Офтальмология. Учебное пособие

2.4.Бинокулярное зрение и методы его исследования

4.Назовите формы нарушений цветовосприятия. Как их можно выявить?

5.Дайте определение понятию «поле зрения».

6.Опишите методы исследования периферического зрения.

7.Какие структурные элементы глаза обеспечивают сумереч- ное и бинокулярное зрение?

8.Как проверить наличие бинокулярного зрения?

21

3. РЕФРАКЦИЯ И АККОМОДАЦИЯ

Глаз – это сложная оптическая система. Отраженные от предметов световые лучи попадают в глаз и преломляются в нем.

Рефракция – это степень преломления оптической системы, выраженная в диоптриях. Диоптрия является единицей измере- ния преломляющей силы линзы. Одна диоптрия – это прелом- ляющая сила стекла с фокусным расстоянием 1 м. Различают физическую и клиническую рефракцию.

Оптическую систему глаза составляют роговица, хрусталик, влага передней камеры и стекловидное тело. Преломляющая сила, или физическая рефракция глаза, составляет от 52 до 70 ди- оптрий (в среднем 60 диоптрий).

Клиническая рефракция – оптическая установка глаза в покое аккомодации.

Аккомодация – это сложный физиологический приспосо - бительный механизм глаза; способность глаза одинаково четко воспринимать разные по величине предметы и сохранять ясное зрение на различных расстояниях, т. е. фокусировать изображе- ние на сетчатке. Это происходит, в основном, за счет изменения кривизны и преломляющей силы хрусталика. Создавая покой аккомодации (расширяя зрачок атропином), мы определяем ис- тинную клиническую рефракцию конкретного глаза.

3.1. Виды клинической рефракции

Клиническая рефракция определяется положением главно- го фокуса оптической системы глаза по отношению к сетчатке, его преломляющей силой и зависит от длины оси глаза (рас- стояние от передней поверхности роговицы до заднего полюса глаза). Главный фокус – точка пересечения в глазу параллельного пучка световых лучей, преломленных его оптической системой. Он может располагаться точно на сетчатке, перед сетчаткой или за ней. В соответствии с этим различают три вида клинической рефракции: эмметропия (Em), гиперметропия (Hm), миопия (M) (рис. 6 вклейки).

22

3.1. Виды клинической рефракции

Эмметропия – нормальная, соразмерная клиническая ре ­ фракция, ее главный фокус находится на сетчатке, а преломляю- щая сила соответствует длине оптической оси глаза. У эмметро - пов она равна 24 мм.

Гиперметропия – это аномальный вид клинической рефрак- ции. Основные ее характеристики: главный фокус располагается за сетчаткой, преломляющая сила оптической системы слабая или короткая оптическая ось глаза.

Для усиления преломляющей силы глаза гиперметропа перед ним ставят собирающую линзу (+).

Большинство детей рождаются с гиперметропической ре­ фракцией, поскольку в таком возрасте их глазное яблоко еще не развилось. Так, у новорожденных длина глаза составляет 17– 18 мм, а степень гиперметропии – 3,5 диоптрии. По мере роста глаза идет усиление его рефракции. В течение первого года жизни глаз вырастает до 19 мм, соответственно дальнозоркость уменьша- ется до 3,0. К 6–7 годам глаз достигает размеров взрослого челове- ка (23–24 мм), оптика становится соразмерной, зрение высоким.

Выделяют три степени гиперметропии: слабую (до +2,0 D), среднюю (до +5,0 D) и высокую (свыше +5,0 D).

Низкое зрение при гиперметропической рефракции высо- кой или средней степени – это патология, требующая лечения: постоянная коррекция (ношение очков) и световая стимуляция сетчатки с последующей зрительной нагрузкой. Если не пред- принять соответствующих мер, может развиться стойкое сниже - ние остроты зрения – амблиопия.

Не является аномалией рефракции пресбиопия, или возраст- ная дальнозоркость. Примерно к 40-летнему возрасту у человека происходят склеротические изменения в хрусталике, что приво- дит к его уплотнению и нарушению аккомодации. Этот процесс прогрессирует, а примерно к 60–70 годам хрусталик совсем теряет способность менять свой радиус кривизны. Для коррекции пресби- опии используются положительные сферические линзы для близи.

Миопия – это сильная клиническая рефракция: главный фо- кус располагается перед сетчаткой, преломляющая сила и длина оси глаза больше чем у эмметропа.

У миопов снижена острота зрения вдаль. Чтобы ее повысить (главный фокус перевести на сетчатку), надо ослабить преломля- ющую силу глаза. Для этого перед глазом ставим рассеивающую линзу (–).

23

3. Рефракция и аккомодация

Различают наследственную и приобретенную миопию. По степени тяжести миопия бывает слабая (до 3,0 D), средняя (от

3,25 до 6,0 D), высокая (6,25 D и выше).

Причины развития миопии:

–наследственная предрасположенность;

–удлинение оси глаз при ослабленной склере;

–ослабление аккомодации вследствие длительной зритель- ной работы на близком расстоянии.

При ослабленной аккомодации усиленная зрительная рабо- та становится для глаз тяжелой нагрузкой. Организм вынужден изменить оптическую систему глаз, приспособив ее к работе на близком расстоянии. Это достигается за счет удлинения передне- задней оси глаза в период его роста и формирования рефракции.

К сопутствующим факторам появления и роста миопии от- носятся: ранние и интенсивные зрительные нагрузки на близком расстоянии, длительное использование компьютеров и гаджетов,

недостаточное физическое развитие, эндокринные изменения в организме в период полового созревания, недостаток кальция, цинка и селена, гиповитаминоз А, снижение иммунитета и не- благоприятная экология.

Лечен ие миопии направлено на подбор правильной кор - рекции для дали и тренировки для укрепления аккомодацион- ных мышц по методу Аветисова, Дашевского, Волкова. Назнача- ют также препараты, расширяющие зрачок (0,5–1%-ный раствор тропикамида, атропина), для снятия спазма аккомодационных мышц. В комплекс консервативного лечения включают сосудо- расширяющие и препараты кальция, витамин А.

Хирургическое лечение миопии проводят на наружной обо- лочке глаза. Для укрепления ослабленной, растянутой склеры применяются различные виды склеропластики. Для них исполь- зуют консервированные донорские ткани: склеру, твердую мозго- вую оболочку, хрящ и специальные биоматериалы – «Аллоплан- ты». Рефракционные операции на роговице (эксимерлазерная ке- ратопластика, межслойная кератопластика и др.) направлены на уменьшение ее преломляющей силы.

Пр о фи ла к т и к а. Следует с раннего детского возраста приучать ребенка правильно чередовать зрительную нагрузку с двигательной активностью. Важно обеспечить ребенку удобное рабочее место: стол и стул должны соответствовать его росту,

24

3.2. Методы исследования клинической рефракции

комната должна быть хорошо освещена. При чтении расстояние от глаз до книги должно быть не менее 33 см. Необходимо де- лать перерывы 2–3 мин после каждых 20 мин чтения. Нельзя разрешать ребенку читать в движущемся транспорте и лежа, ча- сами смотреть телевизор или играть на компьютере. Рекомендо - ванное время занятий на компьютере для учеников начальных классов – 15–20 мин в день, детям старше 10 лет – до 1 ч в день, с обязательными перерывами в течение 10 мин. Расстояние от экрана монитора до глаз должно быть не менее 50 см, монитор должен располагаться чуть выше уровня глаз.

Общие рекомендации включают: профилактический осмотр у офтальмолога один раз в год, умеренные физические нагрузки, прогулки на свежем воздухе, сбалансированное и разнообразное питание. В рацион должны включаться продукты, богатые бел- ками, витаминами А, С, Е, кальцием, селеном и цинком.

Астигматизм. Различают астигматизм физиологический и патологический. Физиологический всегда незначителен по сте- пени (обычно не более 0,5 диоптрий), не вызывает жалоб и не влияет на остроту зрения.

Патологический астигматизм – аномалия рефракции глаза, при которой в одном и том же глазу сочетаются рефракции раз- ного вида или различная степень выраженности одной и той же. Бывает миопический, гиперметропический и смешанный. При астигматизме лучи проецируются на сетчатку в виде нескольких точек, отрезков разной длины, кругов или овалов. В результате получается деформированное и нечеткое изображение.

Астигматизм бывает врожденный (при неравномерной кри- визне хрусталика или отклонении формы поверхности роговицы от правильной сферической) и приобретенный (при рубцовых из- менениях роговицы после травм или операций).

Оптическую коррекцию астигматизма производят цилин- дрическими стеклами с указанием осей.

3.2. Методы исследования клинической рефракции

Различают субъективный и объективный методы. Субъек- тивный метод состоит в подборе пробных корригирующих сфе- рических или цилиндрических стекол под контролем определе-

25

3. Рефракция и аккомодация

ния остроты зрения. Исследование проводят для каждого глаза отдельно в определенной последовательности:

1)определяют остроту зрения без коррекции;

2)пациенту надевают пробную оправу и подгоняют, чтобы центры оправ соответствовали центрам зрачков. Определение рефракции начинают с правого глаза. Перед левым глазом уста- навливают непрозрачный экран;

3)перед правым глазом устанавливают линзы. Первой ставят собирательную линзу +0,5 D, что позволяет сразу дифференци- ровать гиперметропию от эмметропии и миопии;

4)для определения степени гиперметропии под контролем остроты зрения постепенно меняют стекла, усиливая их с ин- тервалами 0,5–1,0 D. Степень гиперметропии характеризуется са- мым сильным собирательным стеклом, которое дает максималь- но высокую остроту зрения;

5)диагноз эмметропии ставят в том случае, если собиратель- ные стекла ухудшают зрение, а рассеивающие – не меняют (в молодом возрасте корригируется напряжением аккомодации) или ухудшают (в пожилом возрасте) зрение;

6)при миопии рассеивающее стекло улучшает зрение. Для определения степени миопии постепенно увеличивают силу рассеивающих стекол с интервалом 0,5–1,0 D до максимальной остроты зрения. Cтепень миопии определяет самое слабое мину- совое стекло, дающее наилучшее зрение;

7)если с помощью сферических линз не удается получить остроту зрения, равную 1,0, следует проверить, нет ли у обследу- емого астигматизма. Для этой цели в пробную оправу вставля- ют непрозрачный экран со щелью; вращая экран, устанавливают щель в меридиане наилучшего зрения. Затем, не снимая экрана,

вданном меридиане определяют рефракцию обычным субъек- тивным методом, отмечают положение щели по градусной сетке очковой оправы, определяют положение одного из главных ме- ридианов астигматизма данного глаза, а сила стекла указывает на его рефракцию. Затем щель экрана поворачивают на 90° и ре­ фракцию второго меридиана определяют таким же способом.

Объективные методы исследования клинической рефракции включают скиаскопию и рефрактометрию. Скиаскопия (теневая проба) – способ, основанный на наблюдении за движением те- ней, получаемых в области зрачка при освещении последнего.

26

3.2. Методы исследования клинической рефракции

Рефрактометрия производится с помощью рефрактометров. Прибор проецирует на сетчатку через зрачок светящиеся марки в виде вертикальных и горизонтальных полосок. Вертикальные полоски предназначены для определения рефракции, горизон- тальные – для нахождения главных меридианов астигматизма. Современные рефрактометры проецируют изображения различ- ной степени сложности, которые интересны даже детям и по- этому широко применяются при обследовании маленьких паци- ентов.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1.Что такое клиническая рефракция?

2.Назовите виды клинической рефракции.

3.Дайте определение понятию «пресбиопия».

4.Что такое астигматизм и какой он бывает?

5.Какие структуры глаза принимают участие в акте аккомо - дации?

6.Перечислите причины развития миопии.

7.Назовите способы профилактики и лечения миопии.

8.Опишите объективные методы исследования клинической рефракции.

9.В чем заключается субъективный метод определения вида клинической рефракции?

27

4. ПАТОЛОГИЯ ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

Заболевания глазодвигательного аппарата могут быть связа- ны с местными (парезы и параличи глазодвигательных мышц) и центральными причинами. К последним относятся сосуди- стые, воспалительные, опухолевые процессы, повреждения про- водящих путей и центров глазодвигательных нервов. Все это мо- жет привести к развитию косоглазия и появлению нистагма.

4.1. Косоглазие

Косоглазие – постоянное или периодическое отклонение зрительных осей от направления на рассматриваемый объект. При этом нарушается скоординированная работа глаз и затруд- няется фиксация обоих глаз на одном объекте зрения.

Косоглазие подразделяется на скрытое (гетерофория) и явное (гетеротропия). Скрытое косоглазие не является патологией гла- зодвигательного аппарата и чаще всего в лечении не нуждается. Бинокулярное зрение при этом не нарушено.

Явное косоглазие может быть содружественным и паралити- ческим. Причиной развития паралитического косоглазия является нарушение иннервации глазодвигательных мышц. Оно возника- ет в результате травмы, стресса, патологии центральной нервной системы и некоторых инфекционных заболеваний (корь, скарла- тина, дифтерия, грипп). Основным признаком паралитического косоглазия является ограничение или отсутствие движений глаза в сторону действия пораженной мышцы. Пациенты часто жалу- ются на двоение в глазах (диплопию).

Лечению паралитического косоглазия должно предшество- вать тщательное неврологическое обследование пациента и ле- чение основного заболевания (травмы черепа и головного мозга, кровоизлияния, менингита, энцефалита). Лечение следует про- водить не ранее 6–12 месяцев после активного лечения и стаби- лизации основного процесса.

Содружественное косоглазие (рис. 7 вклейки) может быть монолатеральным, когда косит один глаз, или альтернирующим

28

4.1. Косоглазие

(глаза косят попеременно). В зависимости от отведения глаз вы- деляют сходящееся, расходящееся, с вертикальным компонентом и смешанное косоглазие.

Основные признаки содружественного косоглазия: подвиж- ность глазных яблок сохранена в полном объеме, отклонение од- ного из глаз от совместной точки фиксации, отсутствие двоения и бинокулярного зрения.

Возникает содружественное косоглазие в раннем детском возрасте. Причиной его чаще всего является амблиопия – стойкое снижение остроты зрения без ощутимого ее улучшения с помо- щью коррекции (очков).

Например, Visus OD / OS = 0,1 / 0,4. После подбора очков Visus OD / OS = 0,2 / 0,9. В данном примере амблиопия средней степени правого глаза. Хуже видящий глаз начинает отклоняться от зрительной оси.

Степени амблиопии: слабая – острота зрения 0,8–0,5; сред- няя – острота зрения 0,4–0,2; высокая – острота зрения 0,1 и ниже.

Лечен ие содружественного косоглазия направлено на устранение амблиопии и начинается с подбора очков. Постоян- ное их ношение способствует повышению остроты зрения и за- креплению достигнутого эффекта.

Консервативное лечение содружественного косоглазия – пле- оптоортоптическое. Плеоптика – это методы лечения, направ- ленные на повышение остроты зрения амблиопичного глаза. Ис- пользуют различные способы световой и лазерной стимуляции сетчатки хуже видящего глаза. Применяют методики «прямой окклюзии» (закрыть глаз) и «пенализации» (расширить зрачок на длительное время) для выключения лучше видящего глаза и уве- личения зрительной нагрузки на худший.

Следующий этап лечения – ортоптика. Это комплекс мер по развитию бинокулярного зрения. Основные ортоптические упражнения проводятся на специальном приборе – синаптофо- ре, с разделением полей зрения каждого глаза.

Хирургическое лечение косоглазия проводится по мере не- обходимости на любом этапе плеопто-ортоптического лече- ния. Цель операции – восстановить симметричное или близкое к нему положение глаз. Операция потребуется лишь в том случае, если после коррекции амблиопии повысилась острота зрения на худшем глазу, а эффект косоглазия сохраняется. Необходимость

29

4. Патология глазодвигательного аппарата

хирургического вмешательства определяется величиной угла ко- соглазия, ригидностью мышц, остротой зрения амблиопичного глаза, наличием бифовеального слияния, возрастом ребенка. В идеале содружественное косоглазие должно быть устранено до школы.

4.2. Нистагм

Нистагм – это заболевание, которое сопровождается само- произвольными и неконтролируемыми колебательными движе- ниями глазных яблок. Нистагм может быть врожденным и при- обретенным. Врожденный нистагм появляется в течение первых шести месяцев жизни и почти всегда сопровождается снижением остроты зрения до 0,3–0,1. Могут наблюдаться астигматизм и ко- соглазие.

Иногда у пациентов с нистагмом отмечаются вынужденное положение головы, поворот в ту или другую сторону, головокру- жение, что характерно только для приобретенного нистагма.

Нистагм может увеличиваться при чтении мелкого шрифта, потому что слова отдельных строчек наплывают одно на другое

ибуквы сливаются. По характеру движений нистагм может быть маятникообразный (с равными по величине фазами колебаний), толчкообразный или ритмичный (с медленной фазой в одну и бы- строй фазой в другую сторону) и смешанный. Для смешанного ни- стагма характерно то, что при взгляде в стороны он ритмичный, а при взгляде вперед – маятникообразный.

По направлению различают горизонтальный, вертикальный

иротаторный (круговой и диагональный) нистагм. Чаще всего встречается горизонтальный нистагм.

Взависимости от причины возникновения нистагм может быть физиологический и патологический. К первому следует отне-

сти оптокинетический нистагм, лабиринтный и нистагмоидные подергивания. Последний вид возникает при крайнем отведении глаз в стороны. Оптокинетический нистагм представляет собой результат рассматривания объектов за окном быстро движущего- ся транспорта. Лабиринтный нистагм обусловлен раздражением лабиринта теплом, холодом, гальваническим током или враще- нием человека вокруг продольной оси.

У патологического подергивания глаз может быть множество причин: наследственная предрасположенность, родовая травма,

30