Офтальмология. Учебное пособие

8. ГИДРОДИНАМИКА ГЛАЗА. ГЛАУКОМА

Внутриглазное давление (ВГД) – это давление содержимого глазного яблока на наружную оболочку. Уровень ВГД зависит от количества внутриглазной жидкости и скорости ее оттока из глаза.

Процесс измерения внутриглазного давления называется то- нометрией. Для исследования используют тонометры Маклакова (контактная тонометрия) (рис. 13 вклейки) и различные типы бесконтактных приборов. В норме ВГД = 16–24 мм рт. ст.

Внутриглазная жидкость медленно вырабатывается реснич- ным телом, основная ее часть (85 %) постоянно циркулирует

впереднем сегменте глаза. Она омывает хрусталик, проходит че- рез зрачок в переднюю камеру глаза (рис. 14 вклейки) и покидает ее по передним дренажным путям (трабекулярная зона), распо- ложенным в углу передней камеры. Затем в водянистых интра- и эписклеральных венулах жидкость смешивается с кровью и по эписклеральным венам беспрепятственно оттекает в систему ор- битальных и лицевых вен.

Незначительная порция жидкости движется внутри глаза кзади (15 %), покидая его по задним дренажным путям: частично через цилиохориоидальные сосуды, по периваскулярным щелям

всклере либо по системе окололимфатических пространств в об- ласти диска зрительного нерва. Этот путь оттока (увеосклераль- ный) расценивается как второстепенный.

Вдетские и юношеские годы гидродинамика глаза страда- ет нечасто. Причиной офтальмогипертензии в этих возрастных группах может быть врожденное недоразвитие дренажной систе- мы глаза.

Значительно чаще затруднения для оттока внутриглазной жидкости возникают у пожилых людей. Причиной этого явля- ются возрастные дистрофические процессы по типу склерозиро- вания сосудов радужки и ресничного тела, отложения пигмента

вуглу передней камеры. Итогом является возникновение патоло- гического состояния – глаукомы.

51

8. Гидродинамика глаза. Глаукома

Глаукома – хроническая прогрессирующая патология глаза, проявляющая себя триадой симптомов:

–постоянное или периодическое повышение ВГД (из-за на- рушения оттока водянистой влаги из глаза);

–сужение поля зрения;

–развитие патологической экскавации (вдавления) диска зрительного нерва, что приводит к его атрофии и прогрессирую- щей слепоте.

Потеря зрения при глаукоме – необратимый процесс, поэто- му ранняя диагностика и правильно подобранное лечение могут замедлить или остановить развитие заболевания.

Глаукома бывает врожденная и приобретенная, первичная

ивторичная. Среди факторов развития врожденной глаукомы осо- бое значение имеют перенесенные матерью во время беремен- ности краснуха, корь, грипп или другие острые вирусные ин- фекции, токсоплазмоз, ионизирующие излучения, отравления солями тяжелых металлов, курение.

Врожденная глаукома может диагностироваться уже в ро- дильном доме по следующим основным признакам: светобоязнь, слезотечение, увеличение роговицы более 9 мм в диаметре, рас- ширение зрачка и замедленная реакция на свет, высокое ВГД, буфтальм («бычий глаз») – увеличение глазного яблока.

В группу риска возникновения глаукомы входят:

–люди старше 40 лет, у которых ВГД находится на верхней границе нормы; разница между ВГД правого и левого глаз со- ставляет более 2 мм рт. ст.; разница между ВГД, измеренным утром и вечером, составляет более 5 мм рт. ст.;

–люди с миопией и гиперметропией высокой степени после 40–50 лет (особенно женщины после 50 лет);

–пациенты с повышенным артериальным давлением неза- висимо от возраста;

–пациенты с эндокринными (сахарный диабет), нервными

исердечно-сосудистыми заболеваниями;

–перенесшие травмы глаз и воспалительные заболевания (увеиты, иридоциклиты);

–родственники больных глаукомой со схожими особенно- стями строения глаза.

Приобретенная глаукома в зависимости от состояния угла пе- редней камеры может быть открытоугольная и закрытоугольная.

52

8. Гидродинамика глаза. Глаукома

Вторичная глаукома по этиологическому фактору бывает:

– увеальная (как следствие воспаления и отека радужки

вобласти угла передней камеры);

–факогенная (при вывихах и подвывихах хрусталика);

–посттравматическая (как следствие ранений и образования рубцов в углу передней камеры);

–неопластическая (при наличии опухолей в углу передней камеры).

Основныеси м п т ом ы глаукомы: ощущение тяжести в гла- зах, периодическое их покраснение и затуманивание зрения, по- явление «сетки» перед глазами, появление «радужных кругов» при взгляде на яркий свет, ухудшение зрения в вечернее и ноч- ное время суток, незначительные боли вокруг глаз. Наблюдаются выпадения небольших участков поля зрения, которые пациент замечает в виде темных пятен с неровными очертаниями.

При дальнейшем развитии глаукомы отмечается неуклонное сужение периферических границ поля зрения (пациент хорошо видит только пространство, располагающееся прямо перед ним, но не видит того, что происходит по бокам от него).

На поздних стадиях болезни значительно нарушается остро- та зрения (как следствие субатрофии и атрофии зрительного не- рва). В терминальной стадии глаукомы зрение исчезает полно- стью (развивается слепота).

Диагностика глаукомы включает проверку остроты зрения, периметрию, тонометрию (учитывает абсолютные цифры ВГД), суточную тонометрию (разница в офтальмотонусе утром и вече- ром). Для обследования внутренних структур глаза и в особенно- сти зрительного нерва применяется офтальмоскопия (оценивают величину и глубину экскавации). Качественная оценка состоя- ния зрительного нерва проводится с помощью оптической коге- рентной томографии (ОКТ). Гониоскопия – метод исследования структур угла передней камеры, позволяющий определить тип глаукомы, а также тактику дальнейшего ведения пациента.

В результате обследования пациенту выставляется диагноз, например: открытоугольная IIа глаукома левого глаза (II – ста- дия, а – уровень ВГД).

Стадии глаукомы зависят от уровня сужения поля зрения и состояния диска зрительного нерва и делятся на начальную (I), развитую (II), далекозашедшую (III) и терминальную (IV).

53

8. Гидродинамика глаза. Глаукома

Классификация глаукомы по уровню ВГД: а – нормальный (до 26 мм рт. ст.);

в – умеренно повышенный (27–32 мм рт. ст.); с – высокий (33 мм рт. ст. и выше).

Лечен ие врожденной глаукомы – только хирургическое

инемедленное.

Взависимости от степени выраженности глаукомы проводят консервативное медикаментозное лечение с помощью глазных капель, лазерное или хирургическое вмешательство. Основная задача лечения – остановить прогрессирование болезни и даль- нейшее ухудшение зрения.

Первой ступенью лечения глаукомы, имеющей целью сниже- ние ВГД, является назначение глазных капель. Капли отличают- ся по механизму действия и эффективности:

– аналоги простагландинов: 0,004%-ный травопрост (трава- тан), 0,0015%-ный тафлупрост (тафлотан), 0,005%-ный латано- прост (ксалатан) и холиномиметики (1%-ный пилокарпин ги- дрохлорид) улучшают отток внутриглазной жидкости;

– адреноблокаторы: 0,25%-ный и 0,5%-ный тимолол малеат, 0,5%-ный бетаксолол (бетоптик) и ингибиторы карбоангидразы: 2%-ный дорзоламид (трусопт), 1%-ный бринзоламид (азопт) уг- нетают продукцию внутриглазной жидкости.

Простагландины обладают самым выраженным гипотензив- ным эффектом из всех препаратов, применяемых для лечения открытоугольной глаукомы. Длительность гипотензивного дей- ствия одного закапывания – 24 ч.

Холиномиметики вызывают медикаментозный миоз, умень- шение толщины радужки, открывают доступ к дренажной зоне

иулучшают отток внутриглазной жидкости. Применяются при лечении закрытоугольной формы глаукомы, включая острый приступ. Длительность гипотензивного эффекта при однократ- ном закапывании раствора пилокарпина индивидуально варьи- рует и составляет 4−8 ч.

Ингибиторы карбоангидразы блокируют фермент, который содержится в отростках цилиарного тела. Это приводит к умень- шению продукции внутриглазной жидкости и снижению офталь- мотонуса. Хорошо сочетаются с любыми другими препаратами для лечения глаукомы. При одновременном применении с ними возможно усиление гипотензивного эффекта.

54

8. Гидродинамика глаза. Глаукома

Вофтальмологической практике часто используют комбини- рованные лекарственные средства:

– фотил: сочетание 0,5%-ного раствора тимолола с раствором 2%-ного пилокарпина и 0,5%-ного тимолола с 4%-ным пилокар- пином (фотил-форте). Максимальное снижение офтальмотонуса составляет 32 % от исходного уровня;

– ксалаком: раствор 0,005%-ного латанопроста и 0,5%-ного тимолола малеата. Этот препарат обладает выраженным гипотен- зивным действием, которое сохраняется в течение 24 ч;

– косопт: 2%-ный раствор дорзоламида и 0,5%-ный тимолола малеат;

– дуотрав: 0,5%-ный тимолола малеат и травопрост;

– азарга – 0,5%-ный тимолола малеат и 1%-ный бринзоламид.

Внекоторых случаях используют различные методики ла- зерного лечения глаукомы. Лазер повышает пропускную способ- ность путей оттока внутриглазной жидкости без вскрытия глаз- ного яблока. Это один из этапов лечения некомпенсированной глаукомы, усиливающий, а иногда и временно отменяющий ги- потензивную медикаментозную терапию.

Основные методики лазерных операций:

– лазерная трабекулопластика;

– лазерная иридэктомия;

– лазерная транссклеральная циклофотокоагуляция. Преимущества лазерных вмешательств:

– малая травматичность процедуры;

– отсутствие серьезных осложнений;

– возможность лечения в амбулаторных условиях; – возможность проведения повторных лазерных вмеша-

тельств при снижении гипотензивного эффекта в отдаленном послеоперационном периоде.

При отсутствии компенсации ВГД на фоне консервативного лечения и лазерных вмешательств решается вопрос о хирургиче- ском лечении. Наиболее распространены фильтрующие операции, такие как иридэктомия и синустрабекулэктомия, направленные на создание новых или стимуляцию существующих путей оттока.

Острый приступ глаукомы – опасное состояние, результа - том которого может стать необратимая потеря зрения и слепота. Развивается вследствие внезапного и резкого повышения ВГД до 40 мм рт. ст. и более, чаще при закрытоугольной глаукоме.

55

8. Гидродинамика глаза. Глаукома

Острый приступ глаукомы может быть спровоцирован следу- ющими факторами:

–длительное нахождение в затемненном помещении;

–давящая одежда;

–прием большого количества жидкости, в том числе креп- кого кофе или чая, алкоголя, а также соленой и маринованной пищи;

–длительная физическая нагрузка и работа, требующая на- клона головы;

–высокое артериальное давление, нервное перенапряжение;

–закапывание препаратов, расширяющих зрачок (например, атропина), капель для носа, обладающих сосудосуживающим действием.

Основные симптомы приступа: выраженная боль в глазу

иполовине головы на стороне поражения, «радужные круги» при взгляде на источник света, роговица отечна, передняя камера мелкая, зрачок слегка расширен, плохо реагирует на свет. Глазное яблоко при пальпации очень плотное. Вены склеры расширены

ипереполнены кровью. Иногда приступ сопровождается болями в животе, тошнотой и рвотой.

При остром приступе глаукомы необходима срочная госпита- лизация. Не о тлож на я мед и ц и нск а я помощ ь включает частые (через каждые 15 мин в течение 1 ч) закапывания 1%-ного пилокарпина гидрохлорида, в течение следующих 2 ч – каждые 30 мин, а затем один раз в час. Назначают диакарб 0,5 внутрь два раза в день (1%-ный фуросемид 2–4 мл внутримышечно или внутривенно), горячие ножные ванны. Если через 24 ч нет по- ложительной динамики, назначают хирургическое лечение – вы- полнение базальной иридэктомии.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1.Где образуется и как оттекает внутриглазная жидкость?

2.Какой уровень ВГД считают нормальным? От чего он за- висит?

3.Назовите способы исследования офтальмотонуса.

4.Что такое глаукома?

5.Какие существуют группы риска возникновения глаукомы?

6.Какая из функций страдает при глаукоме в первую оче- редь?

56

8.Гидродинамика глаза. Глаукома

7.Изложите классификацию глаукомы по этиологическому фактору и по состоянию угла передней камеры.

8.Опишите симптомы острого приступа глаукомы.

9.Как купировать острый приступ глаукомы?

10.Перечислите группы препаратов, применяемых для лече- ния глаукомы.

57

9. ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДИСТОЙ ОБОЛОЧКИ, СЕТЧАТКИ И ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА

Различают следующие виды патологических состояний сосу- дистой оболочки глаза: аномалии развития, воспалительные забо- левания (увеиты), дистрофические заболевания, новообразования.

К аномалиям развития относятся:

–аниридия (отсутствие радужки);

–поликория (наличие нескольких зрачков);

–корэктопия (изменение положения зрачка);

–колобома радужки (дефект радужки, сохранены зрачковая кайма и сфинктер зрачка);

–колобома хориоидеи (дефект собственно сосудистой обо- лочки, над ним сетчатка недоразвита или отсутствует).

Однако чаще встречаются воспалительные заболевания сосу- дистого тракта глаза, так как богатое кровоснабжение и медлен- ный ток крови способствуют задержке микробов.

9.1. Увеиты

Термин «увеит» означает любое воспалительное заболевание сосудистой оболочки глаза.

Всвязи с раздельным кровоснабжением радужки, цилиар- ного тела (передними и задними длинными цилиарными арте- риями) и собственно сосудистой оболочки (задними короткими цилиарными артериями) передний и задний отделы сосудистого тракта поражаются изолированно.

Различают передние увеиты (ирит, циклит, иридоциклит)

изадний увеит – хориоидит. Термин «панувеит» употребляют при воспалении всей сосудистой оболочки.

Взависимости от этиологии заболевания выделяют эндоген- ные и экзогенные увеиты. К экзогенным факторам относятся проникающие ранения глаза, оперативные вмешательства и ке- ратиты. В этих случаях воспаление сосудистой оболочки возни- кает вторично как осложнение основного заболевания.

Причиной эндогенных увеитов являются любые воспалительные очаги и вирусные заболевания организма, болезни полости рта (ка-

58

9.1. Увеиты

риес, стоматит), токсоплазмоз, гонорея, туберкулез. Из неинфекци- онных заболеваний причиной воспаления могут стать коллагенозы, подагра, диабет. В ряде случаев этиология остается невыясненной.

Воспалительный процесс в переднем отделе сосудистого тракта может начинаться с радужки (ирит) или с ресничного тела (циклит), но в связи с общностью их кровоснабжения быстро развивается ири- доциклит. Выделяют острую и хроническую формы заболевания.

Пациенты жалуются на интенсивные боли в глазу и полови- не головы на стороне поражения, снижение остроты зрения. При осмотре можно обнаружить:

–наличие перикорнеальной сосудистой инъекции глазного яблока;

–изменение цвета радужки (гетерохромия) и ее отек;

–сужение зрачка, замедление его реакции на свет;

–изменение формы зрачка после применения мидриатиков за счет образования синехий (места сращения радужки с перед- ней капсулой хрусталика);

–наличие полиморфных преципитатов на задней поверх- ности роговицы;

–цилиарную болезненность.

В тяжелых случаях может появляться гнойный экссудат в пе- редней камере глаза (гипопион) или кровь (гифема).

Если сформируются стойкие синехии вдоль края радужки, во- дянистая влага не сможет из задней камеры попасть в переднюю, что приведет к повышению ВГД и развитию вторичной глаукомы.

Некоторые признаки иридоциклита схожи с таковыми при остром приступе глаукомы и конъюнктивите (табл. 2).

Таблица 2

Дифференциальная диагностика острого иридоциклита с острым приступом глаукомы и острым конъюнктивитом

59

9. Заболевания сосудистой оболочки, сетчатки и зрительного нерва

Окончание табл. 2

В связи с отсутствием чувствительной иннервации заднего отрезка глаза пациенты с хориоидитом жалоб на боли в глазу не предъявляют. При осмотре глаз спокоен, отмечается существен- ное снижение остроты зрения. Появляются фотопсии (вспышки и мигания перед глазом), метаморфопсии (искривление предме- тов и линий), иногда нарушение сумеречного зрения (гемерало- пия). Это свидетельствует о вовлечении в процесс сетчатки (хо- риоретинит).

Лечен ие. С целью выявления и санации возможных очагов инфекции, других этиологических факторов необходимо прове- сти по возможности полное обследование пациента. Мидриатики (0,1–0,5–1,0%-ный атропин, фитилек по Кнаппу, мезатон под- кожно) используются при передних увеитах для предотвращения формирования задних синехий. Назначают антибиотики, суль- фаниламидные препараты, кортикостероиды местно, парабуль- барно и парентерально. В комплексную терапию увеитов входят нестероидные противовоспалительные средства, десенсибилизи- рующие и иммуномодуляторы. В случае установления этиоло- гического фактора назначают соответствующую специфическую терапию. Широко применяют физиотерапевтические методы ле- чения, такие как электрофорез, лазерная и магнитотерапия.

60