнеа (большая роговица (характерно для врожден- ной глаукомы));

–кератоконус и кератоглобус (изменение формы и кривизны роговицы).

Дистрофические процессы в роговице характеризуются появ- лением на ней полиморфных помутнений. Причинами являются: наследственность, коллагенозы, врожденная глаукома, авитами- нозы, недостаточная продукция слезной железы, ранения рого- вицы, оперативные вмешательства (экстракция катаракты, кера- топластика). Течение заболевания прогрессирующее.

6.1. Кератит

Кератит – это воспаление роговицы. В зависимости от сте- пени поражения роговицы бывает поверхностным и глубоким.

Классификация кератитов:Ё

••по этиологии: Ё

– экзогенные: эрозия роговицы;

травматические кератиты, обусловленные механической, физической, химической или лучевой травмой; инфекционные кератиты бактериального происхождения; кератиты, вызванные заболеванием конъюнктивы век, мейбомиевых желез; грибковые кератиты (кератомикозы);

– эндогенные:

инфекционные кератиты (туберкулезные, сифилитические, герпетические) (рис. 11 вклейки);

42

6.1. Кератит

нейропаралитические; авитаминозные; аллергические;

кератиты невыясненной этиологии;

••Ётечению:

–острое;

–подострое;

–хроническое;

–рецидивирующее;

••Ёлокализации поражения:

–центральное;

–периферическое;

••Ёглубине поражения:

–поверхностные (как правило, проходят, не оставляя по- мутнений);

–глубокие (воспаление распространяется на внутренние слои роговицы, что чревато их помутнением и снижением остро- ты зрения).

К предрасполагающим факторам развития заболевания отно- сят снижение иммунитета, длительное применение кортикосте- роидов и психотропных препаратов, ношение контактных линз.

Клиническая симптоматика всех видов кератита схожа и про- является роговичным синдромом:

–ощущение инородного тела и интенсивная боль в глазу;

–выраженная светобоязнь, слезотечение;

–блефароспазм (непроизвольное смыкание век, усиливается при попытке осмотреть глаз);

–перикорнеальная инъекция глазного яблока;

–нарушение прозрачности роговицы (наличие полиморф- ных инфильтратов);

–снижение остроты зрения.

Диагностика кератита, в первую очередь, направлена на вы- явление связи с недавно перенесенными общими заболеваниями воспалительной и инфекционной этиологии и травмами глаза

изаключается в следующем:

–сбор анамнеза, проведение осмотра глаза, исследование функций;

–биомикроскопическое исследование (направлено на выяв- ление патологических изменений, оценку прозрачности и глуби- ны поражения);

43

6.Заболевания роговицы и склеры

–компьютерная кератометрия (направлена на определение радиуса кривизны роговицы);

–кератотопография (определение преломляющей силы, диа- метра и толщины роговицы, а также выявление рефракционных нарушений);

–флюоресцеиновый тест (позволяет определить наличие эрозий и язв).

Лечен ие кератита. Если пациент носит контактные линзы, на период лечения и в течение трех-четырех недель после выздо- ровления ему рекомендуют отказаться от них.

При бактериальной этиологии заболевания пациенту назна- чают 6–8 раз в день глазные капли с антибиотиками: 0,3%-ный раствор тобрамицина, ципрофлоксацина, офлоксацина. В соче- тании с нестероидными противовоспалительными средствами в каплях 3 раза в день: 0,1%-ный диклофенак, диклоген, нева- нак. Дважды в день после капель закладывают мазь – 1%-ную тетрациклиновую, тобрамициновую, флоксал. Применяют суб- конъюнктивальное и парабульбарное введение антибиотиков. Кортикостероиды в каплях и мазях при острых кератитах не применяются.

Лечение воспалительных процессов, спровоцированных ви- русами, предусматривает инстилляции препаратов с содержани- ем интерферонов, а также применение мазей с ацикловиром.

Через 7–10 дней от начала заболевания и при наличии субъ- ективного улучшения (уменьшение светобоязни, слезотечения, перикорнеальной инъекции) назначают препараты, стимулиру- ющие эпителизацию роговицы: витаминные капли (4%-ный тау- фон), корнеопротекторы (солкосерил, актовегин, корнегель, оф- тагель).

Не всегда в результате лечения происходит полное восстанов- ление прозрачности роговицы – формируется помутнение раз- личной степени выраженности (рубец), что приводит к сниже- нию остроты зрения. Для удаления рубцов используют лазерную коррекцию или пересадку роговой оболочки (кератопластику).

6.2. Синдром сухого глаза

Синдром сухого глаза (ССГ), или сухой кератоконъюнкти- вит, – одна из самых распространенных причин визита к оф- тальмологу.

44

6.3. Склерит и эписклерит

Причинами развития синдрома сухого глаза являются:

–недостаточная продукция слезы при синдроме Съегрена (Шегрена), ревматоидном артрите, системной красной волчанке

идругих аутоиммунных заболеваниях;

–слишком быстрое испарение слезы при компьютерном синдроме (связано с уменьшением числа миганий), воздействии факторов окружающей среды (табачный дым, кондиционеры или сухой воздух от обогревательных приборов), недостаточном смыкании век при лагофтальме, рубцовых изменениях век после ожогов, опухолей, травм;

–изменения состава слезной пленки, вызванные блефари- том, мейбомитом, дефицитом витамина А, аллергическими со- стояниями, приемом антигистаминных препаратов;

–длительное ношение контактных линз;

– состояние после лазерной коррекции зрения (ЛАСИК, ФРК). Сухость, как правило, сохраняется в течение трех-четырех месяцев послеоперационного периода, но может стать постоянной.

С и м п т ом ы ССГ, которые заставляют пациентов обратить- ся к врачу, – это ощущение инородного тела за веками, зуд, жже- ние, покраснение, раздражение глаз, тяжесть и быстрая утомля- емость при чтении, работе на компьютере. Первым признаком проявления данного синдрома может стать слезотечение. Это рефлекторный, компенсаторный механизм устранения сухости слизистой оболочки глаза путем повышенной выработки слезной жидкости. Он не устраняет первопричину данного состояния и является поводом обращения к офтальмологу.

Диагноз синдрома сухого глаза может быть установлен на ос- новании жалоб, анамнеза, осмотра за щелевой лампой и проведе- ния пробы Ширмера.

В лечен и и синдро ма сухого глаза первостепенным явля- ется устранение причин, которые привели к его развитию. Оф- тальмолог назначает симптоматическую терапию, направленную на восстановление дефицита слезной жидкости и стабилизацию слезной пленки. Используют препараты искусственной слезы в виде глазных капель: слеза натуральная, катионорм, артелак, лакрисин, систейн, офтагель.

6.3. Склерит и эписклерит

Склерит – это поражение склеры глазного яблока воспали - тельным процессом на всю ее толщину. Воспаление начинается

45

6. Заболевания роговицы и склеры

в верхнем слое склеры (эписклерит), а затем затрагивает глубокие структуры. Склерит встречается реже, чем эписклерит, но про- текает намного тяжелее.

Возникновение патологии чаще всего провоцируют систем- ные заболевания организма и сопутствующая патология глаза:

–ревматоидный артрит (наиболее частая причина);

–аутоиммунные воспалительные процессы (гранулематоз);

–туберкулез, сифилис;

–воспалительные процессы околоносовых пазух (синуситы);

–заболевания, связанные с нарушением обмена веществ (са- харный диабет, подагра);

–кератит и язва роговицы, травмы глаза;

–медикаментозная аллергия.

С и м п т ом ы:

–эписклерита: повышенная чувствительность к свету, сле- зотечение из воспаленного глаза, боль в глазу, увеличивающаяся при движениях глаза, наличие красных и багровых пятен (иногда

ввиде узелков), немного приподнятых над склерой;

–склерита: слезотечение и светобоязнь, внезапная «простре- ливающая» боль, достаточно сильная, иррадиирующая в голову. На склере появляется болезненный воспалительный инфильтрат красно-фиолетового цвета в виде бугорка. Поражение склеры бы- вает локальным (т. е. захватывается один квадрант), крайне ред- ко вовлекается все глазное яблоко. Иногда воспаление переходит на роговицу, радужку и ресничное тело. Заболевание часто носит хронический характер и может осложниться вторичной глаукомой.

Лечен ие назначается после проведения офтальмологиче- ского исследования с выявлением причины склерита. Поскольку заболевание является воспалительным, используют антибактери- альные, антигистаминные, нестероидные противовоспалитель- ные средства и кортикостероиды. Их применяют в виде глазных капель (0,1%-ный раствор дексаметазона, диклофенака, 0,3%-ный раствор тобрамицина), вводят в субконъюнктивальное простран- ство и внутримышечно. Назначают физиотерапевтическое лече- ние (УВЧ).

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1.Что такое кератит?

2.Какие симптомы относятся к роговичному синдрому?

46

6.3. Склерит и эписклерит

3.Назовите причины развития синдрома сухого глаза.

4.Что такое склерит и эписклерит?

5.Каковы причины воспалительных заболеваний склеры?

6.Опишите основные симптомы склерита.

7.Перечислите препараты, используемые для лечения кера- тита.

8.Каковы принципы лечения склерита и эписклерита?

47

7. ЗАБОЛЕВАНИЯ ХРУСТАЛИКА

Среди патологических состояний хрусталика различают:

–аномалии его размеров (микрофакия и макрофакия – врожденное уменьшение или увеличение хрусталика);

–аномалии формы (лентиконус и лентиглобус – изменение сферичности);

–нарушения положения (вывих и подвывих);

–нарушение прозрачности.

Воспалительных заболеваний в хрусталике как в ткани, ли- шенной сосудов и нервов, не бывает.

В патологии хрусталика главное место занимает снижение его прозрачности.

Катаракта (рис. 12 вклейки) – помутнение хрусталика. Это одно из самых распространенных заболеваний в офтальмоло- гии и самая частая причина слепоты в мире. С древнегреческого «катаракта» переводится как «водопад». Бурный водный поток, низвергаясь в пучину, теряет свою прозрачность. Мутнеет и хру- сталик, пораженный катарактой, – пациент смотрит как сквозь мутную белесую воду. Сопровождается данная патология про- грессирующим снижением остроты зрения от незначительного ослабления до уровня светоощущения.

Самая распространенная причина такого состояния – есте- ственное старение организма и, как следствие, изменение биохи- мического состава хрусталика: потеря воды и коагуляция белка. Уже после 40 лет у каждого шестого человека имеется оптическое уплотнение хрусталика, а после 70 лет данного заболевания не удается избежать практически никому.

Возрастная катаракта проходит определенные стадии разви- тия (созревания): начальную, незрелую, зрелую и перезрелую.

Хрусталик при возрастной катаракте мутнеет постепенно. На начальной стадии помутнения могут затрагивать лишь пе- риферию хрусталика, не попадая в оптическую зону и не влияя на остроту зрения. Затем изменения охватывают и центральную часть, и предметное зрение ощутимо ухудшается, сохраняется

48

7. Заболевания хрусталика

лишь светоощущение. По мере развития катаракты цвет зрачка от черного постепенно становится сероватым, серовато-белым, молочно-белым. В этих случаях катаракту можно заметить даже без специального оборудования.

Однако есть и другие причины развития катаракты:

–эндокринные заболевания (сахарный диабет);

–осложнение других заболеваний глаза (чаще всего глауко- ма, миопия высокой степени, отслойка сетчатки);

–неблагоприятная экологическая обстановка (облучение, радиация, длительное воздействие солнечных лучей);

–травмы глаза;

–наследственная предрасположенность и внутриутробная патология (вирусные заболевания и вредные привычки матери

впериод беременности);

–прием некоторых препаратов и злоупотребление ими (осо- бенно кортикостероидов и антидепрессантов).

Диагностика катаракты основана на жалобах пациента, ис- следовании остроты и поля зрения, осмотре глазного дна, из- мерении внутриглазного давления, осмотре с помощью щелевой лампы (биомикроскопия глаза). Для расчета необходимых па- раметров искусственного хрусталика, который будет установлен

впроцессе операции, проводят рефрактометрию, ультразвуковое сканирование, офтальмометрию.

Лечен ие. Для консервативного лечения катаракты предло- жены медикаментозные средства, улучшающие процессы метабо- лизма в хрусталике: тауфон, квинакс, витаден, офтан катахром, катаракс. Они лишь гипотетически способны приостановить процесс помутнения хрусталика, но остановить его или обратить вспять невозможно.

Единственный эффективный способ лечения катаракты – оперативное удаление (экстракция) мутного хрусталика. Отсут- ствие хрусталика в глазу обозначается термином афакия.

Существует три метода оперативного вмешательства:

–интракапсулярная экстракция (мутный хрусталик удаляет- ся в капсуле одним блоком; это устаревший и довольно травма- тичный метод, в настоящее время применяется в осложненных случаях, например, при подвывихе хрусталика);

–экстракапсулярная экстракция (плотное центральное ядро удаляется одномоментно, сохраняется задняя капсула);

49

7.Заболевания хрусталика

–факоэмульсификация (вариант экстракапсулярной экс- тракции, проводится ультразвуковым методом. Наиболее эффек- тивный и безболезненный вид экстракции. Ультразвук превраща- ет пораженный хрусталик в жидкую массу, которая вымывается из глаза через маленький прокол, заживающий самостоятельно без наложения швов).

Практически всегда после экстракции хрусталика на его ме- сто имплантируется интраокулярная линза (ИОЛ) для возмеще- ния оптической фокусирующей силы глаза. Артифакия – нали- чие ИОЛ внутри глаза. Интраокулярные линзы производят из твердых пластиков и мягких (силикона, мягких акрилов и ги- дрогелей).

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1.Перечислите заболевания хрусталика.

2.Что такое катаракта?

3.Назовите причины развития катаракты.

4.Какие стадии развития проходит возрастная катаракта?

5.На что направлено консервативное лечение катаракты?

6.Дайте определение понятиям «афакия» и «артифакия».

7.Опишите методы оперативного лечения катаракты.

50